急性腎衰竭合并高鎂血癥個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，56歲，已婚，農(nóng)民，因“雙下肢水腫加重伴少尿3天，乏力、惡心2天”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院時體重75kg，體溫37.8℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色黏痰，量約10ml/日，無咯血、胸痛，同時雙下肢水腫從踝部蔓延至膝部，按壓凹陷恢復(fù)時間約5秒；尿量從平日1500ml/日減至500ml/日，尿色深黃、泡沫多。2天前出現(xiàn)全身乏力，行走需家屬攙扶，伴惡心，進食后嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無嘔血、黑便，未自行服藥。家屬發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)變差，遂送至我院急診，急診查血肌酐850μmol/L、血鎂2.2mmol/L，以“急性腎衰竭、高鎂血癥”收入腎內(nèi)科。（三）既往史患者有2型糖尿病10年，長期皮下注射門冬胰島素30注射液（早18U、晚16U），空腹血糖控制在7.0-9.0mmol/L；糖尿病腎病V期2年，定期門診復(fù)查，既往血肌酐波動于180-220μmol/L，未規(guī)律透析。無高血壓、心臟病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史，否認(rèn)長期服用腎毒性藥物史。（四）體格檢查全身情況：神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音，無胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界無擴大，心率65次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩痛，尿道口無紅腫，無異常分泌物。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢膝部以下凹陷性水腫，四肢肌力4級，肌張力正常，腱反射減弱，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，血鎂2.3mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血鈣1.7mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，血清白蛋白30g/L，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（+）/HPF，尿白細(xì)胞（-），尿比重1.010，尿糖（+），尿酮體（-）。腎功能相關(guān)：內(nèi)生肌酐清除率8ml/min，尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液（最大深度約2cm）；腹部超聲示雙腎體積縮?。ㄗ竽I8.2cm×3.5cm，右腎8.0cm×3.3cm），皮髓質(zhì)分界不清，腎盂、腎盞無擴張，膀胱壁光滑，無殘余尿。心電圖：竇性心律，T波高尖（V3-V6導(dǎo)聯(lián)），提示高鉀血癥可能。二、護理問題與診斷（一）體液過多診斷依據(jù)：雙下肢膝部以下凹陷性水腫，胸部CT示雙側(cè)少量胸腔積液，尿量500ml/日（少尿），血尿素氮35.6mmol/L，血肌酐890μmol/L，體重較平日增加2kg。相關(guān)因素：急性腎衰竭致腎小球濾過率顯著下降，液體排泄障礙；感染后機體應(yīng)激反應(yīng)加重液體潴留。（二）電解質(zhì)紊亂（高鎂血癥、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）診斷依據(jù)：血鎂2.3mmol/L（正常參考值0.75-1.02mmol/L）、血鉀5.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L）、血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）、血鈣1.7mmol/L（正常參考值2.1-2.75mmol/L）；患者伴乏力、腱反射減弱，心電圖示T波高尖。相關(guān)因素：急性腎衰竭致電解質(zhì)排泄障礙；少尿狀態(tài)下鉀、鎂離子蓄積；食欲下降、嘔吐致鈉、鈣攝入不足與丟失增加。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量診斷依據(jù)：患者近2天進食量減少（約為平日1/3），伴嘔吐1次；血紅蛋白95g/L（輕度貧血），血清白蛋白30g/L（低于正常參考值35-50g/L）；體重雖增加（液體潴留所致），但肌肉量減少，四肢肌力4級。相關(guān)因素：惡心、嘔吐致進食與吸收減少；急性腎衰竭致蛋白質(zhì)代謝紊亂，尿蛋白丟失增加（尿蛋白+++）。（四）有感染加重的風(fēng)險診斷依據(jù)：患者受涼后咳嗽、咳黃色黏痰，體溫37.8℃；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L、中性粒細(xì)胞比例82%；胸部CT示雙肺下葉炎癥；糖尿病基礎(chǔ)病致機體抵抗力下降。相關(guān)因素：感染未有效控制；急性腎衰竭致免疫功能降低；可能需行侵入性操作（如血液透析置管）。