內(nèi)科學(xué)總論猩紅熱診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在感染科工作十余年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“感染性疾病的護(hù)理，不僅要精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)病原體，更要讀懂患者和家屬的恐懼與期待?！毙杉t熱便是這樣一種典型的急性呼吸道傳染病——它起病急、癥狀特征明顯，卻又因患兒居多，常讓家長(zhǎng)方寸大亂。猩紅熱由A組β型溶血性鏈球菌感染引起，好發(fā)于5-15歲兒童，冬春季節(jié)高發(fā)。其核心特征是發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹及疹退后脫屑，部分患兒可能并發(fā)風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎等。這些年我見(jiàn)過(guò)太多家長(zhǎng)抱著高熱、咽痛的孩子沖進(jìn)急診，看著孩子渾身“紅點(diǎn)子”急得掉眼淚；也見(jiàn)過(guò)因早期誤診延誤治療，最終出現(xiàn)并發(fā)癥的病例。因此，系統(tǒng)掌握猩紅熱的診斷、治療及護(hù)理，對(duì)我們醫(yī)護(hù)人員而言，既是專業(yè)要求，更是守護(hù)患兒健康的責(zé)任。今天，我將結(jié)合臨床實(shí)際病例，從護(hù)理視角梳理猩紅熱的全程管理，希望能為同行們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，急診夜班時(shí)來(lái)了一位8歲的小患者樂(lè)樂(lè)。媽媽抱著他，一邊抹眼淚一邊說(shuō)：“孩子發(fā)燒3天了，最高燒到39.8℃，吃了退燒藥只管2小時(shí)，昨天嗓子疼得連水都喝不下，今天早上身上突然起了一片小紅點(diǎn)，像‘砂紙’一樣，這可怎么辦？”我快速查看樂(lè)樂(lè)的情況：他蜷在媽媽懷里，精神萎靡，面紅但口周蒼白（口周蒼白圈），咽部充血明顯，扁桃體腫大并覆蓋白色滲出物；頸部及上胸部可見(jiàn)密集針尖大小的紅色丘疹，壓之褪色，皮膚褶皺處（腋窩、肘窩）皮疹更密集，形成紅色線條（帕氏線）；伸出舌頭時(shí)，舌乳頭紅腫突起，狀如楊梅（楊梅舌）。急查血常規(guī)提示白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞85%；咽拭子鏈球菌快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，確診為猩紅熱。醫(yī)生立即予青霉素抗感染（皮試陰性后），并予補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療。病例介紹這個(gè)病例很典型：發(fā)熱、咽峽炎、典型皮疹“三主征”齊全，且符合兒童高發(fā)的特點(diǎn)。它像一面鏡子，照出了猩紅熱護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)——從退熱到皮膚護(hù)理，從并發(fā)癥預(yù)防到心理安撫，環(huán)環(huán)相扣。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)猩紅熱患兒，護(hù)理評(píng)估需全面且細(xì)致，既要抓住疾病特征，也要關(guān)注個(gè)體差異。結(jié)合樂(lè)樂(lè)的案例，我總結(jié)了以下評(píng)估要點(diǎn)：健康史評(píng)估詢問(wèn)家長(zhǎng)：患兒發(fā)病前1周是否接觸過(guò)猩紅熱患者或鏈球菌感染（如咽炎、扁桃體炎）人群？有無(wú)受涼、疲勞等誘因？本次發(fā)熱時(shí)間、熱型（是否持續(xù)高熱）、是否伴隨寒戰(zhàn)？咽痛程度（能否進(jìn)食、吞咽是否困難）？皮疹出現(xiàn)時(shí)間（通常發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)出疹）、起始部位（多從耳后、頸部開(kāi)始）及進(jìn)展速度。樂(lè)樂(lè)媽媽回憶，孩子上周同班有2個(gè)同學(xué)因“嗓子發(fā)炎”請(qǐng)假，樂(lè)樂(lè)周末去公園玩時(shí)出了汗，回家沒(méi)及時(shí)換衣服，當(dāng)晚就開(kāi)始咳嗽，第二天發(fā)熱。這些信息提示了感染源接觸史和誘因，對(duì)判斷病情發(fā)展有重要意義。