一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論換藥常見問題與處理課件01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，至今仍記得第一次獨(dú)立給患者換藥時(shí)的緊張——消毒鉗在手里微微發(fā)顫，紗布揭開時(shí)滲出液滴在手套上，患者輕輕抽了口氣，我立刻手忙腳亂地去擦。那時(shí)我以為換藥不過是“換塊紗布”，后來才明白：這方寸之間的操作，藏著觀察病情的“顯微鏡”，連著患者康復(fù)的“生命線”。在內(nèi)科病房，患者多合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I?。?、免疫力低下，傷口愈合本就困難；加上長期臥床、營養(yǎng)不足等因素，換藥時(shí)遇到的問題遠(yuǎn)比外科復(fù)雜——滲液不止的壓瘡、反復(fù)感染的糖尿病足、因疼痛抗拒操作的老年患者……每一次換藥都是對護(hù)理人員技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和耐心的綜合考驗(yàn)。今天，我想以去年冬天接診的一位患者為例，和大家聊聊內(nèi)科換藥中那些“常見卻不簡單”的問題，以及我們是如何一步步解決的。02病例介紹病例介紹患者張大爺，72歲，因“左足破潰2周，加重伴疼痛”收入我科。既往有2型糖尿病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L）；高血壓病史10年，規(guī)律服藥；長期吸煙（每天1包）。入院時(shí)主訴：左足大拇趾外側(cè)有一3cm×2cm破潰面，夜間疼痛明顯，影響睡眠；近3天滲出液增多，呈淡黃色渾濁狀，伴臭味。查體：體溫37.8℃，左足背動脈搏動減弱，足部皮膚干燥脫屑，破潰處邊緣不規(guī)則、基底呈暗紅色，可見少量壞死組織，周圍皮膚紅腫（范圍約5cm×4cm），觸痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%；空腹血糖10.5mmol/L；C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常值＜10mg/L）。病例介紹張大爺是退休工人，獨(dú)居，平時(shí)靠外賣和剩飯湊合，對糖尿病飲食“沒太當(dāng)回事”。他跟我說：“剛開始就破了點(diǎn)皮，我想著抹點(diǎn)紅霉素軟膏就行，誰知道越來越大……現(xiàn)在腳一沾地就像踩火炭，夜里疼得直出汗。”03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“既看局部，更看全身”。全身狀況評估首先是基礎(chǔ)疾病控制情況：張大爺糖尿病病程長、血糖持續(xù)偏高，高糖環(huán)境會抑制白細(xì)胞吞噬功能，阻礙血管新生，直接影響傷口愈合；高血壓雖服藥，但未規(guī)律監(jiān)測，需警惕血管病變加重足部缺血。其次是營養(yǎng)狀態(tài)：他BMI19.2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（正常值35-50g/L），存在低蛋白血癥——蛋白質(zhì)是傷口修復(fù)的“原材料”，缺乏會導(dǎo)致肉芽組織生長緩慢。再者是感染指標(biāo)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和CRP升高，提示存在局部感染，且有全身炎癥反應(yīng)跡象。局部傷口評估按照傷口評估“TIME”原則（組織Tissue、感染/炎癥Infection、濕度平衡Moisture、邊緣Edge）：1組織：基底可見暗紅色肉芽組織（血供不足），混有少量黃色壞死組織（需清創(chuàng)）；2感染/炎癥：滲出液渾濁、有臭味，周圍皮膚紅腫熱痛，符合感染表現(xiàn)；3濕度平衡：滲出量中等（每日浸透2層紗布），需選擇吸收性敷料但避免過度干燥；4邊緣：傷口邊緣不規(guī)整，呈“潛行”狀態(tài)（皮下組織破壞范圍大于表面），提示感染向深部蔓延可能。5心理與社會因素張大爺因疼痛和對換藥的恐懼（他說“上次在社區(qū)換藥，大夫撕紗布時(shí)疼得我差點(diǎn)跳起來”），存在明顯焦慮情緒；獨(dú)居導(dǎo)致日常照護(hù)缺失，對糖尿病和傷口護(hù)理知識幾乎“零認(rèn)知”——這些都會影響他的依從性和康復(fù)效果。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了以下核心護(hù)理診斷：有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：與高血糖狀態(tài)、局部壞死組織存在、患者衛(wèi)生習(xí)慣差有關(guān)；急性疼痛：與傷口炎癥刺激、換藥操作牽拉有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、糖尿病代謝紊亂有關(guān)；知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足護(hù)理、正確換藥配合的相關(guān)知識；焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)01短期（3-7天）：控制感染（體溫、白細(xì)胞降至正常），減少滲出，疼痛評分（NRS）≤3分；中期（2周）：傷口壞死組織清除，肉芽組織轉(zhuǎn)為鮮紅色，滲出量減少；長期（1個月）：傷口縮小1/2以上，患者掌握自我護(hù)理方法，血糖控制達(dá)標(biāo)（空腹＜7mmol/L）。0203具體措施控制感染：從“局部+全身”雙管齊下局部處理：首次換藥時(shí)，我們用生理鹽水輕柔沖洗傷口（避免高壓沖洗損傷組織），鑷子夾除松散壞死組織（張大爺疼得皺眉，我一邊操作一邊跟他說：“您看這黃黃的東西，留在里面會‘養(yǎng)細(xì)菌’，咱們慢慢清理，馬上就好”）。清創(chuàng)后，選擇含銀離子的藻酸鹽敷料（銀離子可抑制細(xì)菌繁殖，藻酸鹽吸收滲液后形成凝膠，保持濕潤環(huán)境），外層覆蓋泡沫敷料加強(qiáng)吸收。