急性腎衰竭合并高鉀血癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，漢族，已婚，育有1子1女，子女均已成家，患者為某企業(yè)退休職工，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；颊呱砀?72cm，入院時(shí)體重78kg，BMI26.4kg/m2，屬于超重范圍。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“發(fā)熱、咳嗽3天，尿量明顯減少1天，伴乏力、惡心”于202X年X月X日急診入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，自行口服“布洛芬膠囊”（每次0.2g，每日3次）退熱，咳嗽癥狀未緩解。1天前患者發(fā)現(xiàn)尿量較平時(shí)明顯減少，昨日全天尿量約150ml，伴全身乏力、四肢酸軟，偶有惡心，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無胸悶、胸痛，無呼吸困難。今日晨起后乏力癥狀加重，無法自行站立，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%，淋巴細(xì)胞百分比10.2%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：血鉀6.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，葡萄糖8.5mmol/L，總蛋白62g/L，白蛋白35g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（+），尿白細(xì)胞（+），尿比重1.010，尿滲透壓250mOsm/kg?H?O；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?35mmHg，PaO?92mmHg，HCO??18mmol/L，BE-7.5mmol/L；心電圖示：竇性心律，心率65次/分，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯），QRS波群時(shí)限0.12秒。急診以“急性腎衰竭、高鉀血癥、肺部感染、2型糖尿病”收入腎內(nèi)科病房。（三）既往史與個(gè)人史患者有“2型糖尿病”病史10年，長期口服“二甲雙胍片（0.5g，每日3次）+格列美脲片（2mg，每日1次）”降糖治療，平時(shí)未規(guī)律監(jiān)測血糖，自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后血糖未監(jiān)測。無高血壓、冠心病、慢性腎病等病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。無藥物過敏史。有吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，每月飲酒1-2次，每次飲啤酒約500ml，已戒酒3年。飲食偏咸，喜食肉類、豆制品，蔬菜水果攝入較多（尤其香蕉、橙子）。睡眠質(zhì)量一般，每日睡眠時(shí)間約6小時(shí)。（四）體格檢查入院查體：T38.2℃，P68次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜略蒼白），全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，無皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻黏膜無充血，鼻竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺下葉可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢中度凹陷性水腫（膝關(guān)節(jié)以下明顯），雙手輕度水腫，四肢肌張力正常，肌力4級（肢體能抬離床面，但不能對抗阻力），生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血生化復(fù)查：血鉀6.7mmol/L，血肌酐910μmol/L，尿素氮26.3mmol/L，血鈉131mmol/L，血氯97mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L；空腹血糖8.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L；降鈣素原0.8ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10mg/L）。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉炎癥，無胸腔積液；腹部超聲示雙腎體積增大（右腎11.5cm×5.8cm×5.2cm，左腎11.2cm×5.6cm×5.0cm），腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴(kuò)張，輸尿管無擴(kuò)張，膀胱壁光滑，膀胱內(nèi)無異?；芈?；心臟超聲示左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)62%，各心腔大小正常，無心包積液。