肱骨外上髁炎診療精要中醫(yī)骨傷科學(xué)理論與臨床實(shí)踐匯報(bào)人:疾病概述01臨床表現(xiàn)02病因病理03診斷方法04中醫(yī)治療05預(yù)防康復(fù)06目錄01疾病概述定義13肱骨外上髁炎的定義肱骨外上髁炎是一種常見的慢性勞損性疾病，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和壓痛，多發(fā)于頻繁使用前臂伸肌群的人群，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，故又稱“網(wǎng)球肘”。肱骨外上髁炎的病理機(jī)制該病主要由前臂伸肌群（如橈側(cè)腕短伸?。┰陔殴峭馍削粮街c(diǎn)的反復(fù)牽拉引起，導(dǎo)致局部肌腱退變、微撕裂及無菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)疼痛和功能障礙。肱骨外上髁炎的臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)持續(xù)性疼痛，尤其在握拳、伸腕或旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)加重，局部壓痛明顯，嚴(yán)重者可影響日常生活和運(yùn)動(dòng)能力。肱骨外上髁炎的診斷要點(diǎn)診斷主要依據(jù)典型癥狀、體征及病史，影像學(xué)檢查（如X線或MRI）多用于排除其他疾病，特殊檢查如Mill試驗(yàn)可輔助確診。24別名肱骨外上髁炎的西醫(yī)病名肱骨外上髁炎在西方醫(yī)學(xué)中被稱為"網(wǎng)球肘"（TennisElbow），因常見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員而得名，指因前臂伸肌群反復(fù)牽拉導(dǎo)致的肌腱止點(diǎn)慢性損傷性炎癥。中醫(yī)傳統(tǒng)病名中醫(yī)古籍稱本病為"肘勞"或"筋痹"，屬"傷筋"范疇，認(rèn)為其病機(jī)為局部氣血瘀滯、筋脈失養(yǎng)，與勞損及風(fēng)寒濕邪侵襲密切相關(guān)。解剖學(xué)相關(guān)名稱基于解剖學(xué)特征，該病亦被稱為"橈側(cè)伸腕肌肌腱炎"，特指橈側(cè)腕短伸肌肌腱在肱骨外上髁附著處的退行性病變及無菌性炎癥反應(yīng)。職業(yè)相關(guān)俗稱根據(jù)職業(yè)特點(diǎn)有"木工肘""瓦工肘"等俗稱，多見于需反復(fù)旋轉(zhuǎn)前臂的職業(yè)人群，反映其與特定動(dòng)作模式導(dǎo)致的慢性勞損關(guān)聯(lián)性。發(fā)病機(jī)制解剖學(xué)基礎(chǔ)與生物力學(xué)因素肱骨外上髁是前臂伸肌群（如橈側(cè)腕短伸肌）的附著點(diǎn)，長(zhǎng)期重復(fù)性收縮或過度負(fù)荷可導(dǎo)致肌腱微損傷。生物力學(xué)分析顯示，手腕背伸動(dòng)作會(huì)顯著增加該部位應(yīng)力，為發(fā)病奠定結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。慢性勞損與退行性變反復(fù)的伸腕動(dòng)作（如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)）引發(fā)肌腱膠原纖維斷裂，局部出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)。病理學(xué)觀察可見肌腱變性、血管增生及纖維化，提示慢性勞損是核心誘因。微血管神經(jīng)卡壓學(xué)說炎癥導(dǎo)致局部組織水腫壓迫橈神經(jīng)分支（骨間后神經(jīng)），引發(fā)疼痛-痙攣惡性循環(huán)。解剖研究發(fā)現(xiàn)外上髁區(qū)神經(jīng)末梢密度較高，卡壓后產(chǎn)生典型放射性疼痛癥狀。細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)損傷后釋放IL-6、TNF-α等促炎因子，刺激環(huán)氧化酶-2高表達(dá)，前列腺素合成增加。