哮喘急性發(fā)作期NIPPV失敗后的序貫通氣策略演講人目錄01.引言02.NIPPV失敗的判定與原因分析03.序貫通氣的核心原則04.序貫通氣的具體策略05.典型病例分析06.總結(jié)與展望哮喘急性發(fā)作期NIPPV失敗后的序貫通氣策略01引言引言哮喘急性發(fā)作是臨床常見的急危重癥，以氣道廣泛痙攣、黏膜水腫、黏液分泌增多導(dǎo)致氣流受限為特征，嚴重時可引發(fā)呼吸衰竭甚至死亡。無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）作為一線無創(chuàng)通氣手段，通過提供雙水平氣道正壓，可有效改善氧合、降低呼吸功，在輕中度呼吸衰竭患者中已證實其療效。然而，部分重癥患者對NIPPV治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)“NIPPV失敗”的情況，此時需及時啟動序貫通氣策略，以避免病情進一步惡化。作為臨床一線工作者，我們深刻體會到：序貫通氣策略的制定與實施，不僅是對通氣技術(shù)的綜合運用，更是對患者病理生理動態(tài)評估、多學(xué)科協(xié)作能力的考驗。本文將從NIPPV失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)、原因分析入手，系統(tǒng)闡述序貫-通氣策略的核心原則、具體實施方案及臨床注意事項，以期為臨床實踐提供參考。02NIPPV失敗的判定與原因分析1NIPPV失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)1NIPPV失敗的定義目前尚無完全統(tǒng)一，但結(jié)合國內(nèi)外指南及臨床實踐，可歸納為以下核心標(biāo)準(zhǔn)：2-氧合惡化：在NIPPV治療1-2小時后，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）較基線下降≥20%，或FiO2≥60%時PaO2仍<60mmHg；3-呼吸力學(xué)指標(biāo)無改善：呼吸頻率（RR）較治療前下降<20%，或輔助呼吸肌仍明顯參與呼吸（如三凹征、矛盾呼吸）；4-意識狀態(tài)改變：出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安或意識模糊，Glasgow昏迷評分（GCS）較治療前下降≥2分；5-血液氣體分析惡化：動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）較治療前上升≥10mmHg，或pH<7.25；1NIPPV失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)-循環(huán)不穩(wěn)定：心率較基礎(chǔ)值增加≥20次/分，或平均動脈壓（MAP）下降≥20mmHg，需血管活性藥物維持；-其他：無法耐受NIPPV（如面罩漏氣嚴重、胃脹氣明顯、嘔吐誤吸風(fēng)險高）或病情持續(xù)進展（如出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥）。需強調(diào)的是，NIPPV失敗的判定需動態(tài)觀察，而非僅依賴單次指標(biāo)。例如，部分患者初期可能因氣道分泌物阻塞導(dǎo)致通氣效果不佳，經(jīng)氣道廓清后可改善，此時需與“真性失敗”鑒別。2NIPPV失敗的常見原因NIPPV失敗是多種因素共同作用的結(jié)果，可歸納為患者因素、疾病因素、設(shè)備與操作因素三大類：2NIPPV失敗的常見原因2.1患者相關(guān)因素1-基礎(chǔ)肺功能極差：患者存在重度阻塞性通氣功能障礙（如FEV1<30%預(yù)計值），或合并慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?，呼吸肌疲勞已至失代償期；2-依從性差：因面罩壓迫不適、幽閉恐懼或焦慮無法配合治療，導(dǎo)致實際通氣時間不足；3-并發(fā)癥影響：合并氣胸、肺部感染、急性肺栓塞、心力衰竭等，使原發(fā)病病情加重，超出NIPPV的干預(yù)能力；4-年齡與營養(yǎng)狀態(tài)：老年患者（>65歲）呼吸肌力減退、肺彈性回縮力下降，或存在低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，影響呼吸功能恢復(fù)。2NIPPV失敗的常見原因2.2疾病相關(guān)因素-哮喘急性發(fā)作的嚴重程度：重癥哮喘（如急性發(fā)作需入住ICU、存在呼吸窘迫或意識改變）本身病死率高，NIPPV失敗風(fēng)險顯著增加；-氣道炎癥與分泌物特征：以嗜酸性粒細胞浸潤為主的炎癥導(dǎo)致氣道黏膜水腫嚴重，或黏液栓形成（“黏液栓哮喘”），阻塞中小氣道，NIPPV難以改善通氣分布；-酸中毒程度：嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.20）常提示呼吸肌疲勞已至終末期，NIPPV糾正酸中毒的能力有限；-動態(tài)過度充氣（DPH）：哮喘發(fā)作時呼氣氣流受限導(dǎo)致氣體陷閉，形成內(nèi)源性PEEP（PEEPi），NIPPV的設(shè)定若未能有效對抗PEEPi，會顯著增加呼吸功。32142NIPPV失敗的常見原因2.3設(shè)備與操作因素231-通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：IPAP（吸氣相正壓）過低無法克服PEEPi，或EPAP（呼氣相正壓）過高導(dǎo)致靜脈回流減少、心輸出量下降；-面罩與連接問題：面罩型號不匹配、漏氣率>30%，或管路積水影響通氣效果；-監(jiān)測不足：未動態(tài)監(jiān)測血氣分析、呼吸力學(xué)指標(biāo)（如PEEPi、驅(qū)動壓），導(dǎo)致參數(shù)調(diào)整滯后。