其他檢查：腎小球?yàn)V過率估算值（eGFR）5.2ml/min?1.73m2（正常＞90ml/min?1.73m2）；尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（正常＜30mg/g）；尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞15-20個(gè)/HPF，白細(xì)胞5-8個(gè)/HPF，可見透明管型2-3個(gè)/LPF。（六）護(hù)理評估生理評估：患者目前存在嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.7mmol/L），有發(fā)生致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)；急性腎衰竭導(dǎo)致少尿（每日尿量150ml）、水鈉潴留，表現(xiàn)為雙下肢及眼瞼水腫、血壓升高（165/95mmHg）；代謝性酸中毒（pH7.28，HCO??18mmol/L）；肺部感染致發(fā)熱、咳嗽、肺部濕性啰音；貧血（血紅蛋白105g/L）、低鈣血癥（2.0mmol/L）、高磷血癥（2.3mmol/L）；糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖8.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%）?；颊叻αγ黠@，肌力4級，日常生活活動能力下降，需他人協(xié)助完成穿衣、如廁等活動。心理評估：患者神志清楚，因病情危重、對疾病預(yù)后不了解，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“自己是不是快不行了”“會不會一輩子透析”，夜間入睡困難，易醒。家屬因擔(dān)心患者病情，情緒也較為焦慮，希望得到詳細(xì)的病情解釋和護(hù)理指導(dǎo)。社會評估：患者家庭支持系統(tǒng)良好，子女能輪流來院陪護(hù)，經(jīng)濟(jì)上有醫(yī)保支撐，無明顯經(jīng)濟(jì)壓力，但患者及家屬對急性腎衰竭、高鉀血癥的疾病知識及自我護(hù)理方法了解甚少，對飲食限制（尤其低鉀飲食）的依從性有待提高。二、護(hù)理問題與診斷（一）高鉀血癥與急性腎衰竭致腎小球?yàn)V過率顯著下降、鉀離子排泄障礙有關(guān)依據(jù)：患者血鉀6.7mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），心電圖示T波高尖、QRS波群時(shí)限延長，伴全身乏力、肌力下降（4級），符合高鉀血癥的臨床表現(xiàn)及檢查特征。（二）體液過多與急性腎衰竭致水鈉潴留、尿量減少有關(guān)依據(jù)：患者每日尿量約150ml（少尿），雙下肢中度凹陷性水腫、眼瞼水腫，血壓165/95mmHg（高于正常范圍），血鈉131mmol/L（輕度低鈉，提示水潴留），腹部超聲示雙腎體積增大，符合體液過多的表現(xiàn)。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（心律失常）與高鉀血癥導(dǎo)致心肌興奮性異常、傳導(dǎo)阻滯有關(guān)依據(jù)：患者血鉀6.7mmol/L，心電圖已出現(xiàn)T波高尖、QRS波群時(shí)限延長（0.12秒），高鉀血癥可進(jìn)一步加重心肌毒性，誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動等嚴(yán)重心律失常，存在受傷（心臟驟停）風(fēng)險(xiǎn)。（四）體溫過高與肺部感染有關(guān)依據(jù)：患者體溫38.2℃（正常36.0-37.2℃），伴咳嗽、咳白色黏痰，雙肺下葉可聞及濕性啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高（白細(xì)胞12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞85.6%），胸部CT示雙肺下葉炎癥，符合體溫過高的診斷依據(jù)。（五）焦慮與病情危重、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，表現(xiàn)為緊張、擔(dān)憂，夜間入睡困難、易醒，家屬也因擔(dān)心患者病情出現(xiàn)焦慮情緒，符合焦慮的護(hù)理診斷依據(jù)。（六）知識缺乏：缺乏急性腎衰竭、高鉀血癥的疾病知識及自我護(hù)理技能與患者及家屬未接受過相關(guān)疾病教育有關(guān)依據(jù)：患者及家屬無法說出急性腎衰竭的常見誘因、高鉀血癥的危害，不清楚低鉀飲食的具體要求（如入院后曾偷偷食用香蕉），不了解出院后需監(jiān)測的指標(biāo)及用藥注意事項(xiàng)，符合知識缺乏的診斷依據(jù)。（七）潛在并發(fā)癥：代謝性酸中毒加重、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征依據(jù)：患者目前已存在代謝性酸中毒（pH7.28，HCO??18mmol/L），急性腎衰竭水鈉潴留可加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭；肺部感染若控制不佳，可進(jìn)一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，均需密切監(jiān)測并預(yù)防。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）高鉀血癥護(hù)理目標(biāo)入院24小時(shí)內(nèi)，患者血鉀水平降至5.5mmol/L以下（安全范圍），住院期間維持血鉀在3.5-5.5mmol/L正常范圍。