急性重癥胰腺炎腹腔間隔室綜合征個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛12小時，加重伴惡心嘔吐6小時”于2025年3月10日08:00急診入院?；颊呒韧心懩医Y石病史5年，未規(guī)律治療；高血壓病史3年，血壓最高達160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，有吸煙史20年，每日約20支，飲酒史15年，每日飲用白酒約250ml。（二）現病史患者于入院前12小時晚餐進食油膩食物并飲用白酒約300ml后，出現上腹部持續(xù)性脹痛，呈刀割樣，疼痛向腰背部放射，伴惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，量約500ml，無咖啡樣物質。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，6小時前疼痛逐漸加重，難以忍受，伴煩躁不安、出冷汗，遂由家屬送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數18.5×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%；血淀粉酶1280U/L，尿淀粉酶3560U/L；血脂肪酶2150U/L；血糖12.8mmol/L；血鈣1.75mmol/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶180U/L，谷草轉氨酶150U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血氣分析：pH7.32，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L；腹部CT示：胰腺體積明顯增大，實質密度不均勻，周圍可見大量滲出液，胰周脂肪間隙模糊，腹腔內可見少量游離液體，膽囊內可見多發(fā)結石影。急診以“急性重癥胰腺炎”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫38.9℃，脈搏125次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度93%（鼻導管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，煩躁不安，急性病容，痛苦面容。3.皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，鞏膜無黃染，口唇略干燥，四肢末梢稍涼，無發(fā)紺。4.腹部情況：腹膨隆，上腹部壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，腸鳴音減弱，約1次/分，移動性濁音陽性。腹腔內壓力監(jiān)測（膀胱測壓法）示：腹腔內壓力（IAP）22mmHg（正常范圍5-7mmHg，≥12mmHg為腹腔內高壓，≥20mmHg伴器官功能障礙即為腹腔間隔室綜合征）。5.其他：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率125次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；神經系統檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數20.3×10?/L，中性粒細胞百分比94.1%，血紅蛋白130g/L，血小板計數210×10?/L；血淀粉酶980U/L，尿淀粉酶2850U/L，血脂肪酶1860U/L；血糖13.5mmol/L；血鈣1.65mmol/L；血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鉀3.2mmol/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶210U/L，谷草轉氨酶175U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，血肌酐150μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1；血氣分析：pH7.28，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8.2mmol/L，乳酸3.5mmol/L。2.影像學檢查：胸部X線片示：雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮肺間質水腫；腹部增強CT示：胰腺彌漫性腫大，實質強化不均勻，胰周大量滲出液，累及網膜囊、腎周間隙，腹腔內可見中等量游離液體，膽囊增大，內見多發(fā)結石，膽管無擴張。3.心電圖：竇性心動過速，心率128次/分，ST-T段無明顯異常。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫有關依據：患者主訴上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，疼痛評分8分（NRS評分法），疼痛向腰背部放射，伴煩躁不安。（二）體溫過高：與胰腺炎癥反應、感染有關依據：入院時體溫38.9℃，血常規(guī)示白細胞計數及中性粒細胞百分比明顯升高，腹腔內存在大量滲出液，易繼發(fā)感染。（三）體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腹腔內大量滲出、液體攝入不足有關依據：患者入院前嘔吐2次，量約500ml，皮膚彈性稍差，口唇干燥，血壓95/60mmHg，血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氣分析示BE-8.2mmol/L，乳酸3.5mmol/L。