急性周圍神經(jīng)損傷個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，42歲，建筑工人，于202X年X月X日16時(shí)因“右側(cè)腓總神經(jīng)急性損傷（擠壓傷）、右下肢軟組織挫傷”收入我院骨科病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)病史，無藥物過敏史，吸煙史10年（每日10支），飲酒史5年（每周2-3次，每次約200ml啤酒）。（二）受傷經(jīng)過202X年X月X日10時(shí)許，患者在工地作業(yè)時(shí)，不慎被掉落的5kg鋼管砸中右小腿上段外側(cè)，當(dāng)即出現(xiàn)右小腿劇烈疼痛、麻木感，右足無法背伸，行走困難。同事緊急將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行右下肢X線檢查示“右腓骨小頭無骨折”，給予“甘露醇注射液250ml靜脈滴注（每日2次）、甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射（每日1次）”等脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療后，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，患者于當(dāng)日16時(shí)轉(zhuǎn)入我院，急診以“右側(cè)腓總神經(jīng)損傷”收住入院。（三）入院時(shí)病情評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），生命體征平穩(wěn)。?？茩z查：右小腿上段外側(cè)可見3cm×4cm皮下瘀斑，局部腫脹明顯（右小腿最粗處周徑38cm，左小腿35cm，差值3cm），壓痛陽性（按壓時(shí)患者主訴疼痛加?。?。右足背皮膚感覺減退（針刺法測試：患者對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，左足背感覺正常）；右踝關(guān)節(jié)背伸肌力0級（MMT肌力分級），跖屈肌力4級，右足呈下垂?fàn)顟B(tài)，無法完成踝關(guān)節(jié)背伸、外翻動作；右膝反射正常，右踝反射減弱，左下肢感覺、運(yùn)動、反射均正常。右足背動脈搏動可觸及（搏動強(qiáng)度與左側(cè)一致），皮膚溫度36.1℃（左足背36.3℃），無明顯溫差。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者靜息時(shí)疼痛評分為4分，試圖活動右踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛評分為7分，疼痛性質(zhì)以刺痛、脹痛為主，夜間疼痛無明顯加劇。心理與社會評估：患者表情緊張，頻繁詢問“我的腳能不能恢復(fù)正?！薄皶粫粝職埣灿绊懝ぷ鳌?，夜間入睡困難（入院前3晚平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)）。焦慮自評量表（SAS）評分58分，提示輕度焦慮?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)來源以其務(wù)工收入為主，家屬對疾病認(rèn)知不足，存在“用力掰動患肢可促進(jìn)恢復(fù)”的誤區(qū)。（四）輔助檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日右下肢X線片（片號：XR202X0XXX）：右腓骨小頭及脛腓骨未見明顯骨折線，右小腿上段軟組織腫脹。入院第2天右下肢CT檢查（片號：CT202X0XXX）：右小腿上段外側(cè)軟組織挫傷，肌間隙少量積液，未見骨折及關(guān)節(jié)脫位征象。入院第3天右下肢MRI檢查（片號：MRI202X0XXX）：右側(cè)腓總神經(jīng)自腓骨小頭至小腿上段走行區(qū)信號增高（T2WI呈高信號，T1WI呈等信號），神經(jīng)連續(xù)性存在，未見明顯斷裂，周圍軟組織水腫；右側(cè)脛骨前肌、趾長伸肌見片狀T2WI高信號，提示肌水腫。神經(jīng)電生理檢查：入院第5天肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查（報(bào)告號：EMG202X0XXX）：右側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV）22m/s（正常參考值40-60m/s），波幅1.2mV（正常參考值≥2.0mV）；感覺傳導(dǎo)速度（SCV）28m/s（正常參考值35-55m/s），波幅0.8μV（正常參考值≥1.0μV）；右側(cè)脛骨前肌、趾長伸肌見纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位，運(yùn)動單位動作電位（MUAP）時(shí)限延長、波幅增高，提示右側(cè)腓總神經(jīng)不完全性損傷，伴所支配肌肉失神經(jīng)改變；左側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L（4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比68%（50-70%），血紅蛋白135g/L（120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（100-300×10?/L），均在正常范圍。