住院期間，患者高鉀血癥相關(guān)癥狀（乏力、肌力下降）緩解，肌力恢復(fù)至5級。住院期間，患者心電圖無嚴(yán)重心律失常表現(xiàn)（T波高尖消失、QRS波群時(shí)限恢復(fù)正常）。（二）體液過多護(hù)理目標(biāo)入院3天內(nèi)，患者尿量逐漸增加，每日尿量達(dá)到300ml以上，7天內(nèi)恢復(fù)至500ml以上（脫離少尿狀態(tài)）。入院1周內(nèi)，患者雙下肢水腫減輕至輕度（膝關(guān)節(jié)以下凹陷深度＜1cm），眼瞼水腫消失。住院期間，患者血壓控制在140/90mmHg以下。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（心律失常）護(hù)理目標(biāo)住院期間，患者無房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動等嚴(yán)重心律失常發(fā)生，心率維持在60-100次/分正常范圍。（四）體溫過高護(hù)理目標(biāo)入院3天內(nèi)，患者體溫降至37.2℃以下，住院期間維持體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀減輕，雙肺濕性啰音消失。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)入院5天內(nèi)，患者能主動向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)內(nèi)心顧慮，焦慮情緒緩解，夜間入睡時(shí)間延長至6小時(shí)以上，家屬焦慮情緒減輕。（六）知識缺乏護(hù)理目標(biāo)出院前，患者及家屬能準(zhǔn)確說出急性腎衰竭的常見誘因（如感染、腎毒性藥物）、高鉀血癥的危害，掌握低鉀飲食的具體要求（能列出5種以上高鉀食物并表示會避免食用），了解出院后需監(jiān)測的指標(biāo)（血鉀、血肌酐、血糖）及用藥注意事項(xiàng)。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間，患者代謝性酸中毒無加重（pH維持在7.35-7.45，HCO??維持在22-27mmol/L），無心力衰竭（無胸悶、呼吸困難、肺部啰音加重）、急性呼吸窘迫綜合征（無進(jìn)行性低氧血癥）發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）高鉀血癥的緊急干預(yù)與護(hù)理緊急降鉀治療配合：遵醫(yī)囑立即建立雙靜脈通路，一路用于輸注對抗鉀離子心肌毒性的藥物，另一路用于輸注促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移或排泄的藥物。①給予10%葡萄糖酸鈣10ml加入0.9%生理鹽水10ml稀釋后，以緩慢靜脈推注方式給藥（推注時(shí)間不少于10分鐘），推注過程中密切觀察患者心率、心律變化，每2分鐘監(jiān)測1次心電圖，防止因鈣劑過快輸注導(dǎo)致心率減慢或心律失常加重。推注完畢后復(fù)查心電圖，顯示患者T波高尖較前明顯緩解，QRS波群時(shí)限縮短至0.10秒。②給予50%葡萄糖注射液20ml加入普通胰島素10U混合后靜脈滴注，滴速控制在20滴/分鐘，滴注期間每30分鐘監(jiān)測1次血糖，防止低血糖發(fā)生（患者滴注1小時(shí)后血糖升至12.3mmol/L，未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；滴注3小時(shí)后血糖降至9.8mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整滴速至15滴/分鐘）。③給予聚苯乙烯磺酸鈉散15g口服，每日3次，指導(dǎo)患者用適量溫水（約50ml）送服，告知患者藥物作用機(jī)制為促進(jìn)腸道鉀離子排泄，可能出現(xiàn)腹脹、排便次數(shù)增多（每日3-5次），屬于藥物正常反應(yīng)，減輕其顧慮；患者服藥后第2天排便次數(shù)增至4次，無明顯腹脹不適。鉀攝入限制：向患者及家屬詳細(xì)講解低鉀飲食的重要性，結(jié)合患者既往飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。①列出常見高鉀食物清單（如香蕉、橙子、橘子、獼猴桃、土豆、紅薯、菠菜、莧菜、木耳、香菇、紫菜、海帶、堅(jiān)果、動物內(nèi)臟、濃肉湯、醬油、味精等），告知患者需嚴(yán)格避免食用；推薦低鉀食物（如蘋果、梨、西瓜、葡萄、白菜、冬瓜、黃瓜、西葫蘆、生菜、大米、面粉、瘦肉、雞蛋、牛奶等），并舉例說明每日飲食搭配（如早餐：小米粥1碗+水煮蛋1個(gè)+饅頭1個(gè)；午餐：米飯1碗+清蒸魚塊100g+清炒冬瓜200g；晚餐：面條1碗+炒白菜200g+豆腐50g），同時(shí)強(qiáng)調(diào)豆腐為中鉀食物，需控制攝入量。②每日計(jì)算患者飲食鉀攝入量，控制在2g以下（約等于50mmol鉀），避免食用含鉀高的加工食品（如腌制品、罐頭）；患者飲水選擇普通白開水，避免飲用果汁、濃茶（含鉀較高），每日飲水量根據(jù)醫(yī)囑控制（前一日尿量+500ml）。③每次家屬送餐時(shí)，護(hù)士需協(xié)助核對食物種類，確保無高鉀食物帶入；入院第2天家屬曾帶來香蕉，經(jīng)護(hù)士解釋后家屬理解并帶回，后續(xù)未再出現(xiàn)類似情況。