一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學總論鼠疫診斷與處理課件01前言前言作為在感染科工作十余年的護士，我始終記得第一次接觸鼠疫患者時的震撼。那是2021年的深秋，科室接到疾控中心協(xié)查通知，一名從西北牧區(qū)返鄉(xiāng)的發(fā)熱患者核酸初篩顯示鼠疫耶爾森菌陽性。當我穿上厚重的防護服走進隔離病房時，墻上掛著的“甲類傳染病”標識在燈光下格外刺眼——鼠疫，這個曾被稱為“黑死病”的古老傳染病，此刻就真實地出現(xiàn)在我們面前。鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫源性疾病，通過鼠蚤叮咬、接觸染疫動物或人傳人傳播，臨床以腺鼠疫最常見，其次為肺鼠疫和敗血癥型鼠疫，起病急、進展快、病死率高（未經(jīng)治療的腺鼠疫病死率約30%-60%，肺鼠疫和敗血癥型可高達90%以上）。近年來，隨著全球氣候變暖、動物遷徙及人類活動范圍擴大，鼠疫自然疫源地活躍性增加，我國部分地區(qū)仍有散發(fā)病例報告。對我們感染科醫(yī)護而言，掌握鼠疫的精準診斷、規(guī)范處理及全程護理，不僅是職業(yè)要求，更是守護公共衛(wèi)生安全的責任。前言今天，我將結(jié)合親身參與救治的一例腺鼠疫患者的全程護理經(jīng)驗，從病例介紹到總結(jié)，與大家分享鼠疫護理的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診通過傳染病專用通道轉(zhuǎn)來一位45歲男性患者，主訴“高熱伴左腹股溝腫痛5天”?；颊呤乔嗪Ｄ衬羺^(qū)牧民，10天前曾參與自家旱獺（當?shù)厥笠咚拗鲃游铮┑膭兤ぬ幚恚?天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫最高40.2℃），自服“退燒藥”無效，左腹股溝逐漸出現(xiàn)雞蛋大小腫塊，觸痛劇烈，無法行走。入院時查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；急性病容，神志清楚但煩躁，左腹股溝可觸及5cm×4cm腫大淋巴結(jié)，表面皮膚紅腫、皮溫高，與周圍組織粘連，無波動感；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛；四肢末梢涼，毛細血管再充盈時間3秒。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞22×10?/L（中性粒細胞89%），C反應蛋白186mg/L；血涂片可見革蘭陰性短桿菌；鼠疫快速檢測試紙條（F1抗原）陽性；咽拭子及淋巴結(jié)穿刺液鼠疫核酸檢測陽性；血培養(yǎng)48小時后分離出鼠疫耶爾森菌（經(jīng)生化鑒定及噬菌體裂解試驗確認）。結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，確診為“腺鼠疫（左腹股溝型）”。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們護理團隊立即啟動三級防護（N95口罩、護目鏡、防護服、雙層手套、鞋套），在嚴格隔離的前提下，從“生物-心理-社會”多維度展開評估。健康史評估通過與患者及家屬溝通（家屬已采取醫(yī)學隔離觀察），明確其10天前有明確旱獺接觸史，無鼠疫疫苗接種史；既往體健，無慢性疾病或免疫抑制病史；發(fā)病后未規(guī)范使用抗生素（僅服用布洛芬），這可能是病情未控制的重要原因。身體狀況評估局部表現(xiàn)：左腹股溝淋巴結(jié)紅腫熱痛，符合腺鼠疫“鼠疫桿菌沿淋巴管侵入局部淋巴結(jié)”的病理過程；無波動感說明尚未化膿，此時不宜切開引流（可能導致細菌擴散）。生命體征：高熱（39.8℃）、心率快（120次/分）、血壓偏低（95/60mmHg），提示存在感染性休克早期表現(xiàn)；呼吸稍促（24次/分），需警惕肺鼠疫轉(zhuǎn)化。全身癥狀：患者主訴“乏力、頭痛、惡心”，四肢末梢涼，提示微循環(huán)灌注不足；無咳嗽、胸痛，暫排除肺鼠疫，但需動態(tài)觀察。010203心理社會評估患者因突發(fā)重病、隔離環(huán)境及“鼠疫”的高致死性標簽，表現(xiàn)出明顯焦慮：反復詢問“能治好嗎？”“會不會傳染家人？”；家屬在隔離點同樣恐慌，多次電話詢問病情。此外，患者文化程度較低，對鼠疫的傳播途徑、治療方案認知不足，依從性可能受影響。