（五）焦慮診斷依據(jù)：患者入院后頻繁詢問“我這病能治好嗎”“透析會不會很痛苦”，夜間睡眠僅4小時/日，情緒緊張，語速加快；家屬訴患者入院后不愿與人交流，擔(dān)心治療費用與預(yù)后。相關(guān)因素：對急性腎衰竭合并高鎂血癥的預(yù)后不確定；對血液透析治療不了解，存在恐懼心理；疾病導(dǎo)致生活自理能力下降。（六）知識缺乏診斷依據(jù)：患者詢問“為什么突然尿量少、渾身沒力氣”，不清楚飲食限制要求，入院當(dāng)日誤食用1根香蕉（高鉀、高鎂食物）；家屬對“哪些藥物會傷腎”“出院后怎么監(jiān)測病情”無明確認(rèn)知。相關(guān)因素：首次發(fā)生急性腎衰竭合并高鎂血癥，缺乏疾病相關(guān)知識；既往糖尿病腎病管理中，未系統(tǒng)接受電解質(zhì)紊亂相關(guān)教育。三、護理計劃與目標(biāo)（一）體液過多護理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）：尿量增至800ml/日以上，雙下肢水腫減輕至踝部以下，胸腔積液吸收，血尿素氮降至25mmol/L以下，血肌酐穩(wěn)定或下降；體重降至73kg以下，血壓控制在130/80mmHg以下。長期目標(biāo)（出院前）：尿量維持在1000-1500ml/日，水腫完全消退，血尿素氮、血肌酐降至相對穩(wěn)定水平（符合出院標(biāo)準(zhǔn)）。（二）電解質(zhì)紊亂護理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院48小時內(nèi)）：血鎂降至1.2mmol/L以下，血鉀降至5.3mmol/L以下，乏力癥狀緩解，腱反射恢復(fù)正常，心電圖T波高尖消失；血鈉升至135mmol/L以上，血鈣升至2.0mmol/L以上。長期目標(biāo)（出院前）：各項電解質(zhì)水平維持在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀（如心律失常、肌無力）。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：惡心、嘔吐癥狀消失，每日進食量恢復(fù)至平日80%以上，能自主進食；血清白蛋白升至31g/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定在95g/L以上。長期目標(biāo)（出院前）：血清白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上，體重維持在理想范圍（去除液體潴留后約70kg），肌力恢復(fù)至5級。（四）感染風(fēng)險護理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：體溫降至37.3℃以下，咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰液由黃色黏痰轉(zhuǎn)為白色稀薄痰；血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常（白細(xì)胞4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞50%-70%）。長期目標(biāo)（住院期間）：肺部炎癥完全吸收（復(fù)查胸部CT示），無新的感染灶（如口腔、皮膚感染），侵入性操作后無導(dǎo)管相關(guān)感染。（五）焦慮護理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能主動與醫(yī)護人員溝通，清晰表達需求，夜間睡眠時長增至6小時/日以上，情緒緊張緩解。長期目標(biāo)（出院前）：患者能正確認(rèn)識疾病與透析治療，情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理，家屬能提供有效情感支持。（六）知識缺乏護理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院5天內(nèi)）：患者能復(fù)述急性腎衰竭合并高鎂血癥的常見誘因（如感染、高鎂飲食），準(zhǔn)確識別3種以上高鉀、高鎂食物，避免誤食。長期目標(biāo)（出院前）：患者與家屬能完整復(fù)述飲食限制、用藥注意事項（如胰島素注射、利尿劑使用），掌握出院后病情監(jiān)測方法（如尿量、血壓、血糖記錄）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多護理干預(yù)出入量精準(zhǔn)管理：每小時記錄尿量，使用帶刻度的尿壺收集尿液，若尿量＜100ml/4h立即報告醫(yī)生；每日記錄飲水量（分多次少量給予，每次不超過100ml）、進食量（稱重計算）、嘔吐量、排便量，確保出入量誤差＜50ml?；颊呷朐寒?dāng)日尿量500ml，第2天增至700ml，第3天增至1200ml，達到短期目標(biāo)。液體入量控制：依據(jù)“量出為入”原則計算每日入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水）-內(nèi)生水，患者入院第1日入量控制在1000ml，第2日因尿量增加調(diào)至1200ml；輸液時使用輸液泵控制速度，每小時不超過50ml，避免短時間內(nèi)液體負(fù)荷過重。體位與體重監(jiān)測：指導(dǎo)患者臥床時抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流；出現(xiàn)胸悶時取半坐臥位，減輕肺部淤血。