病情監(jiān)測：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，重點(diǎn)關(guān)注心電圖T波、QRS波群、P波變化，警惕高鉀血癥復(fù)發(fā)或加重；入院后前24小時(shí)內(nèi)，患者心電圖未再出現(xiàn)T波高尖，心率維持在65-75次/分。②每2小時(shí)采集靜脈血監(jiān)測血鉀水平，直至血鉀降至5.5mmol/L以下；患者入院后4小時(shí)復(fù)查血鉀6.2mmol/L，8小時(shí)后5.8mmol/L，20小時(shí)后5.2mmol/L（降至安全范圍），之后改為每4小時(shí)監(jiān)測1次，48小時(shí)后改為每日監(jiān)測2次，住院期間血鉀穩(wěn)定在4.2-5.3mmol/L。③準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，重點(diǎn)監(jiān)測尿量變化（每4小時(shí)記錄1次尿量），若尿量少于100ml/4小時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；患者入院后12小時(shí)尿量增至200ml，24小時(shí)尿量320ml，48小時(shí)尿量450ml，72小時(shí)尿量600ml（脫離少尿狀態(tài)）。（二）體液過多的護(hù)理干預(yù)液體入量控制：遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制患者每日液體入量，計(jì)算公式為“每日入量=前一日尿量+500ml（生理需要量）”，并將入量分配至三餐、飲水、靜脈輸液中。①每日早晨8點(diǎn)統(tǒng)計(jì)前一日24小時(shí)出入量，計(jì)算當(dāng)日液體入量上限，告知患者及家屬并張貼在床頭；如患者某日前一日尿量320ml，當(dāng)日液體入量上限為820ml，其中靜脈輸液量400ml，三餐飲食含水量約200ml，剩余220ml分配為飲水（分4-5次飲用，每次不超過50ml）。②使用帶刻度的水杯和量杯，準(zhǔn)確測量患者飲水量和飲食含水量，每次飲水后及時(shí)記錄；禁止患者自行增加飲水量，若患者出現(xiàn)口渴，可指導(dǎo)其用濕棉簽擦拭口唇或含服少量冰塊（計(jì)入飲水量）。水腫護(hù)理：①指導(dǎo)患者臥床休息，抬高雙下肢（墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)以下高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫；避免長時(shí)間站立或坐位，定時(shí)協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次），翻身時(shí)動作輕柔，避免拖拽，防止水腫部位皮膚破損。②每日評估水腫程度，用手指按壓脛骨前皮膚3秒后松開，觀察凹陷恢復(fù)時(shí)間，記錄水腫分級（輕度：凹陷＜1cm，恢復(fù)快；中度：凹陷1-2cm，恢復(fù)慢；重度：凹陷＞2cm，恢復(fù)極慢）；患者入院時(shí)雙下肢水腫為中度，干預(yù)3天后降至輕度，7天后水腫基本消退（僅踝關(guān)節(jié)處輕度凹陷）。③觀察水腫部位皮膚情況，每日檢查雙下肢皮膚有無發(fā)紅、破損、滲液，保持皮膚清潔干燥，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免穿過緊襪子或鞋子；患者住院期間未出現(xiàn)皮膚破損。血壓監(jiān)測與控制：①每日定時(shí)監(jiān)測血壓（早晨8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、睡前各1次），測量時(shí)患者取平臥位，袖帶松緊適宜（以能插入1指為宜），連續(xù)測量2次，取平均值記錄；若血壓超過140/90mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②遵醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，指導(dǎo)患者整片吞服（不可掰開），服藥后30分鐘監(jiān)測血壓；患者服藥后血壓逐漸下降，入院3天后血壓穩(wěn)定在130-138/85-89mmHg，7天后血壓控制在125-135/80-85mmHg。（三）心律失常風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：將心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)置心率報(bào)警范圍（60-100次/分），心律失常報(bào)警設(shè)置為“室性早搏＞5次/分、室速、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯”，一旦出現(xiàn)報(bào)警，立即查看患者意識、心率、心律，同時(shí)復(fù)查心電圖，判斷心律失常類型并報(bào)告醫(yī)生。住院期間，患者心電監(jiān)護(hù)未出現(xiàn)報(bào)警，心率維持在65-75次/分，心律齊。病情觀察：密切觀察患者有無胸悶、胸痛、心悸、頭暈、黑矇等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即測量血壓、心率，復(fù)查心電圖；患者住院期間未出現(xiàn)此類癥狀。