全身干預(yù)：遵醫(yī)囑給予頭孢類抗生素（覆蓋常見革蘭陽性菌），同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測血糖：三餐前+睡前指尖血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量（張大爺之前僅口服降糖藥，現(xiàn)在加用門冬胰島素，我特意畫了表格教他和家屬記錄）。具體措施疼痛管理：把“換藥恐懼”變成“可預(yù)期的舒適”張大爺最怕的就是“撕紗布”——之前社區(qū)換藥時(shí)，紗布和傷口粘連，一撕就出血。我們的解決方法是：換藥前30分鐘口服對乙酰氨基酚（1片），同時(shí)用生理鹽水紗布濕敷傷口5分鐘（軟化痂皮）；揭除敷料時(shí)用鑷子輕提邊緣，另一只手按住周圍皮膚“反向牽拉”，動作慢而穩(wěn)。第一次操作后，他驚喜地說：“這次居然沒那么疼！”后來我們還加了“分散注意力法”——換藥時(shí)和他聊聊老照片、孫子的趣事，他的注意力被轉(zhuǎn)移，肌肉放松了，痛感明顯減輕。具體措施營養(yǎng)支持：讓“吃飯”變成“治療的一部分”我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了飲食方案：每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（張大爺約60-75g），優(yōu)先選擇魚、蛋、乳清蛋白粉；碳水化合物占50%（粗雜糧為主），避免精制糖；同時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成）和鋅（參與細(xì)胞修復(fù)）。考慮到他獨(dú)居，我們特意教他用“拳頭法”估算食量（1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白質(zhì)），還聯(lián)系社區(qū)志愿者每天送餐，確?！胺桨改苈涞亍?。具體措施知識教育：從“被動接受”到“主動參與”我們做了三件事：一是用“圖片+口訣”教他識別傷口惡化信號（“紅腫熱痛滲液多，及時(shí)就醫(yī)別耽擱”）；二是示范“正確洗腳法”（水溫＜37℃，用軟毛巾輕擦，避免指甲剪傷皮膚）；三是強(qiáng)調(diào)“戒煙”——吸煙會收縮血管，他一開始說“戒了40年都沒戒掉”，我們就找了張“吸煙與糖尿病足”的對比圖：“您看，這是吸煙的腳，血管像被繩子勒住；這是不吸煙的，血流順暢。您不想讓傷口好得快些嗎？”后來他真的每天少抽5支，3周后基本戒掉了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在內(nèi)科換藥中，并發(fā)癥往往“藏得深”，需要我們“眼尖、手勤、腦快”。感染擴(kuò)散表現(xiàn)：傷口周圍紅腫范圍擴(kuò)大、滲出液變膿性、體溫持續(xù)＞38℃、患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。應(yīng)對：立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)換藥頻率（從每日1次改為每日2次），取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素；同時(shí)檢查血糖是否達(dá)標(biāo)（高糖是感染的“溫床”）。張大爺曾有1天體溫升到38.5℃，我們及時(shí)做了培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)是金黃色葡萄球菌，調(diào)整為苯唑西林后3天體溫回落。出血多因清創(chuàng)時(shí)損傷新生血管或患者自行搔抓導(dǎo)致。表現(xiàn)：敷料可見鮮紅色滲血，按壓后不停止。應(yīng)對：用無菌紗布加壓包扎5-10分鐘，若無效需檢查是否有小動脈出血（如足背動脈損傷），必要時(shí)請外科縫合。我們叮囑張大爺“絕對不能用手摳傷口”，并給他剪了指甲，避免無意識抓撓。傷口延遲愈合除了感染和血糖因素，還可能與營養(yǎng)不良、局部壓力有關(guān)。表現(xiàn)：2周后傷口無縮小趨勢，肉芽組織蒼白、水腫。應(yīng)對：復(fù)查白蛋白、前白蛋白，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白；評估患者是否長期保持同一姿勢（如垂足），指導(dǎo)使用“足部抬高墊”，促進(jìn)血液回流。張大爺后期因嫌麻煩不愿抬高下肢，我們就做了個“小鬧鐘”：每1小時(shí)提醒他“把腳放高10分鐘”，慢慢形成了習(xí)慣。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕熬蛹覔Q藥手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：“看”——學(xué)會觀察傷口教他用手機(jī)拍照（同一角度、光線），對比每日變化：正常肉芽是“草莓紅”，如果變白（缺血）、變灰（壞死）、變紫（淤血），必須立即就診?！白觥薄莆栈A(chǔ)操作家里備齊無菌紗布、生理鹽水、碘伏（注意：碘伏僅用于周圍皮膚，不能直接涂傷口！）；換藥前洗手（用肥皂搓洗15秒），戴干凈手套；揭敷料時(shí)先噴生理鹽水軟化，動作要輕?！胺馈薄苊庠俅螕p傷買寬松、軟底的鞋子（帶他去超市試穿，選魔術(shù)貼款方便穿脫）；每天檢查鞋內(nèi)是否有異物（他之前總說“鞋里硌得慌”，結(jié)果是一顆小石子）；冬天不用暖水袋直接捂腳（怕燙傷），改穿厚襪子。最后，我們把聯(lián)系電話寫在手冊封皮上：“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)都在。”08總結(jié)總結(jié)回想起張大爺出院那天，他舉著腳給我們看：“你們瞧，傷口縮成指甲蓋大小了！現(xiàn)在走路不疼，我還能去公園遛彎兒！”那一刻，我更深切地體會到：換藥不是機(jī)械的“換敷料”，而是一場“與時(shí)間的賽跑”——跑贏感染、跑贏壞死、跑贏患者的焦慮。在內(nèi)科臨床，換藥的“常見問題”背后，往