（四）氣體交換受損：與腹腔內高壓致膈肌抬高、肺間質水腫有關依據：呼吸28次/分，血氧飽和度93%（鼻導管吸氧3L/min），胸部X線片示雙肺下葉斑片狀模糊影，血氣分析示PaO?78mmHg。（五）有感染的危險：與腹腔內大量滲出液、留置導管、機體抵抗力下降有關依據：急性重癥胰腺炎患者自身免疫力降低，腹腔內大量滲出液為細菌繁殖提供良好環(huán)境，且患者將行胃腸減壓、導尿、深靜脈置管等操作，增加感染風險。（六）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食禁飲、炎癥消耗增加有關依據：患者需長期禁食禁飲，而急性重癥胰腺炎處于高代謝狀態(tài)，能量消耗明顯增加。（七）焦慮：與病情危重、疼痛劇烈、對疾病預后不確定有關依據：患者煩躁不安，反復詢問病情，表現出對疾病的擔憂和恐懼。（八）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、胰腺假性囊腫、腸瘺等依據：急性重癥胰腺炎易累及多個器官，腹腔間隔室綜合征進一步加重器官損傷風險，可能出現心、肺、腎、肝等功能障礙，后期還可能出現胰腺假性囊腫、腸瘺等并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理1.目標：患者疼痛評分降至3分以下，情緒穩(wěn)定。2.計劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，減少刺激，密切觀察疼痛變化。（二）體溫管理1.目標：患者體溫控制在38.5℃以下，血常規(guī)指標逐漸恢復正常。2.計劃：給予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑應用抗生素，監(jiān)測體溫及感染指標變化。（三）體液管理1.目標：患者血壓維持在90/60mmHg以上，皮膚彈性良好，口唇濕潤，電解質及血氣分析指標恢復正常，腹腔內壓力降至12mmHg以下。2.計劃：建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調，監(jiān)測生命體征、尿量、腹腔內壓力及實驗室指標變化。（四）呼吸功能管理1.目標：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，PaO?恢復正常。2.計劃：給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時行機械通氣，監(jiān)測呼吸功能及血氣分析指標。（五）感染預防1.目標：患者無感染征象，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標正常，各留置導管無感染表現。2.計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強導管護理，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑應用抗生素，監(jiān)測感染指標變化。（六）營養(yǎng)支持1.目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥。2.計劃：早期給予腸外營養(yǎng)支持，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到腸內營養(yǎng)，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。（七）心理護理1.目標：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。2.計劃：與患者及家屬充分溝通，告知病情及治療方案，給予心理支持，緩解其擔憂和恐懼。（八）并發(fā)癥預防與護理1.目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和處理。2.計劃：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、各器官功能指標，及時發(fā)現并發(fā)癥先兆，采取有效的干預措施。四、護理過程與干預措施（一）疼痛管理干預1.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：患者入院后疼痛劇烈，疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內注射，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分；2小時后患者疼痛再次加重，評分7分，遵醫(yī)囑改為鹽酸布桂嗪100mg肌內注射，同時聯合應用生長抑素（奧曲肽）0.1mg皮下注射q6h，抑制胰液分泌，減輕胰腺炎癥。用藥后1小時疼痛評分降至3分，之后每4小時評估疼痛一次，根據疼痛評分調整鎮(zhèn)痛藥物劑量，維持疼痛評分在3分以下。2.體位護理：協助患者取彎腰屈膝位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。避免患者取平臥位，防止腹腔內壓力進一步升高。3.減少刺激：保持病室安靜、整潔，溫度適宜，避免強光、噪音刺激。護理操作動作輕柔，集中進行，減少對患者的打擾。告知患者避免進食油膩、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，防止疼痛加重。（二）體溫管理干預1.物理降溫：患者入院時體溫38.9℃，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.5℃。之后每4小時測量體溫一次，當體溫超過38.5℃時，再次給予溫水擦浴或冰袋冷敷額頭。