急救準(zhǔn)備：在患者床旁備好急救物品（如除顫儀、臨時(shí)起搏器、搶救車），搶救車內(nèi)備齊腎上腺素、利多卡因、阿托品等抗心律失常藥物，確保急救物品處于備用狀態(tài)；每日檢查急救物品完好性，做好記錄。（四）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量1次體溫（口腔溫度），若體溫超過38.5℃，增加測量頻次（每1小時(shí)1次），記錄體溫變化趨勢；患者入院時(shí)體溫38.2℃，未達(dá)到藥物降溫指征，優(yōu)先采用物理降溫。物理降溫：給予患者溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每個(gè)部位擦拭3-5分鐘，擦浴過程中注意保暖，避免受涼；擦浴后30分鐘測量體溫，降至37.8℃；第2天患者體溫升至38.6℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，服藥后1小時(shí)體溫降至37.3℃，未再出現(xiàn)高熱。感染控制：①遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，輸注前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸注過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)（患者未出現(xiàn)過敏）；告知患者需按療程用藥（療程7-10天），不可自行停藥，防止感染復(fù)發(fā)。②指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次，將痰液咳出；每日協(xié)助拍背排痰4次（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度以患者能耐受為宜。③保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；限制探視人員，每次探視不超過2人，探視時(shí)間不超過30分鐘，防止交叉感染。患者住院5天后，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，雙肺濕性啰音消失，7天后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，降鈣素原0.3ng/ml，感染得到有效控制。（五）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日至少與患者溝通2次，每次不少于15分鐘，溝通時(shí)采用傾聽、共情的方式，耐心傾聽患者的顧慮（如“我擔(dān)心以后要一直透析”“家里還有很多事沒處理”），對患者的感受表示理解（如“我能理解你現(xiàn)在的擔(dān)心，換做是我也會有這樣的想法”），避免使用“別擔(dān)心”“沒事的”等敷衍性語言。病情解釋：用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋病情，說明急性腎衰竭多為可逆性，只要及時(shí)控制感染、糾正高鉀血癥，腎功能可逐漸恢復(fù)，目前患者治療效果良好（如血鉀已降至正常、尿量增加），減輕其對預(yù)后的擔(dān)憂；同時(shí)告知患者后續(xù)可能的治療方案（如根據(jù)腎功能恢復(fù)情況決定是否需要短期透析），讓患者有心理準(zhǔn)備。睡眠改善：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)?，減少探視和操作（盡量集中在白天進(jìn)行）；指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳（水溫40℃左右，時(shí)間15-20分鐘），避免睡前飲用咖啡、濃茶；患者入院3天后夜間入睡時(shí)間延長至5小時(shí)，5天后入睡時(shí)間達(dá)到6.5小時(shí)，焦慮情緒明顯緩解。家屬支持：與家屬溝通，告知家屬其情緒狀態(tài)對患者的影響，鼓勵家屬多給予患者安慰和鼓勵；指導(dǎo)家屬參與患者護(hù)理（如協(xié)助患者飲水、翻身），讓患者感受到家庭支持，增強(qiáng)治療信心。（六）知識缺乏的健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，向患者及家屬講解急性腎衰竭的常見誘因（感染、腎毒性藥物、脫水等）、高鉀血癥的危害（可導(dǎo)致心律失常、心臟驟停）、糖尿病與腎病的關(guān)系（長期高血糖可損傷腎臟），讓患者及家屬了解疾病發(fā)生發(fā)展過程，提高重視程度。飲食指導(dǎo)：制作“低鉀飲食手冊”，手冊中包含常見食物鉀含量表、低鉀食譜示例、飲食注意事項(xiàng)，發(fā)放給患者及家屬；通過提問的方式強(qiáng)化記憶（如“你知道哪些食物含鉀高嗎？”“以后飲食中要注意什么？”），確?；颊呒凹覍倌軠?zhǔn)確說出5種以上高鉀食物（如香蕉、土豆、菠菜、紫菜、堅(jiān)果），并表示會嚴(yán)格避免食用。同時(shí)指導(dǎo)患者控制蛋白質(zhì)攝入（每日0.8g/kg體重，如患者78kg，每日蛋白質(zhì)攝入量約62g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、雞蛋、牛奶），避免過多蛋白質(zhì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。