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們整理出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：體溫過高與鼠疫耶爾森菌感染引起的全身炎癥反應有關(guān)：依據(jù)為體溫39.8℃，伴寒戰(zhàn)、頭痛。急性疼痛（左腹股溝）與鼠疫桿菌感染導致淋巴結(jié)炎及周圍組織炎癥有關(guān)：患者主訴疼痛評分7分（數(shù)字評分法），拒絕觸診。有感染傳播的危險與鼠疫的強傳染性及患者未規(guī)范隔離有關(guān)：患者為腺鼠疫，雖人傳人風險低于肺鼠疫，但蚤類叮咬或直接接觸分泌物仍可能傳播。焦慮與疾病預后不確定、隔離環(huán)境及對家人健康的擔憂有關(guān)：患者頻繁詢問病情，睡眠差，易激惹。潛在并發(fā)癥：感染性休克、敗血癥、肺鼠疫與鼠疫桿菌大量入血及病情進展快有關(guān)：依據(jù)為血壓偏低、四肢末梢涼、白細胞顯著升高。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“控制感染、緩解癥狀、阻斷傳播、心理支持、預防并發(fā)癥”的護理目標，并分階段實施。（一）目標1：24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時內(nèi)體溫正常措施：物理降溫：使用冰袋（包裹毛巾）置于頸部、腋窩、腹股溝（避開腫大淋巴結(jié)），每30分鐘更換位置，避免凍傷；溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），重點擦拭大血管走行處。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿司匹林，以免加重出血傾向），用藥后30分鐘監(jiān)測體溫并記錄。補液支持：患者高熱伴出汗，予0.9%氯化鈉1000ml+林格液500ml靜脈輸注（2小時內(nèi)），維持尿量＞0.5ml/kg/h（目標尿量≥30ml/h），糾正脫水及微循環(huán)障礙。目標2：48小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下，患者能耐受觸診措施：局部護理：腫大淋巴結(jié)處予50%硫酸鎂溶液濕敷（每次20分鐘，每日3次），減輕水腫和疼痛；避免擠壓或按摩，防止細菌入血。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.4g口服（每12小時1次），評估用藥后1小時疼痛緩解情況；若效果不佳，可短期使用曲馬多（需監(jiān)測呼吸抑制）。體位干預：協(xié)助患者取左側(cè)屈膝仰臥位，減少腹股溝區(qū)張力；使用軟枕墊高下肢15-20，促進淋巴回流。目標3：住院期間無醫(yī)護人員及其他患者感染措施：嚴格隔離：患者安置于負壓隔離病房（空氣壓力-15Pa），門窗關(guān)閉，標識明確；限制人員出入，僅必要護理操作（如采血、給藥）由固定護士完成。個人防護：護理前檢查防護服氣密性（雙手舉高后快速呼氣，觀察是否漏氣）；接觸患者分泌物、血液時戴雙層手套，操作后用含氯消毒液（5000mg/L）浸泡手套30分鐘再丟棄；離開病房時按“手消→摘護目鏡→摘外層手套→脫防護服→摘N95口罩→手消→摘內(nèi)層手套→手消”順序脫防護裝備，每一步間隔30秒。環(huán)境消毒：每日用2000mg/L含氯消毒液擦拭墻面、地面（作用30分鐘），空氣消毒用紫外線燈照射2小時（每日2次）；患者分泌物、排泄物用1:1比例的20000mg/L含氯消毒液浸泡2小時后傾倒。目標4：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：信息透明：用通俗語言向患者解釋“鼠疫可治”（早期規(guī)范使用鏈霉素等抗生素治愈率＞90%），展示同類患者康復案例（隱去隱私信息）；告知家屬醫(yī)學隔離的必要性及健康監(jiān)測結(jié)果（如家屬體溫正常、核酸陰性），減輕其擔憂。情感支持：每日固定時間與患者視頻通話（家屬經(jīng)允許可參與），鼓勵其表達感受；在隔離病房放置收音機（播放輕音樂）、提供紙質(zhì)書（如《平凡的世界》），緩解孤獨感。行為干預：指導患者進行深呼吸訓練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，每日3組，每組10次），幫助放松；觀察睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服（短期使用）。