—PAGE10—湖南省動(dòng)物防疫條件審查場(chǎng)所選址需求申報(bào)表申報(bào)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵箱地址經(jīng)緯度場(chǎng)所類別□動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)□動(dòng)物隔離場(chǎng)所□動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所□動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品無害化處理場(chǎng)所提供材料清單□1.場(chǎng)所所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）地圖（標(biāo)注場(chǎng)所具體地址及經(jīng)緯度）；□2.場(chǎng)所地址及周邊地圖（標(biāo)明周邊半徑3公里范圍內(nèi)動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)、動(dòng)物隔離場(chǎng)所、動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所、動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品無害化處理場(chǎng)所、動(dòng)物診療場(chǎng)所、生活飲用水水源地、居民生活區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院等公共場(chǎng)所分布及距離，與周邊場(chǎng)所自然屏障、人工屏障情況）；□3.場(chǎng)所建設(shè)方案（包括場(chǎng)區(qū)平面布局、各功能區(qū)劃分、人工屏障建筑方式、設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模、養(yǎng)殖或屠宰畜禽種類、飼養(yǎng)模式、屠宰工藝等情況）；□4.動(dòng)物防疫措施簡(jiǎn)況（包括清洗消毒設(shè)施設(shè)備、無害化處理方式、污水污物處理設(shè)施設(shè)備、生物安全管理制度等情況）；□5.申請(qǐng)人的身份證明和法人資格證明復(fù)印件。距離項(xiàng)目距離周邊場(chǎng)所情況實(shí)際距離（米）距離生活飲用水水源地距離居民生活區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院等公共場(chǎng)所距離種畜禽場(chǎng)距離動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)距離動(dòng)物診療場(chǎng)所距離動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所距離動(dòng)物隔離場(chǎng)所、動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品無害化處理場(chǎng)所本單位自愿申請(qǐng)所建場(chǎng)所選址評(píng)估，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)人（簽名）：申請(qǐng)單位（蓋章）年月日初核意見（已滿足設(shè)定距離要求，無需評(píng)估。或：未滿足設(shè)定距離要求，需組織專家評(píng)估。）審核人員（簽名）：年月日專家評(píng)估意見（符合動(dòng)物防疫選址條件?；颍翰环蟿?dòng)物防疫選址條件；）專家組組長(zhǎng)（簽名）：成員（簽名）：年月日縣級(jí)人民政府農(nóng)業(yè)農(nóng)村主管部門意見（確認(rèn)選址?；颍翰挥璐_認(rèn)；）（蓋章）年月日附表2湖南省動(dòng)物防疫條件審查場(chǎng)所選址評(píng)估表申報(bào)單位負(fù)責(zé)人建設(shè)地點(diǎn)經(jīng)緯度聯(lián)系人聯(lián)系電話場(chǎng)所類別□動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)□動(dòng)物隔離場(chǎng)所□動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所□動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品無害化處理場(chǎng)所評(píng)估要素項(xiàng)目編號(hào)評(píng)估內(nèi)容核查形式分值得分備注天然屏障1周邊的自然環(huán)境查看周邊有無河流（溪流、水溝）、湖泊（水庫、池塘）、樹林（灌木、草地）、山巒（山峰、山丘）、大型溝壑、田地等隔斷。根據(jù)天然隔斷的有效性評(píng)分。20人工屏障2具有實(shí)體院墻、密閉圍擋、防疫壕溝等物理隔離的人工屏障查看是否建設(shè)1.5米以上高度實(shí)體院墻、密閉圍擋，或挖有1.5米以上深寬的防疫壕溝，周邊栽種綠植等，可防止人員及畜禽隨意進(jìn)入。根據(jù)隔斷效果綜合評(píng)估打分。（本項(xiàng)目建設(shè)完成前根據(jù)建設(shè)方案采用承諾方式評(píng)分，被評(píng)估場(chǎng)所負(fù)責(zé)人員簽名：）10污水處理3與生活飲用水水源地阻隔情況查看與水源地的距離，有無相應(yīng)的污物污水處理設(shè)施設(shè)備和防滲防漏措施等，根據(jù)防治場(chǎng)所污染生活飲用水水源地的效果綜合評(píng)估打分。（本項(xiàng)目建設(shè)完成前根據(jù)建設(shè)方案采用承諾方式評(píng)分，被評(píng)估場(chǎng)所負(fù)責(zé)人員簽名：）20畜禽分布4畜禽的分布與密度查看周邊半徑3公里范圍內(nèi)相關(guān)畜禽的數(shù)量。綜合評(píng)估打分。10清洗消毒5具有與其規(guī)模相適應(yīng)的清洗消毒設(shè)施設(shè)備建設(shè)有車輛洗消車間，配有車輛沖洗消毒設(shè)備和烘干房（適用于無害化處理場(chǎng)所）；場(chǎng)區(qū)出入口建設(shè)有車輛消毒通道，或者設(shè)有與門同寬、長(zhǎng)4米、深0.3米以上的消毒池，單獨(dú)設(shè)置人員消毒通道；生產(chǎn)經(jīng)營區(qū)出入口設(shè)置人員更衣消毒室。根據(jù)消洗消毒設(shè)備與其規(guī)模的匹配性綜合評(píng)估打分。（本項(xiàng)目建設(shè)完成前根據(jù)建設(shè)方案采用承諾方式評(píng)分，被評(píng)估場(chǎng)所負(fù)責(zé)人員簽名：）15無害化處理6病死畜禽無害化處理能力配備符合國家規(guī)定的病死動(dòng)物和病害動(dòng)物產(chǎn)品無害化處理設(shè)施設(shè)備（自行處理）或冷藏冷凍等暫存設(shè)施設(shè)備（委托有資質(zhì)單位統(tǒng)一收集處理）。（本項(xiàng)目建設(shè)完成前根據(jù)建設(shè)方案采用承諾方式評(píng)分，被評(píng)估場(chǎng)所負(fù)責(zé)人員簽名：）15制度建設(shè)7建立生物安全管理制度對(duì)擬（已）建立的生物安全管理制度的科學(xué)性、可操作性以及運(yùn)行效果進(jìn)行綜合評(píng)估打分。10合計(jì)100評(píng)估結(jié)果□符合動(dòng)物防疫選址條件?！醪环蟿?dòng)物防疫選址條件。主要原因：評(píng)估專家組簽名組長(zhǎng)：成員：年月日整改建議（可另附頁）年月日備注：1.綜合得分為各評(píng)估項(xiàng)目得分之和，評(píng)估專家根據(jù)評(píng)估項(xiàng)目各自評(píng)定，最終得分取平均分。2.綜合評(píng)估分值在80分及以上的，評(píng)估結(jié)論為“符合動(dòng)物防疫選址條件”，80分以下的，評(píng)估結(jié)論為“不符合動(dòng)物防疫選址條件”。3.第2、3、5、6項(xiàng)在建設(shè)完成前采用承諾方式評(píng)分，專家