每日早餐前空腹測體重（穿同規(guī)格衣物、用同一臺秤），入院時體重75kg，第3天降至72.5kg，第7天降至71kg；每日測量血壓3次（早8點、午14點、晚20點），入院時血壓150/95mmHg，第3天降至135/85mmHg，第5天穩(wěn)定在125/80mmHg。用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液40mg靜脈推注（10分鐘緩慢推注），每日2次，推注后30分鐘觀察尿量變化，同時監(jiān)測電解質(zhì)（避免低鉀、低鈉加重）?；颊哂盟幒鬅o惡心、皮疹等不良反應(yīng)，尿量逐步增加，水腫逐漸減輕，第7天雙下肢水腫消退至踝部，復(fù)查胸部CT示胸腔積液消失。（二）電解質(zhì)紊亂護理干預(yù)高鎂血癥干預(yù)：①病情監(jiān)測：每6小時抽靜脈血查電解質(zhì)，同步監(jiān)測心率、心律（心電圖每12小時1次），觀察肌力、腱反射（每4小時評估1次）。入院時腱反射減弱，血鎂2.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml+5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈推注（15分鐘），拮抗鎂離子對心肌的抑制，推注中監(jiān)測心率，避免低于60次/分；②促進鎂排泄：給予0.9%氯化鈉注射液250ml+呋塞米40mg靜脈滴注，每日1次，滴注后加強尿量監(jiān)測，促進鎂離子經(jīng)尿液排出；③透析干預(yù)：因入院24小時血鎂仍1.8mmol/L，遵醫(yī)囑行急診血液透析，采用臨時頸內(nèi)靜脈置管（右側(cè)），透析器為高通量透析器，血流量200ml/min，透析時間2小時，透析液鎂濃度0.5mmol/L。透析后復(fù)查血鎂1.5mmol/L，第48小時血鎂降至1.1mmol/L，腱反射恢復(fù)正常；④飲食限制：向患者及家屬發(fā)放“高鎂食物清單”，明確禁止食用堅果、豆類、綠葉蔬菜（如菠菜）、香蕉、巧克力等，每日鎂攝入量控制在200mg以下，護士每日核查飲食執(zhí)行情況，避免誤食。高鉀血癥干預(yù)：①飲食控制：禁止食用橙子、土豆、蘑菇、紫菜等高鉀食物，指導(dǎo)患者選擇低鉀食物（如冬瓜、白菜、蘋果）；②用藥護理：遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注（糾正酸中毒，促進鉀離子內(nèi)移），每日1次；10%葡萄糖注射液500ml+胰島素8U靜脈滴注（每小時100ml），促進鉀離子進入細(xì)胞，滴注中每小時測血糖，避免低血糖（患者血糖維持在7.0-8.5mmol/L）；③病情監(jiān)測：每6小時測血鉀，觀察有無心律失常、肢體麻木，入院時血鉀5.8mmol/L，第2天降至5.2mmol/L，第3天降至4.8mmol/L，心電圖T波高尖消失。低鈉與低鈣干預(yù)：①低鈉糾正：遵醫(yī)囑給予口服補液鹽（含鈉），每日500ml分3次服用，避免快速補鈉導(dǎo)致腦水腫；第3天血鈉升至136mmol/L；②低鈣糾正：給予碳酸鈣D3片0.6g口服，每日2次（餐中服用，促進吸收），第5天血鈣升至2.0mmol/L，患者未出現(xiàn)手足抽搐癥狀。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理干預(yù)飲食指導(dǎo)與協(xié)助：制定個性化飲食計劃，每日熱量按30kcal/kg計算（約2100kcal），蛋白質(zhì)按0.6g/kg計算（約42g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、魚肉、豆腐）?；颊邜盒木徑夂?，指導(dǎo)其少量多餐（每日5-6餐），早餐：小米粥（1小碗）+水煮蛋（1個），午餐：米飯（1小碗，約50g）+清蒸魚（100g）+炒冬瓜（150g），晚餐：面條（1小碗）+豆腐（50g）+炒白菜（150g），加餐：蘋果（半個）、牛奶（100ml）。護士每日協(xié)助患者準(zhǔn)備食物，觀察進食情況，入院第3天患者惡心、嘔吐消失，每日進食量恢復(fù)至平日80%。營養(yǎng)支持用藥：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，適合糖尿病患者）500ml/日，分2次口服（上午10點、下午16點），若患者出現(xiàn)腹脹，減緩服用速度；因血清白蛋白偏低，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，滴注速度每小時10滴，避免過敏反應(yīng)。入院第7天復(fù)查血清白蛋白32g/L，血紅蛋白98g/L，達到短期目標(biāo)。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測：每周測2次血清白蛋白、血紅蛋白，每日觀察肌力變化，入院第10天患者肌力恢復(fù)至5級，能自主下床行走，體重穩(wěn)定在71kg（去除液體潴留后為理想體重）。（四）感染風(fēng)險護理干預(yù)呼吸道感染控制：①體位與排痰：每2小時協(xié)助患者翻身、拍背（空心掌從下往上、從外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次）；②霧化吸入：遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液10ml霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液，患者入院第3天痰液變?yōu)榘咨”√?