免疫組化顯示病變區(qū)域存在大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，構(gòu)成疼痛的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。02臨床表現(xiàn)主要癥狀1234肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛肱骨外上髁炎最典型的癥狀是肘關(guān)節(jié)外側(cè)局限性疼痛，疼痛可放射至前臂或腕部，尤其在用力握拳、伸腕或旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)疼痛加劇，休息后可緩解。壓痛與腫脹患側(cè)肱骨外上髁處常有明顯壓痛，局部可能伴有輕度腫脹，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)軟組織增厚或硬結(jié)，提示存在慢性炎癥反應(yīng)。握力下降患者因疼痛常出現(xiàn)握力減弱，尤其是進(jìn)行擰毛巾、提重物等動(dòng)作時(shí)癥狀顯著，嚴(yán)重者甚至無法完成日常抓握動(dòng)作，影響生活質(zhì)量。活動(dòng)受限肘關(guān)節(jié)伸展及前臂旋后功能可能受限，部分患者因疼痛回避特定動(dòng)作，長(zhǎng)期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮，需早期干預(yù)恢復(fù)功能。體征檢查02030104局部壓痛檢查肱骨外上髁炎患者典型體征為肱骨外上髁處局限性壓痛，觸診時(shí)疼痛明顯，可伴輕度腫脹。壓痛點(diǎn)是診斷的重要依據(jù)，需與橈神經(jīng)卡壓等疾病鑒別。Mill試驗(yàn)（伸肌腱牽拉試驗(yàn)）患者伸肘、握拳、屈腕，檢查者被動(dòng)旋前前臂并伸直腕關(guān)節(jié)。若誘發(fā)肱骨外上髁疼痛為陽(yáng)性，提示伸肌總腱損傷，敏感性達(dá)88%-95%。伸肌抗阻試驗(yàn)患者伸腕抗阻時(shí)出現(xiàn)外上髁疼痛即為陽(yáng)性，反映伸肌群（尤其是橈側(cè)腕短伸?。┕δ墚惓！Ｔ撛囼?yàn)特異性較強(qiáng)，可用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度。局部腫脹與皮溫變化急性期可見外上髁周圍輕微腫脹，皮溫可能升高；慢性期多無腫脹但可觸及肌腱增厚。需結(jié)合病史區(qū)分急性炎癥與慢性纖維化改變。鑒別診斷與頸椎病的鑒別診斷頸椎病神經(jīng)根受壓時(shí)可出現(xiàn)上肢放射痛，但多伴頸部活動(dòng)受限、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，而肱骨外上髁炎疼痛局限且Mill's征陽(yáng)性，無神經(jīng)根癥狀。與橈管綜合征的鑒別診斷橈管綜合征疼痛位于前臂近端橈側(cè)，壓痛點(diǎn)在旋后肌區(qū)，中指抗阻力伸直可誘發(fā)疼痛，而肱骨外上髁炎壓痛局限于外上髁，疼痛與腕背伸相關(guān)。與肱骨內(nèi)上髁炎的鑒別診斷肱骨內(nèi)上髁炎表現(xiàn)為屈腕肌群起點(diǎn)壓痛，抗阻力屈腕疼痛加重，而外上髁炎累及伸肌群，壓痛位于肱骨外上髁，兩者解剖位置及受累肌群截然不同。與骨關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛呈彌漫性，伴活動(dòng)受限及摩擦感，X線可見關(guān)節(jié)間隙狹窄；外上髁炎疼痛局限，影像學(xué)多無異常，功能受限僅見于特定動(dòng)作。03病因病理常見病因慢性勞損性損傷肱骨外上髁炎最常見于長(zhǎng)期重復(fù)性腕關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作的職業(yè)或運(yùn)動(dòng)人群，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、木匠等。反復(fù)牽拉伸肌總腱導(dǎo)致局部微損傷，引發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)。急性外傷因素突發(fā)暴力作用于伸肌群（如提重物扭傷）可造成伸肌總腱部分撕裂或骨膜損傷，進(jìn)而發(fā)展為肱骨外上髁炎。