血生化（入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（0-40U/L，輕度升高，考慮與外傷應(yīng)激有關(guān)），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（0-40U/L），血肌酐78μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），血鉀3.8mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（135-145mmol/L），電解質(zhì)及肝腎功能基本正常。凝血功能（入院時(shí)）：凝血酶原時(shí)間11.5s（11-13s），活化部分凝血活酶時(shí)間35s（25-37s），D-二聚體0.3mg/L（<0.5mg/L），均正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與右側(cè)腓總神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛及右下肢軟組織挫傷有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右小腿疼痛，NRS靜息時(shí)4分、活動時(shí)7分；右小腿上段外側(cè)壓痛明顯，局部皮下瘀斑、腫脹。（二）肢體感覺、運(yùn)動障礙與右側(cè)腓總神經(jīng)急性損傷導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙有關(guān)。依據(jù)：右足背皮膚感覺減退，右踝關(guān)節(jié)背伸肌力0級，右足下垂，無法完成踝關(guān)節(jié)背伸、外翻動作；肌電圖示右側(cè)腓總神經(jīng)MCV、SCV減慢，波幅降低，所支配肌肉失神經(jīng)改變。（三）焦慮與突發(fā)外傷致肢體功能障礙、擔(dān)心疾病預(yù)后（如遺留殘疾）及治療周期長有關(guān)。依據(jù)：患者表情緊張，頻繁詢問預(yù)后，夜間入睡困難（日均睡眠4小時(shí)）；SAS評分58分，提示輕度焦慮。（四）知識缺乏與患者及家屬對急性周圍神經(jīng)損傷的病因、治療方案、康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護(hù)理要點(diǎn)了解不足有關(guān)。依據(jù)：患者詢問“足下垂的原因”“甲鈷胺用藥時(shí)長”，家屬試圖用力掰動患者右踝關(guān)節(jié)以“促進(jìn)恢復(fù)”，對患肢保護(hù)存在誤區(qū)。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與右下肢感覺減退（對壓力、摩擦刺激敏感性下降）、活動受限（長期臥床或坐位時(shí)患肢易受壓）及局部腫脹有關(guān)。依據(jù)：右足背皮膚感覺減退，患者需長期臥床休息，右小腿局部腫脹，受壓部位皮膚易缺血、破損。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮依據(jù)：患者右下肢活動受限，肌肉收縮減少致靜脈回流減慢，易發(fā)生深靜脈血栓；腓總神經(jīng)損傷致所支配肌肉失神經(jīng)，長期不活動易出現(xiàn)肌肉萎縮；右踝關(guān)節(jié)長期處于跖屈位（足下垂），易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)攣縮。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則個體化原則：結(jié)合患者年齡（42歲）、職業(yè)（建筑工人，需恢復(fù)下肢負(fù)重行走功能）、損傷程度（不完全性腓總神經(jīng)損傷）及心理狀態(tài)（輕度焦慮），制定針對性護(hù)理方案，如康復(fù)訓(xùn)練側(cè)重下肢功能恢復(fù)，滿足其后續(xù)工作需求。整體化原則：兼顧生理、心理、社會層面護(hù)理，既緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)，又疏導(dǎo)焦慮情緒，指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，提供社會支持。協(xié)同化原則：與主管醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師協(xié)作，共同制定藥物治療（如甲鈷胺調(diào)整）、康復(fù)訓(xùn)練（如物理因子治療時(shí)機(jī)）及營養(yǎng)支持（高蛋白飲食）方案。（二）護(hù)理目標(biāo)疼痛控制：入院1周內(nèi)，靜息時(shí)NRS評分≤3分，活動時(shí)≤5分；入院2周內(nèi)，靜息時(shí)NRS≤2分，活動時(shí)≤3分。感覺、運(yùn)動功能：入院2周內(nèi)，右足背皮膚感覺改善（針刺反應(yīng)敏感）；入院4周內(nèi)，右踝關(guān)節(jié)背伸肌力提升至2級；出院時(shí)，可佩戴足托借助助行器行走。焦慮緩解：入院1周內(nèi)，SAS評分≤50分；入院2周內(nèi)，情緒穩(wěn)定，夜間睡眠≥6小時(shí)，主動參與康復(fù)訓(xùn)練。知識掌握：入院1周內(nèi)，患者及家屬能正確回答80%疾病相關(guān)問題；入院2周內(nèi)，能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練，掌握患肢保護(hù)要點(diǎn)。皮膚保護(hù)：住院期間，右下肢皮膚完整，無紅腫、破損。