，咳嗽頻率減少；③體溫監(jiān)測：每4小時測體溫，入院第5天體溫降至36.8℃，恢復(fù)正常；④抗感染用藥：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每8小時1次，滴注前做皮試（陰性），滴注中觀察有無皮疹、瘙癢，用藥7天后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L、中性粒細(xì)胞70%，胸部CT示雙肺下葉炎癥吸收。侵入性操作感染預(yù)防：行頸內(nèi)靜脈置管時，嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、鋪無菌巾、皮膚消毒范圍＞10cm）；置管后每日更換敷料（使用無菌透明敷貼），觀察穿刺點有無紅腫、滲液，每日用0.5%聚維酮碘消毒穿刺點2次；透析前后用生理鹽水沖管，避免導(dǎo)管堵塞與感染?；颊咧霉芷陂g無穿刺點感染，透析結(jié)束后順利拔管?；A(chǔ)護理：每日用生理鹽水為患者做口腔護理2次（早晚各1次），飯后用溫水漱口；保持皮膚清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，每日用溫水擦拭皮膚（避免水腫部位用力摩擦），按摩受壓部位（每2小時1次），患者住院期間無口腔、皮膚感染。（五）焦慮護理干預(yù)心理溝通：每日固定30分鐘與患者溝通（如下午15點），用通俗語言解釋病情：“您的少尿、乏力是因為腎臟暫時‘工作效率下降’，加上感染誘發(fā)，現(xiàn)在用藥物和透析幫助腎臟‘減負(fù)’，控制好感染后會慢慢好轉(zhuǎn)”；針對透析恐懼，向患者展示透析機圖片，講解透析過程：“透析就像‘體外過濾器’，幫助排出體內(nèi)多余的毒素和水分，過程中不會有明顯疼痛，很多患者透析后精神狀態(tài)都能改善”。家庭支持：邀請家屬參與護理計劃制定，告知家屬“患者需要家人的鼓勵，您可以多陪他聊聊家里的事，分散他的注意力”；向家屬說明治療進展（如“今天尿量增加了，血鎂也降了”），讓家屬共同感受病情改善，增強患者信心。睡眠改善：為患者創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境（夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦?，避免夜間查房打擾；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服（每晚1次），入院第3天患者夜間睡眠增至6.5小時，第5天停用助眠藥后仍能維持6小時睡眠，情緒逐漸穩(wěn)定，主動與同病房患者交流。（六）知識缺乏護理干預(yù)疾病知識教育：采用“口頭講解+圖文手冊”結(jié)合的方式，向患者及家屬講解：①急性腎衰竭合并高鎂血癥的誘因（感染、高鎂飲食、腎毒性藥物）；②癥狀識別（尿量＜400ml/日、乏力、惡心需警惕）；③治療要點（藥物、透析的作用）。手冊中包含“電解質(zhì)正常范圍”“危險癥狀警示圖”，方便患者隨時查閱。飲食與用藥教育：①飲食：制作“Allowed/Forbidden食物表”，用紅色標(biāo)注高鉀、高鎂食物（如香蕉、菠菜），綠色標(biāo)注推薦食物（如冬瓜、蘋果），指導(dǎo)患者每日記錄飲食，護士每周核查；②用藥：演示胰島素正確注射方法（輪換注射部位，如腹部、大腿外側(cè)），告知“注射后30分鐘進食，避免低血糖”；講解利尿劑服用時間（呋塞米晨起服用，避免夜間排尿影響睡眠），強調(diào)“不可自行增減藥量”。出院指導(dǎo)與隨訪：①病情監(jiān)測：教會患者用家用血壓計測血壓（每日早晚各1次），記錄尿量（每日總量）、血糖（空腹+餐后2小時）；②復(fù)查計劃：告知出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化、腎功能，每月復(fù)查尿常規(guī)、腹部超聲，若出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、乏力等癥狀，24小時內(nèi)就醫(yī)；③建立隨訪群：將患者及家屬加入科室護理隨訪群，每周1次在群內(nèi)推送“腎病護理小知識”，及時解答患者疑問。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院14天后達到出院標(biāo)準(zhǔn)：尿量維持在1200-1500ml/日，水腫完全消退；血生化示血鎂1.0mmol/L、血鉀4.6mmol/L、血鈉138mmol/L、血鈣2.1mmol/L（均正常）；血肌酐420μmol/L、尿素氮18.5mmol/L（較入院時顯著下降）；血常規(guī)示白細(xì)胞8.0×10?/L、血紅蛋白102g/L；肺部炎癥完全吸收，無感染癥狀；患者情緒穩(wěn)定，能準(zhǔn)確復(fù)述飲食限制與復(fù)查計劃，家屬掌握胰島素注射與病情監(jiān)測方法。（二）護理優(yōu)點病情監(jiān)測精準(zhǔn)：通過每小時記錄尿量、每6小時監(jiān)測電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)患者血鎂、血鉀升高，為急診透析提供依據(jù)，避免心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。干預(yù)措施個性化：針對患者糖尿病基礎(chǔ)病，選擇適合的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代），制定低鉀、低鎂飲食計劃；針對焦慮情緒，結(jié)合家屬支持與睡眠干預(yù)，效果顯著。健康教育多元：采用“圖文+實操+隨訪”模式，避免單一講解的局限性，患者與家屬知識掌握度