臨床常見于不常運(yùn)動(dòng)者突然進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)。解剖結(jié)構(gòu)異常橈神經(jīng)深支卡壓、肘關(guān)節(jié)外翻畸形等解剖變異會(huì)改變伸肌群力學(xué)分布，增加肌腱附著點(diǎn)應(yīng)力，最終導(dǎo)致退行性變和炎癥發(fā)生。退行性病理改變中老年患者因肌腱膠原纖維退化、血供減少，伸肌總腱抗?fàn)坷芰ο陆?，輕微外力即可引發(fā)肱骨外上髁炎，常合并鈣化灶形成。病理變化1234局部微循環(huán)障礙肱骨外上髁炎早期表現(xiàn)為伸肌總腱附著點(diǎn)毛細(xì)血管痙攣，導(dǎo)致局部缺血缺氧，代謝產(chǎn)物堆積，引發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)，形成疼痛觸發(fā)點(diǎn)。肌腱退行性變長(zhǎng)期反復(fù)勞損使伸肌肌腱纖維發(fā)生玻璃樣變性，膠原纖維排列紊亂，腱細(xì)胞活性降低，肌腱彈性減弱，最終導(dǎo)致肌腱脆性增加和部分撕裂。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)病變區(qū)域可見淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞聚集，釋放前列腺素、緩激肽等致痛物質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢，加重局部腫脹和疼痛癥狀。鈣化與纖維化慢性期炎性滲出物機(jī)化，鈣鹽沉積形成鈣化灶，同時(shí)成纖維細(xì)胞增殖導(dǎo)致組織纖維化，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。易患人群1234職業(yè)相關(guān)人群長(zhǎng)期從事重復(fù)性腕肘動(dòng)作的職業(yè)人群易患肱骨外上髁炎，如廚師、木匠、打字員等。頻繁的伸腕旋前動(dòng)作導(dǎo)致肌腱微損傷，最終引發(fā)慢性炎癥。運(yùn)動(dòng)愛好者網(wǎng)球、羽毛球等需反復(fù)揮拍的運(yùn)動(dòng)者高發(fā)，因動(dòng)作不規(guī)范或過度訓(xùn)練造成伸肌總腱勞損。業(yè)余運(yùn)動(dòng)員因缺乏防護(hù)意識(shí)，發(fā)病率顯著高于專業(yè)選手。中老年群體40-60歲人群因肌腱退行性變更易患病，組織修復(fù)能力下降導(dǎo)致微小損傷累積。常伴隨鈣化性肌腱炎等退行性病變，病程遷延難愈。家庭主婦及手工勞動(dòng)者長(zhǎng)期提重物、擰毛巾等家務(wù)勞動(dòng)易誘發(fā)本病，女性發(fā)病率高于男性。單側(cè)優(yōu)勢(shì)手過度使用是主要誘因，常見于長(zhǎng)期未規(guī)范治療的慢性病例。04診斷方法病史采集主訴與現(xiàn)病史采集重點(diǎn)詢問患者肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的起病時(shí)間、誘因（如反復(fù)用力或運(yùn)動(dòng)損傷）、疼痛性質(zhì)（鈍痛/銳痛）及活動(dòng)受限程度。需記錄癥狀加重或緩解因素，是否伴隨前臂放射痛。既往史與職業(yè)特點(diǎn)需系統(tǒng)了解患者是否有肘部外傷史、風(fēng)濕性疾病或頸椎病史。特別關(guān)注職業(yè)性質(zhì)（如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、廚師等需反復(fù)伸腕動(dòng)作的工種），評(píng)估勞損相關(guān)性。癥狀演變與治療史詳細(xì)追溯疼痛發(fā)展過程（如從間歇性到持續(xù)性），記錄已嘗試的治療措施（藥物、理療等）及效果。需明確是否存在夜間痛或靜息痛等特殊表現(xiàn)。功能評(píng)估與日常影響通過詢問握力下降、持物困難等具體功能障礙，評(píng)估疾病對(duì)日常生活的影響程度?？山Y(jié)合VAS評(píng)分量化疼痛強(qiáng)度，為后續(xù)療效評(píng)估建立基線。