身體狀況評(píng)估生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（多為39℃以上高熱）、心率（高熱時(shí)心率增快，需警惕心肌炎）、呼吸（咽痛可能影響呼吸頻率）。樂(lè)樂(lè)入院時(shí)體溫39.5℃，心率120次/分（正常兒童8歲約80-100次/分），呼吸24次/分（正常約20次/分）。局部體征：檢查咽部（充血、滲出物）、舌象（楊梅舌）、皮疹（形態(tài)、分布、壓之褪色）、口周蒼白圈、帕氏線等特征性表現(xiàn)。樂(lè)樂(lè)的咽部可見(jiàn)膿性滲出，皮疹呈“砂紙樣”，符合典型表現(xiàn)。皮膚完整性：觀察皮疹有無(wú)破損、抓痕（患兒因瘙癢易抓撓），樂(lè)樂(lè)的皮疹雖未破損，但雙上肢可見(jiàn)輕微抓痕，提示需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。輔助檢查評(píng)估咽拭子鏈球菌檢測(cè)：快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性可早期診斷，培養(yǎng)陽(yáng)性（A組β型溶血性鏈球菌）為金標(biāo)準(zhǔn)。尿常規(guī)（病程2-3周復(fù)查）：早期正常，若出現(xiàn)蛋白尿、血尿需警惕急性腎炎。血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染標(biāo)志）。心理社會(huì)評(píng)估患兒因高熱、咽痛、皮疹不適易出現(xiàn)煩躁、哭鬧；家長(zhǎng)多因疾病來(lái)勢(shì)洶洶產(chǎn)生焦慮、自責(zé)（如“沒(méi)照顧好娃”），甚至因?qū)Α皞魅尽钡膿?dān)憂產(chǎn)生病恥感。樂(lè)樂(lè)入院時(shí)一直喊“媽媽我嗓子疼”，媽媽反復(fù)問(wèn)：“這病會(huì)不會(huì)留疤？會(huì)不會(huì)傳染給弟弟？”這些情緒都需要我們關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎與鏈球菌感染后免疫反應(yīng)有關(guān)：需警惕病程2-3周時(shí)的并發(fā)癥。05知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏猩紅熱相關(guān)知識(shí)（傳染途徑、隔離措施、預(yù)后）有關(guān)：樂(lè)樂(lè)媽媽對(duì)“隔離多久”“是否會(huì)留后遺癥”等問(wèn)題不清楚。06皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮疹瘙癢、患兒抓撓有關(guān)：樂(lè)樂(lè)皮疹密集，雙上肢有抓痕。03疼痛（咽痛）與咽峽部炎癥、扁桃體紅腫有關(guān)：樂(lè)樂(lè)因咽痛拒食，主訴“咽口水像刀割”。04基于上述評(píng)估，猩紅熱患兒常見(jiàn)的護(hù)理診斷可歸納為以下5點(diǎn)（以樂(lè)樂(lè)為例）：01體溫過(guò)高與鏈球菌感染致毒血癥有關(guān)：樂(lè)樂(lè)體溫39.5℃，伴寒戰(zhàn)、皮膚灼熱。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要針對(duì)性強(qiáng)。結(jié)合樂(lè)樂(lè)的情況，我們制定了以下計(jì)劃：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫正常措施：物理降溫：溫水擦?。ū荛_(kāi)胸腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次10-15分鐘；使用退熱貼（避免貼在皮疹處）；保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，減少蓋被（避免捂熱）。藥物降溫：體溫≥38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（兒童劑型），服藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄；注意補(bǔ)充水分（溫水、口服補(bǔ)液鹽），防止脫水。樂(lè)樂(lè)入院后1小時(shí)體溫39.2℃，予對(duì)乙酰氨基酚混懸液5ml口服，配合溫水擦浴，2小時(shí)后體溫降至38.3℃。護(hù)理目標(biāo)與措施病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱時(shí)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)；觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐（警惕高熱驚厥）。