并發(fā)癥預(yù)防：住院及出院1個月內(nèi)，無深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮。（三）分階段護(hù)理計(jì)劃入院1-3天：重點(diǎn)控制疼痛、完成病情評估（動態(tài)監(jiān)測感覺、肌力）、疏導(dǎo)急性焦慮、開展基礎(chǔ)健康宣教（患肢保護(hù)），完善MRI、肌電圖等檢查，為治療護(hù)理提供依據(jù)。入院4-7天：啟動康復(fù)訓(xùn)練（被動運(yùn)動、踝泵運(yùn)動），強(qiáng)化健康宣教（康復(fù)訓(xùn)練方法），觀察藥物療效，預(yù)防早期并發(fā)癥（深靜脈血栓）。入院8-14天：增加康復(fù)強(qiáng)度（主動助力運(yùn)動、物理因子治療），評估感覺運(yùn)動恢復(fù)情況，調(diào)整護(hù)理方案，緩解焦慮（分享恢復(fù)進(jìn)展）。入院15-28天（出院前）：強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練（抗阻訓(xùn)練、行走訓(xùn)練），指導(dǎo)出院后自我護(hù)理（家庭康復(fù)計(jì)劃、復(fù)查時(shí)間），評估護(hù)理效果，做好出院準(zhǔn)備。出院后1-3個月：電話隨訪，監(jiān)測康復(fù)進(jìn)展，調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，提醒復(fù)查（出院1個月后肌電圖），預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理疼痛評估：采用NRS評分法，每日8:00、14:00、20:00各評估1次，疼痛加劇時(shí)隨時(shí)評估；記錄疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，為藥物調(diào)整提供依據(jù)。藥物護(hù)理：營養(yǎng)神經(jīng)：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射（入院1-14天，每日1次），后改為甲鈷胺片0.5mg口服（入院15天至出院，每日3次）。注射時(shí)選擇臀大肌，輪換部位，注射后按壓5分鐘；告知患者藥物作用（促進(jìn)神經(jīng)髓鞘修復(fù)）及不良反應(yīng)（惡心、皮疹，出現(xiàn)需及時(shí)告知），患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛：入院1-3天，活動時(shí)NRS≥6分，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)1次），指導(dǎo)餐后服用以減少胃腸道刺激；入院4-7天疼痛減輕后，改為必要時(shí)服用（活動前30分鐘），避免長期用藥損傷肝腎。非藥物護(hù)理：冷熱敷：入院48小時(shí)內(nèi)，用毛巾包裹冰袋（0-4℃）冷敷右小腿，每次15-20分鐘，每日3次，減輕腫脹出血；48小時(shí)后改為熱水袋熱敷（40-45℃），每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)血液循環(huán)緩解疼痛。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸放松（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘，疼痛發(fā)作時(shí)隨時(shí)進(jìn)行，緩解肌肉緊張。體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，右小腿下墊軟枕（高度10cm），抬高患肢15-30°，既促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹，又避免腓總神經(jīng)受壓加重疼痛。效果評估：入院第3天，靜息NRS3分、活動NRS5分；入院第7天，靜息NRS2分、活動NRS3分，達(dá)到階段目標(biāo)。（二）肢體感覺、運(yùn)動障礙護(hù)理感覺護(hù)理：感覺評估：每日用針刺法測試右足背、小腿外側(cè)皮膚感覺，記錄感覺分級（0級無感覺、1級減退、2級正常），動態(tài)觀察恢復(fù)情況。感覺訓(xùn)練：入院1周后，用軟毛巾、毛刷、硬幣輕擦右足背皮膚，每次10分鐘，每日2次，指導(dǎo)患者閉眼感受質(zhì)地，促進(jìn)感覺修復(fù)；告知患者避免過冷過熱物品接觸患肢（如熱水袋≤45℃），防止?fàn)C傷。運(yùn)動訓(xùn)練：被動運(yùn)動（入院1-7天）：護(hù)士協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸（固定小腿，握足掌緩慢背伸至無痛最大角度，保持5秒，每次10-15分鐘，每日3次）、跖屈（動作相反，每次10-15分鐘，每日3次）及膝關(guān)節(jié)屈伸（托膝關(guān)節(jié)、握踝關(guān)節(jié)屈膝90°，保持5秒，每次10分鐘，每日2次），動作輕柔避免暴力。主動助力運(yùn)動（入院8-14天）：肌力達(dá)1級后，用彈力帶輔助踝關(guān)節(jié)背伸（彈力帶固定床尾，套足背，主動背伸，每次10分鐘，每日3次）；進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（平臥伸膝，抬下肢至30°，保持5秒，每次10分鐘，每日2次），增強(qiáng)股四頭肌力量。