體格檢查0102030401030204視診檢查要點(diǎn)觀察患側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)是否出現(xiàn)腫脹或皮膚發(fā)紅，對(duì)比健側(cè)判斷局部炎癥反應(yīng)程度。注意患者是否存在前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)的代償性姿勢(shì)改變。觸診操作規(guī)范用拇指指腹由輕到重按壓肱骨外上髁及伸肌總腱附著點(diǎn)，評(píng)估壓痛程度（+～+++）。檢查橈骨頭周圍有無捻發(fā)音，判斷是否合并滑囊炎或肌腱變性。特殊功能試驗(yàn)Mill試驗(yàn)（伸肘旋前腕抗阻）陽(yáng)性表現(xiàn)為外上髁劇痛，Cozen試驗(yàn)（握拳屈腕旋前抗阻）可誘發(fā)典型疼痛。兩項(xiàng)試驗(yàn)特異性達(dá)85%以上，是診斷核心依據(jù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估用量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍，重點(diǎn)記錄腕背伸受限程度。慢性患者常見伸肘20°-30°功能位攣縮，提示伸肌群保護(hù)性痙攣。影像學(xué)檢查X線平片檢查X線平片是肱骨外上髁炎的基礎(chǔ)影像學(xué)檢查手段，可排除骨折、骨贅形成或鈣化等骨性病變。典型表現(xiàn)為外上髁區(qū)域骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正?；蜉p度骨質(zhì)疏松，但特異性較低。超聲檢查高頻超聲可清晰顯示伸肌總腱的形態(tài)及血流信號(hào)，表現(xiàn)為肌腱增厚、回聲減低或周圍滑囊積液。動(dòng)態(tài)檢查可評(píng)估肌腱滑動(dòng)功能，具有無輻射、實(shí)時(shí)成像的優(yōu)勢(shì)。磁共振成像（MRI）MRI能多平面顯示肌腱變性、部分撕裂及骨髓水腫，T2加權(quán)像可見伸肌總腱信號(hào)增高。對(duì)軟組織分辨率高，是評(píng)估慢性病例和術(shù)前規(guī)劃的金標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷的影像特征需與頸椎神經(jīng)根病、橈神經(jīng)卡壓等鑒別。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)頸椎退變、神經(jīng)根受壓等征象，而肱骨外上髁炎以局部肌腱病變?yōu)橹?，無神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。05中醫(yī)治療中藥療法中藥內(nèi)服療法采用活血化瘀、消腫止痛的中藥組方，如桃紅四物湯加減，通過內(nèi)服調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，緩解局部炎癥反應(yīng)。需根據(jù)患者體質(zhì)辨證施治，療程通常為2-4周。中藥外敷療法將具有消炎鎮(zhèn)痛功效的中藥（如金黃散、活血止痛膏）直接貼敷于患處，通過皮膚滲透發(fā)揮藥效。每日更換1次，連續(xù)使用1-2周可顯著減輕疼痛和腫脹。中藥熏洗療法選用桂枝、艾葉等溫經(jīng)通絡(luò)藥材煎湯熏蒸患肢，配合局部按摩。每日1次，每次20分鐘，能促進(jìn)血液循環(huán)，加速組織修復(fù)，適用于慢性期患者。中藥離子導(dǎo)入利用直流電將中藥有效成分（如川芎嗪）經(jīng)皮導(dǎo)入病灶，兼具物理治療與藥物作用。每周3次，10次為一療程，可有效改善局部微循環(huán)障礙。針灸推拿01020304針灸治療肱骨外上髁炎的原理針灸通過刺激局部穴位如曲池、手三里等，促進(jìn)氣血運(yùn)行，緩解炎癥反應(yīng)。其機(jī)制涉及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善微循環(huán)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛和修復(fù)受損組織的效果。常用針灸穴位及定位主穴選取肘髎、阿是穴，配穴可加合谷、外關(guān)。