目標(biāo)2：住院期間皮疹無(wú)破損、感染，患兒抓撓行為減少措施：皮膚護(hù)理：穿寬松純棉衣物（減少摩擦），每日溫水擦浴（水溫37-38℃，禁用肥皂），擦后輕柔蘸干；皮疹處可涂爐甘石洗劑止癢（避開(kāi)破潰處）；修剪患兒指甲（必要時(shí)戴棉質(zhì)手套），告知家長(zhǎng)“抓撓會(huì)留疤”。樂(lè)樂(lè)入院后我們教媽媽用軟毛巾輕拍皮疹處止癢，2天后抓痕明顯減少。觀察脫屑期護(hù)理：病程后期皮疹消退時(shí)會(huì)出現(xiàn)片狀脫屑（手足常見(jiàn)“手套、襪套樣”脫屑），告知家長(zhǎng)勿強(qiáng)行撕脫，可涂凡士林保濕。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：3天內(nèi)咽痛緩解，能進(jìn)半流質(zhì)飲食措施：局部護(hù)理：溫鹽水（0.9%氯化鈉）漱口（每日3-4次），或遵醫(yī)囑予西瓜霜噴劑（避開(kāi)潰瘍面）；冰硼散適量涂咽部（需患兒配合）。飲食指導(dǎo)：選擇溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)（如米湯、藕粉、稀粥），避免酸、辣、硬、燙的食物（刺激咽部）；鼓勵(lì)少量多次飲水（溫水或淡蜂蜜水）。樂(lè)樂(lè)入院第2天，媽媽用攪拌機(jī)將粥打成糊，他能喝小半碗了。疼痛評(píng)估：用兒童疼痛量表（如臉譜法）評(píng)估疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液（兼顧退熱和鎮(zhèn)痛）。目標(biāo)4：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早處理護(hù)理目標(biāo)與措施措施：風(fēng)濕熱監(jiān)測(cè)：觀察患兒有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫熱痛（膝、踝、肘等大關(guān)節(jié)）、心率增快（排除發(fā)熱因素）、心前區(qū)不適（警惕心肌炎）；病程2周后查抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）。急性腎炎監(jiān)測(cè)：病程2-3周時(shí)留取晨尿查尿常規(guī)（觀察有無(wú)蛋白尿、血尿），監(jiān)測(cè)血壓（腎炎時(shí)血壓升高）；告知家長(zhǎng)“若孩子尿量減少、眼皮腫，立即就診”。目標(biāo)5：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握猩紅熱相關(guān)知識(shí)，配合隔離及護(hù)理措施：隔離指導(dǎo)：解釋猩紅熱通過(guò)飛沫傳播，患兒需隔離至癥狀消失后1周，或咽拭子培養(yǎng)3次陰性（防止傳染他人）；指導(dǎo)家長(zhǎng)戴口罩，患兒餐具、毛巾單獨(dú)清洗（煮沸15分鐘消毒），房間每日通風(fēng)2次（每次30分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施預(yù)后說(shuō)明：告知“規(guī)范治療后預(yù)后良好，皮疹脫屑不留疤，但需完成10天青霉素療程（預(yù)防并發(fā)癥）”。樂(lè)樂(lè)媽媽起初擔(dān)心“打10天針孩子遭罪”，我們解釋“青霉素是特效藥，療程不足可能引發(fā)風(fēng)濕熱”，她最終配合完成治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理猩紅熱的并發(fā)癥多因鏈球菌的免疫反應(yīng)引起，關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了以下3類常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：風(fēng)濕熱（病程1-5周）表現(xiàn)：游走性大關(guān)節(jié)腫痛（活動(dòng)受限）、發(fā)熱（退而復(fù)升）、心率增快（安靜時(shí)＞100次/分）、心音低鈍（可能合并心肌炎）、皮膚環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生；限制活動(dòng)（急性期臥床休息2-4周）；遵醫(yī)囑予抗風(fēng)濕藥物（如阿司匹林）；監(jiān)測(cè)心率、心電圖變化。