2.藥物降溫：經過物理降溫后體溫仍持續(xù)在38.5℃以上，遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥注射液2ml肌內注射，用藥后1小時體溫降至37.8℃。3.抗感染治療：遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注q8h抗感染治療，嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物濃度。同時留取血培養(yǎng)、腹腔穿刺液培養(yǎng)及藥敏試驗，根據藥敏結果及時調整抗生素。4.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測體溫變化，記錄體溫曲線。監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標變化，評估感染控制情況。（三）體液管理干預1.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條外周靜脈通路及一條中心靜脈通路（右側頸內靜脈置管），保證液體及藥物的順利輸入。中心靜脈通路用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），指導補液量和補液速度。2.補液治療：遵醫(yī)囑給予快速補液，首日補液量約5000ml，其中晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）約4000ml，膠體液（羥乙基淀粉）約1000ml。根據CVP監(jiān)測結果調整補液速度，CVP維持在8-12cmH?O。同時糾正電解質紊亂，給予10%氯化鉀注射液30ml加入補液中靜脈滴注，監(jiān)測血鉀變化，維持血鉀在3.5-5.5mmol/L；給予10%氯化鈉注射液10ml加入補液中靜脈滴注，糾正低鈉血癥。3.腹腔內壓力監(jiān)測與管理：每4小時監(jiān)測腹腔內壓力一次，記錄監(jiān)測結果。當腹腔內壓力超過15mmHg時，采取以下措施降低腹腔內壓力：①胃腸減壓：給予持續(xù)胃腸減壓，引出胃內容物及氣體，減輕胃腸道擴張，降低腹腔內壓力，每日記錄胃腸減壓引流量、顏色及性質；②導尿：保持尿管通暢，記錄每小時尿量，避免膀胱充盈導致腹腔內壓力升高；③體位調整：適當抬高床頭15-30°，減輕膈肌抬高對呼吸的影響，同時避免腹壓進一步升高；④限制液體入量：在保證有效循環(huán)血量的前提下，適當限制液體入量，避免過多液體輸注導致腹腔內滲出增加；⑤遵醫(yī)囑應用利尿劑：當患者循環(huán)穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，促進腹腔內液體排出，降低腹腔內壓力。經過上述措施，患者入院后24小時腹腔內壓力降至18mmHg，48小時降至15mmHg，72小時降至12mmHg以下。4.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄尿量每小時一次。監(jiān)測電解質、血氣分析、肝腎功能等實驗室指標，每日復查一次，根據檢查結果調整治療方案。（四）呼吸功能管理干預1.吸氧：給予鼻導管吸氧，氧流量3-5L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。當血氧飽和度低于93%時，改為面罩吸氧，氧流量5-8L/min。2.保持呼吸道通暢：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。3.呼吸功能監(jiān)測：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每4小時監(jiān)測血氣分析一次，根據血氣分析結果調整吸氧方式和氧流量?；颊呷朐汉?2小時血氣分析示pH7.30，PaO?75mmHg，PaCO?33mmHg，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式為BiPAP，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力5cmH?O，氧濃度40%。應用無創(chuàng)呼吸機期間，密切觀察患者耐受情況，調整呼吸機參數，保證患者舒適。4.肺部護理：預防肺部感染，嚴格執(zhí)行無菌操作，霧化吸入器具每日更換消毒。監(jiān)測肺部體征，聽診雙肺呼吸音，觀察痰液顏色、性質及量，如有異常及時報告醫(yī)生。（五）感染預防干預1.無菌操作：各項護理操作嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，尤其是中心靜脈置管、導尿、胃腸減壓等操作，操作前洗手，戴無菌手套，消毒皮膚。2.導管護理：①中心靜脈置管：每日更換穿刺部位敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，如有異常及時處理。輸液管路每日更換，輸液完畢后用肝素鹽水封管。②尿管：保持尿管通暢，避免扭曲、受壓，每日更換尿袋，尿道口護理每日2次，用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會陰部。③胃腸減壓管：每日更換胃腸減壓裝置，觀察引流管有無堵塞，定期用生理鹽水沖洗胃管，保持通暢。3.傷口護理：如患者行腹腔穿刺引流術，術后保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性質及量，每日更換引流袋，穿刺部位敷料每日更換，嚴格無菌操作。4.抗生素應用：嚴格按照醫(yī)囑準確、及時應用抗生素，觀察藥物療效及不良反應，如有無皮疹、胃腸道反應等。5.