目標5：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥措施：感染性休克監(jiān)測：每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度（目標SpO?≥95%）；觀察意識（如出現(xiàn)嗜睡、煩躁）、尿量（每小時記錄）、皮膚溫度（觸摸四肢末梢）；若血壓＜90/60mmHg且尿量＜30ml/h，立即通知醫(yī)生，準備多巴胺等升壓藥。肺鼠疫預警：每2小時聽診雙肺呼吸音，詢問有無咳嗽、胸痛、咯血；若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、血氧下降，立即行胸部CT檢查，同時予高流量吸氧（6-8L/min）。敗血癥觀察：注意皮膚有無瘀點、瘀斑（鼠疫桿菌內(nèi)毒素可致DIC），監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）；若注射部位滲血、口腔黏膜出血，提示凝血異常，需緊急處理。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理鼠疫的兇險，不僅在于初始癥狀，更在于其快速進展的并發(fā)癥。在該患者的護理中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：感染性休克患者入院第2天，體溫降至38.2℃，但血壓波動于85/55mmHg，尿量25ml/h，四肢仍涼。我們立即加快補液速度（晶體液+膠體液），并遵醫(yī)囑予多巴胺5μg/kg/min靜脈泵入。同時，每15分鐘監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物劑量，2小時后血壓回升至100/65mmHg，尿量40ml/h，末梢轉(zhuǎn)暖。肺鼠疫轉(zhuǎn)化腺鼠疫患者若未及時治療，鼠疫桿菌可經(jīng)淋巴-血液播散至肺部，引發(fā)肺鼠疫（人傳人風險極高）。我們每日觀察患者呼吸頻率（從24次/分逐漸降至18次/分），第3天復查胸部CT未見浸潤影，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，排除肺鼠疫可能。淋巴結(jié)化膿患者入院第5天，左腹股溝淋巴結(jié)出現(xiàn)波動感（提示化膿）。此時我們并未急于切開，而是配合醫(yī)生在B超引導下穿刺抽膿（減少開放傷口），抽取約10ml膿性液體送細菌培養(yǎng)，局部注入慶大霉素稀釋液（5萬U+生理鹽水10ml），并繼續(xù)硫酸鎂濕敷。至第7天，淋巴結(jié)紅腫消退，疼痛消失。07健康教育健康教育患者出院前（需滿足體溫正常3天以上、癥狀消失、淋巴結(jié)完全吸收、連續(xù)2次（間隔24小時）鼠疫核酸檢測陰性），我們針對患者、家屬及社區(qū)開展了分層健康教育：對患者疾病知識：解釋鼠疫的傳播途徑（鼠蚤叮咬、接觸染疫動物），強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的重要性；告知出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動，加強營養(yǎng)（高蛋白、高維生素飲食）。隨訪指導：出院后每周復查血常規(guī)、C反應蛋白，1個月后復查淋巴結(jié)超聲；若出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫痛，立即就診。對家屬隔離須知：家屬醫(yī)學觀察期為9天（鼠疫潛伏期2-8天），期間每日監(jiān)測體溫2次，避免與他人密切接觸；若出現(xiàn)發(fā)熱，立即聯(lián)系社區(qū)轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院。環(huán)境處理：指導家屬對患者居住環(huán)境進行徹底滅鼠、滅蚤（使用溴敵隆鼠藥、氯氰菊酯殺蟲劑），清理鼠洞，避免飼養(yǎng)流浪動物。對社區(qū)預防宣傳：通過社區(qū)講座、宣傳冊告知居民“三不三報”原則（不接觸病死動物、不剝食不明動物、不攜帶疫源動物及產(chǎn)品；發(fā)現(xiàn)病死動物、疑似鼠疫患者、不明原因高熱患者及時報告）。疫苗接種：向牧區(qū)居民、獸醫(yī)等高風險人群普及鼠疫疫苗（皮下注射1次，保護期約6個月），提高主動防護意識。08總結(jié)總結(jié)回想起這位患者從入院時的高熱煩躁，到出院時握著我們的手說“謝謝你們救了我”，我深刻體會到鼠