急性腎小球腎炎（病程2-3周）表現(xiàn)：尿量減少（兒童尿量＜400ml/天）、肉眼血尿（尿色呈洗肉水色）、眼瞼或下肢水腫、血壓升高（＞120/80mmHg）、頭痛（高血壓性頭痛）。護(hù)理：留取晨尿送檢（避免污染）；限制鹽和蛋白質(zhì)攝入（減輕腎臟負(fù)擔(dān)）；監(jiān)測(cè)血壓（每日2次）；記錄24小時(shí)出入量（尿量＜300ml/天需警惕腎衰）。中毒性心肌炎（病程1-2周）表現(xiàn)：面色蒼白、乏力、胸悶、心悸、心前區(qū)不適；聽(tīng)診心音低鈍、心律失常（如早搏）；心肌酶譜升高（CK-MB、肌鈣蛋白）。護(hù)理：絕對(duì)臥床休息（減少心肌耗氧）；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/分）；密切監(jiān)測(cè)心率、心律（必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)）；遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（如維生素C、輔酶Q10）。去年我曾參與護(hù)理一位并發(fā)急性腎炎的患兒：男孩10歲，猩紅熱治療第14天，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)他“眼皮腫得像核桃”，來(lái)院查尿常規(guī)示蛋白（++）、紅細(xì)胞（+++），血壓135/90mmHg。我們立即予低鹽飲食、利尿劑（呋塞米），配合降血壓（卡托普利），2周后水腫消退，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰。這讓我更深刻認(rèn)識(shí)到：并發(fā)癥的觀察不是“額外工作”，而是守護(hù)患兒健康的最后一道防線。07健康教育健康教育健康教育是猩紅熱護(hù)理的“延伸戰(zhàn)場(chǎng)”，需覆蓋患兒和家長(zhǎng)，重點(diǎn)解決“怎么防、怎么護(hù)、怎么復(fù)診”的問(wèn)題。疾病知識(shí)宣教用通俗語(yǔ)言解釋：“猩紅熱是細(xì)菌引起的傳染病，通過(guò)咳嗽、打噴嚏的飛沫傳播，及時(shí)用青霉素治療能很快好，但要徹底治，不然可能得腎炎或風(fēng)濕?！北苊馐褂谩凹?xì)菌感染”“免疫反應(yīng)”等專業(yè)術(shù)語(yǔ)，讓家長(zhǎng)“聽(tīng)得懂、記得住”。隔離與消毒指導(dǎo)隔離時(shí)間：從確診到癥狀消失后1周（約10-14天），或咽拭子培養(yǎng)3次陰性（間隔24小時(shí)）。01家庭消毒：患兒衣物、玩具用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘；餐具煮沸15分鐘；房間用紫外線燈消毒（每日1次，每次30分鐘）。02避免接觸他人：患病期間不去學(xué)校、幼兒園，減少走親訪友。03家庭護(hù)理要點(diǎn)退熱：體溫＜38.5℃時(shí)物理降溫（溫水擦?。?8.5℃時(shí)用兒童退熱藥（避免阿司匹林，可能誘發(fā)瑞氏綜合征）。1飲食：恢復(fù)期逐步過(guò)渡到軟食（如面條、蒸蛋），多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子），促進(jìn)黏膜修復(fù)。2皮膚護(hù)理：脫屑期勿用手剝，可涂嬰兒潤(rùn)膚霜；若皮膚干燥瘙癢，用爐甘石洗劑外擦。3復(fù)診與隨訪強(qiáng)調(diào)：“即使孩子退燒、皮疹退了，也要完成10天青霉素療程（口服或肌注）?！辈⒏嬷骸安〕?-3周時(shí)復(fù)查尿常規(guī)（排除腎炎），1個(gè)月時(shí)復(fù)查ASO（評(píng)估鏈球菌感染控制情況）?！睒?lè)樂(lè)出院時(shí)，我們給媽媽一張“復(fù)診提醒卡”，上面寫著：“2周后查尿常規(guī)，1個(gè)月查ASO，有尿量減少、眼皮腫立即來(lái)院?！焙髞?lái)隨訪得知，樂(lè)樂(lè)按時(shí)復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)正常，媽媽逢人便說(shuō)：“護(hù)士教的法子真管用！”08總結(jié)總結(jié)從樂(lè)樂(lè)的案例到十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我深刻體會(huì)到：猩紅熱的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重實(shí)踐。它不僅需要我們精準(zhǔn)掌握發(fā)熱護(hù)理、皮膚管