主動運(yùn)動（入院15-28天）：肌力達(dá)2級后，指導(dǎo)獨(dú)立完成踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈（每次15分鐘，每日3次）；進(jìn)行站立訓(xùn)練（床邊扶手保護(hù)，重心轉(zhuǎn)移至右下肢，初期負(fù)重1/3體重，每次5-10分鐘，每日2次）及行走訓(xùn)練（佩戴足托，借助四腳助行器，每次10-20米，每日2次）。物理因子治療：入院第5天起，配合康復(fù)師行低頻脈沖電療（儀器型號XY-K-LF-III），電極片置于右小腿腓總神經(jīng)走行區(qū)及脛骨前肌，頻率50Hz、波寬0.2ms、強(qiáng)度2-5mA（以肌肉輕微收縮無痛為宜），每次20分鐘，每日1次，促進(jìn)神經(jīng)再生。輔助器具使用：入院第7天佩戴定制塑料足托（白天活動時(shí)佩戴，夜間取下），指導(dǎo)正確佩戴方法（魔術(shù)貼固定小腿外側(cè)，松緊可伸入1指），定期檢查接觸部位皮膚，避免壓痕。效果評估：入院14天，右足背感覺達(dá)1+級（較前敏感）；入院21天，踝關(guān)節(jié)背伸肌力2級；出院時(shí)，可佩戴足托借助助行器行走20米。（三）焦慮護(hù)理心理評估：入院時(shí)及1周后用SAS量表評估，日常溝通觀察情緒變化，記錄擔(dān)憂問題（預(yù)后、費(fèi)用）。針對性溝通：每日下午溝通30分鐘，用通俗語言解答疑問（如“足下垂因脛骨前肌癱瘓”“甲鈷胺需用1-3個月”）；分享成功案例（45歲患者類似損傷，4周后行走，3個月恢復(fù)工作）；引導(dǎo)患者表達(dá)情緒，如患者擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)壓力，給予共情并聯(lián)系家屬共同安慰。家庭支持：指導(dǎo)家屬多陪伴鼓勵，協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練，避免負(fù)面言語（如“好不了怎么辦”），營造積極氛圍。睡眠改善：指導(dǎo)睡前1小時(shí)停用手機(jī)、溫水泡腳（38-40℃，15分鐘）、聽輕音樂；入院前3晚遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服（僅用3次），睡眠改善后停用。效果評估：入院7天，SAS45分，睡眠6.5小時(shí)；入院14天，情緒穩(wěn)定，主動交流康復(fù)進(jìn)展。（四）知識缺乏護(hù)理健康宣教：口頭講解：分階段講解（入院1-3天疾病基礎(chǔ)、4-7天治療方案、8-14天康復(fù)要點(diǎn)、15-28天出院護(hù)理），講解后提問確保理解。書面材料：發(fā)放《腓總神經(jīng)損傷護(hù)理手冊》（四號字，含康復(fù)圖解），方便查閱。示范反饋：示范康復(fù)動作，讓患者及家屬模仿，糾正錯誤（如家屬用力過大）。重點(diǎn)強(qiáng)化：強(qiáng)調(diào)避免壓迫右小腿、不暴力掰動關(guān)節(jié)、藥物不良反應(yīng)觀察（布洛芬致胃痛需告知）、康復(fù)需長期堅(jiān)持（出院后3-6個月）。效果評估：入院7天，患者及家屬正確回答8/10問題；入院14天，正確回答9/10問題，獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理皮膚評估：每日9:00、16:00檢查右下肢易受壓部位（小腿下段、足背、足跟），觀察顏色、溫度、完整性，測量小腿周徑對比腫脹變化。清潔保護(hù)：每日溫水擦?。?8-40℃），避免刺激性肥皂，動作輕柔；皮膚干燥時(shí)涂凡士林（每日1次）；修剪指甲時(shí)溫水浸泡5分鐘，避免剪傷。減壓護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，避免右側(cè)臥位；坐位時(shí)小腿下墊軟枕，使用氣墊床（壓力20-25mmHg）；穿寬松棉質(zhì)襪子，每日更換。腫脹護(hù)理：遵醫(yī)囑用甘露醇（入院1-3天，250ml靜滴，每日2次，滴速40滴/分），指導(dǎo)每小時(shí)踝泵運(yùn)動10分鐘。效果評估：住院28天，右下肢皮膚完整，出院時(shí)小腿周徑差值1cm。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓預(yù)防：風(fēng)險(xiǎn)評估：Caprini評分3分（中度風(fēng)險(xiǎn)）?；A(chǔ)預(yù)防：每小時(shí)踝泵運(yùn)動10分鐘，每日飲水1500-2000ml，低脂高蛋白飲食。藥物預(yù)防：入院1-14天，低分子肝素鈣4100IU皮下注射（每日1次，臍周2cm外輪換注射點(diǎn)，按壓5分鐘），定期復(fù)查凝血功能（7天、14天均正常）。監(jiān)測：每日觀察下肢腫脹、皮溫，7天、14天查血管超聲（均示通暢）。肌肉萎縮預(yù)防：肌肉評估：每周測脛骨前肌、趾長伸肌肌圍（脛骨結(jié)節(jié)下10cm、腓骨小頭下5cm）。運(yùn)動與按摩：主動被動運(yùn)動結(jié)合，每日按摩小腿肌肉15分鐘（順時(shí)針輕柔）。營養(yǎng)支持：制定高蛋白飲食（每日97.5-130g蛋白質(zhì)，如雞蛋、瘦肉、魚肉）。效果評估：出院時(shí)，右脛骨前肌肌圍33cm（入院32cm），無明顯萎縮。關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防：活動度評估：每周用量角器測踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度。功能位保持：臥床時(shí)足底墊軟枕使踝關(guān)節(jié)中立位，夜間取下足托后仍保持中立。被動活動：每日被