肘髎位于肱骨外上髁上方凹陷處，阿是穴即壓痛點(diǎn)，進(jìn)針深度約1-1.5寸，采用平補(bǔ)平瀉手法。推拿手法操作要點(diǎn)以滾法、按揉法松解前臂伸肌群，重點(diǎn)作用于肱骨外上髁附著點(diǎn)。配合彈撥法分離粘連組織，力度需均勻滲透，每次治療15-20分鐘，避免暴力操作。針灸聯(lián)合推拿的協(xié)同效應(yīng)針灸可快速消炎止痛，推拿則改善肌肉痙攣和軟組織彈性。二者結(jié)合能顯著縮短療程，臨床研究表明聯(lián)合治療有效率可達(dá)85%以上。外治法針灸療法針灸通過刺激局部穴位（如曲池、手三里）疏通經(jīng)絡(luò)氣血，緩解肱骨外上髁炎疼痛。臨床常用毫針透刺或電針增強(qiáng)療效，需由專業(yè)醫(yī)師操作，每周2-3次，療程4-6周。推拿手法采用滾法、按揉法松解伸肌群粘連，配合彈撥手法分離肱骨外上髁病變組織。操作時(shí)需控制力度以避免二次損傷，每日1次，連續(xù)2周可見癥狀改善。中藥外敷選用活血化瘀類中藥（如紅花、乳香）制成膏劑貼敷患處，通過透皮吸收減輕炎癥。敷藥前需清潔皮膚，每次6-8小時(shí)，過敏體質(zhì)者慎用。小針刀療法結(jié)合針灸與微創(chuàng)技術(shù)，松解伸肌總腱附著點(diǎn)粘連。操作需嚴(yán)格消毒，術(shù)后24小時(shí)避免沾水，1-2次治療即可顯著緩解頑固性疼痛。06預(yù)防康復(fù)功能鍛煉01020304肱骨外上髁炎功能鍛煉概述功能鍛煉是肱骨外上髁炎康復(fù)的核心環(huán)節(jié)，通過科學(xué)設(shè)計(jì)的動(dòng)作增強(qiáng)伸肌群力量與柔韌性，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退，同時(shí)避免過度負(fù)荷導(dǎo)致二次損傷。急性期被動(dòng)牽伸訓(xùn)練在炎癥急性期采用被動(dòng)牽伸手法，由治療師輔助完成腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋前旋后動(dòng)作，以緩解疼痛并維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，注意動(dòng)作需輕柔緩慢。亞急性期等長(zhǎng)收縮練習(xí)當(dāng)疼痛減輕后，可進(jìn)行伸腕肌群等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，通過靜態(tài)對(duì)抗阻力激活肌肉而不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次保持6-8秒，逐步增強(qiáng)肌腱耐受性?；謴?fù)期離心力量訓(xùn)練恢復(fù)期重點(diǎn)采用離心收縮訓(xùn)練，如緩慢控制啞鈴?fù)蟊成煜侣鋭?dòng)作，可有效刺激膠原纖維有序排列，提升肌腱抗拉強(qiáng)度，每組8-12次為宜。生活調(diào)護(hù)01020304日常姿勢(shì)調(diào)整避免長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)性腕部背伸動(dòng)作，如擰毛巾、提重物等。使用電腦時(shí)保持前臂中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，可有效減少伸肌總腱的牽拉負(fù)荷，預(yù)防癥狀加重。局部制動(dòng)保護(hù)急性期建議佩戴肘關(guān)節(jié)護(hù)具或彈力繃帶，限制伸腕肌群過度收縮。睡眠時(shí)可用枕頭墊高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕晨起僵硬癥狀?？茖W(xué)功能鍛煉疼痛緩解后逐步進(jìn)行握力球訓(xùn)練、牽伸練習(xí)（如屈腕牽拉），以增強(qiáng)肌力及肌腱柔韌性。訓(xùn)練需遵循"無痛原則"，單次練習(xí)不超過15分鐘。物理因子應(yīng)用居家可配合熱敷（40℃左右，15分鐘/次）促進(jìn)局部血液循環(huán)，或冷敷（急性腫痛期）減輕炎癥反應(yīng)。注意避免皮膚凍傷或燙傷。預(yù)后轉(zhuǎn)歸01020304預(yù)后影響因素肱骨外上髁炎的預(yù)后與患者年齡、病程長(zhǎng)短及治療依從