用藥指導(dǎo)：列出患者出院后需服用的藥物（二甲雙胍片、格列美脲片、硝苯地平控釋片），告知每種藥物的用法、用量、作用及不良反應(yīng)（如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，硝苯地平控釋片可能引起面部潮紅）；強(qiáng)調(diào)不可自行增減藥量或更換藥物，尤其是避免使用腎毒性藥物（如布洛芬、慶大霉素），用藥前需咨詢醫(yī)生或藥師。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月）及需復(fù)查的項(xiàng)目（血鉀、血肌酐、尿素氮、血糖、尿常規(guī)），并將復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目寫在卡片上交給患者；指導(dǎo)患者觀察病情變化，若出現(xiàn)尿量明顯減少（＜400ml/d）、乏力、心慌、水腫加重等癥狀，需及時(shí)就醫(yī)。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理代謝性酸中毒監(jiān)測與干預(yù)：每日監(jiān)測血?dú)夥治觯╬H、HCO??、BE），若pH＜7.35或HCO??＜22mmol/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，滴注速度控制在20滴/分鐘，滴注過程中觀察患者有無手足抽搐（低鈣血癥加重），必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑。患者入院后第2天復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.33，HCO??20mmol/L，遵醫(yī)囑輸注碳酸氫鈉后，第3天復(fù)查pH7.38，HCO??23mmol/L，代謝性酸中毒糾正，后續(xù)未再加重。心力衰竭預(yù)防：密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭癥狀，每日監(jiān)測心率、呼吸、肺部啰音情況；嚴(yán)格控制液體入量，避免輸液速度過快（一般不超過40滴/分鐘）；若患者出現(xiàn)心率加快（＞100次/分）、呼吸急促（＞24次/分）或肺部啰音增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。住院期間，患者未出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。急性呼吸窘迫綜合征預(yù)防：監(jiān)測患者血氧飽和度，若血氧飽和度＜93%（未吸氧狀態(tài)），及時(shí)給予吸氧（氧流量2-3L/min），并復(fù)查血?dú)夥治?；保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液；若患者出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥（吸氧后血氧飽和度仍＜90%），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生。患者住院期間血氧飽和度維持在95-98%，未出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處病情識別及時(shí)：入院時(shí)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查分析，快速識別患者急性腎衰竭合并嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L），及時(shí)啟動緊急降鉀護(hù)理措施（如輸注葡萄糖酸鈣、胰島素葡萄糖液），并配合醫(yī)生完成治療，避免了致命性心律失常的發(fā)生，患者血鉀在24小時(shí)內(nèi)降至安全范圍，為后續(xù)治療爭取了時(shí)間。護(hù)理措施精準(zhǔn)：針對高鉀血癥、體液過多、感染等護(hù)理問題，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如根據(jù)患者飲食喜好制定低鉀飲食計(jì)劃、根據(jù)尿量調(diào)整液體入量，護(hù)理措施落實(shí)到位，患者各項(xiàng)指標(biāo)（血鉀、尿量、血壓、體溫）均在預(yù)期時(shí)間內(nèi)改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。心理護(hù)理與健康指導(dǎo)有效：通過多次溝通緩解患者焦慮情緒，采用“口頭+圖文”結(jié)合的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者及家屬對疾病知識的掌握程度較好，出院前能準(zhǔn)確說出低鉀飲食要求和復(fù)查項(xiàng)目，治療依從性較高。（二）護(hù)理存在的不足飲食指導(dǎo)初期個(gè)體化不足：入院初期僅向患者列出高鉀、低鉀食物清單，未充分結(jié)合患者既往飲食喜好（如患者平時(shí)喜食豆制品），導(dǎo)致患者對飲食限制存在抵觸情緒，曾偷偷食用家屬帶來的香蕉，雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果，但反映出飲食指導(dǎo)的細(xì)致度和個(gè)體化程度有待提高。家屬參與護(hù)理的深度不夠：初期僅注重對患者的護(hù)理指導(dǎo)，對家屬的健康指導(dǎo)較為簡略，導(dǎo)致家屬