感染監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等感染指標變化，定期復查血培養(yǎng)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等，及時發(fā)現感染征象。（六）營養(yǎng)支持干預1.腸外營養(yǎng)支持：患者入院后禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈通路輸注。腸外營養(yǎng)配方為：50%葡萄糖注射液250ml+20%脂肪乳注射液250ml+復方氨基酸注射液500ml+維生素注射液+礦物質注射液，每日一次，輸注時間約12小時。輸注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不良反應，監(jiān)測血糖變化，根據血糖情況調整胰島素用量，維持血糖在8-10mmol/L。2.腸內營養(yǎng)支持：患者入院后第5天，病情穩(wěn)定，腹腔內壓力降至10mmHg以下，腸鳴音恢復至3-4次/分，遵醫(yī)囑開始腸內營養(yǎng)支持。首先給予5%葡萄糖注射液500ml經鼻空腸管緩慢滴注，速度為20ml/h，觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適。如無不適，第2天改為腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，速度增至30ml/h；第3天增至1000ml，速度40ml/h；第4天增至1500ml，速度50ml/h。腸內營養(yǎng)輸注過程中保持營養(yǎng)液溫度在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等，評估營養(yǎng)支持效果。3.飲食過渡：患者腸內營養(yǎng)耐受良好，入院后第10天，遵醫(yī)囑開始進食流質飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日3-4次。逐漸過渡到半流質飲食，如粥、爛面條等，最后過渡到普通飲食。飲食以清淡、易消化、低脂為主，避免油膩、辛辣刺激性食物。（七）心理護理干預1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，向患者及家屬詳細講解急性重癥胰腺炎腹腔間隔室綜合征的病因、治療方案、護理措施及預后，讓患者及家屬了解病情，增強治療信心。2.心理支持：給予患者心理安慰和支持，鼓勵患者表達內心的感受，對于患者的焦慮情緒給予理解和疏導。向患者介紹成功治愈的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家屬支持：做好家屬的心理工作，指導家屬給予患者關心和照顧，多陪伴患者，讓患者感受到家庭的溫暖。同時告知家屬患者的病情變化，讓家屬參與到患者的治療和護理過程中，增強家屬的信任感和配合度。（八）并發(fā)癥預防與護理干預1.多器官功能障礙綜合征（MODS）的預防與護理：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、各器官功能指標。監(jiān)測心電圖、心肌酶譜，觀察有無心律失常、心肌損傷；監(jiān)測呼吸功能、血氣分析，預防呼吸衰竭；監(jiān)測腎功能、尿量，預防急性腎衰竭；監(jiān)測肝功能，觀察有無黃疸、肝酶升高。如發(fā)現患者出現意識障礙、呼吸急促、尿量減少、黃疸等癥狀，及時報告醫(yī)生，采取相應的治療措施。2.胰腺假性囊腫的預防與護理：密切觀察患者腹部癥狀和體征，定期復查腹部超聲或CT，觀察有無胰腺假性囊腫形成。如患者出現上腹部腫塊、腹脹、腹痛加重等癥狀，及時報告醫(yī)生，給予相應的處理。3.腸瘺的預防與護理：觀察患者腹痛、腹脹情況，監(jiān)測腸鳴音，觀察大便顏色、性質及量。如患者出現劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、大便帶血或腹腔引流液出現糞樣物質，及時報告醫(yī)生，懷疑腸瘺時，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染等治療措施。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.腹腔內壓力監(jiān)測及時準確：入院后立即對患者進行腹腔內壓力監(jiān)測，每4小時監(jiān)測一次，及時發(fā)現腹腔間隔室綜合征，并采取有效的干預措施，降低腹腔內壓力，避免了器官功能進一步損傷。2.多學科協作緊密：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊密切協作，共同制定治療和護理方案，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質的護理服務。例如，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)支持方案，早期給予腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后及時過渡到腸內營養(yǎng)，促進患者營養(yǎng)狀況的改善。3.病情觀察細致：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、實驗室指標、影像學檢查結果及并發(fā)癥先兆，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。例如，患者入院后12小時出現血氧飽和度下降，及時報告醫(yī)生，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，避免了呼吸衰竭的發(fā)生。（二）護理不足1.疼痛管理的精細化程度有待提高：