03序貫通氣的核心原則序貫通氣的核心原則序貫通氣策略是指在NIPPV失敗后，通過有創(chuàng)與無創(chuàng)手段的銜接、通氣模式的動態(tài)調(diào)整、多器官功能的支持，最終實現(xiàn)脫離機械通氣的綜合治療方案。其核心原則可概括為“個體化評估、動態(tài)調(diào)整、多靶點支持、預(yù)防并發(fā)癥”。1個體化評估原則每位哮喘急性發(fā)作患者的病理生理特征存在差異，序貫策略需基于患者的基礎(chǔ)疾病、病情嚴重程度、并發(fā)癥及合并癥制定。例如：-合并COPD的“重疊綜合征”患者，需兼顧氣道阻塞與肺氣腫特點，避免過度通氣導(dǎo)致氣壓傷；-老年合并冠心病患者，需關(guān)注正壓通氣對循環(huán)的影響，避免PEEP過高誘發(fā)心肌缺血。評估工具包括：床旁超聲評估肺水腫、膈肌功能；血氣分析指導(dǎo)酸堿平衡調(diào)整；呼吸力學(xué)監(jiān)測（如食道壓測定評估PEEPi）等。2動態(tài)調(diào)整原則03-階梯式通氣模式切換：從無創(chuàng)到有創(chuàng)后，根據(jù)患者自主呼吸能力逐步調(diào)整支持水平（如從A/C模式過渡到SIMV+PSV）；02-早期識別失敗信號：如NIPPV治療后1小時RR仍>30次/分、SpO2<90%，應(yīng)立即啟動有創(chuàng)通氣評估；01序貫通氣是一個動態(tài)過程，需根據(jù)患者對治療的反應(yīng)實時調(diào)整策略：04-多參數(shù)綜合反饋：結(jié)合氧合指數(shù)、驅(qū)動壓、呼吸功等指標(biāo)，避免“過度通氣”或“通氣不足”。3多靶點支持原則哮喘急性發(fā)作期的呼吸衰竭常伴隨多器官功能障礙，序貫策略需兼顧：1-氣道管理：加強氣道廓清（如纖維支氣管鏡吸痰、高頻胸廓振蕩排痰）；2-抗炎治療：早期足量使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍80-160mg/d靜脈滴注）、β2受體激動劑（如霧化沙丁胺醇）；3-循環(huán)支持：對容量不足或心功能不全患者，合理補液或使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；4-營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善呼吸肌功能，減少呼吸機依賴。54預(yù)防并發(fā)癥原則機械通氣相關(guān)并發(fā)癥（如呼吸機相關(guān)性肺炎、氣壓傷、呼吸機依賴）是影響預(yù)后的關(guān)鍵，序貫策略需以“最小化損傷”為目標(biāo)：01-肺保護性通氣策略：小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、限制平臺壓（≤30cmH2O）；02-呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：抬高床頭30-45、聲門下吸引、每日評估脫機可能性；03-氣壓傷防范：對存在PEEPi的患者，避免PEEP設(shè)置過高（一般≤PEEPi的80%），必要時允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。0404序貫通氣的具體策略1有創(chuàng)機械通氣的時機選擇有創(chuàng)機械通氣是NIPPV失敗后的“最后防線”，但何時啟動需權(quán)衡“過早”與“過晚”的風(fēng)險。結(jié)合《全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）》及《中國支氣管哮喘防治指南（2020年版）》，推薦以下時機：01-絕對指征：呼吸停止、意識障礙（GCS≤8分）、嚴重呼吸性酸中毒（pH<7.20）、PaCO2進行性升高>90mmHg、危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg，F(xiàn)iO2>60%）；02-相對指征：NIPPV治療2-4小時后，RR仍>30次/分、輔助呼吸肌明顯參與、氧合指數(shù)<150mmHg、循環(huán)不穩(wěn)定（需血管活性藥物維持）。03需注意：對于“哮喘持續(xù)狀態(tài)”患者，即使部分指標(biāo)未達絕對指征，但若臨床趨勢惡化（如呼吸頻率持續(xù)上升、意識狀態(tài)轉(zhuǎn)差），也應(yīng)果斷啟動有創(chuàng)通氣，避免錯過最佳干預(yù)時機。042有創(chuàng)機械通氣的模式選擇哮喘急性發(fā)作期的有創(chuàng)通氣需以“降低呼吸功、改善氣體分布、避免氣壓傷”為目標(biāo)，常用模式如下：2有創(chuàng)機械通氣的模式選擇2.1控制通氣模式（A/C或IPPV）適用于呼吸微弱或停止、自主呼吸能力極差的患者。-參數(shù)設(shè)置：潮氣量（VT）6-8ml/kg理想體重（根據(jù)體重公式計算：男性=50+0.91×（身高-152.4），女性=45+0.91×（身高-152.4）），呼吸頻率（RR）12-16次/分，吸呼比（I:E）1:2-1:3，F(xiàn)iO2初始設(shè)為50%-100%，根據(jù)SpO2調(diào)整（目標(biāo)SpO292%-96%）。-注意事項：哮喘患者氣道阻力高，需適當(dāng)延長呼氣時間（如I:E=1:3），避免DPH加重；若平臺壓>30cmH2O，可允許性高碳酸血癥（pH≥7.20），避免過度擴張肺泡。2有創(chuàng)機械通氣的模式選擇2.2輔助控制通氣（A/C）適用于存在自主呼吸但呼吸肌疲勞的患者。觸發(fā)靈敏度設(shè)為-1至-2cmH2O，避免呼吸功增加。4.2.3同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）適用于呼吸肌功能部分恢復(fù)、準(zhǔn)備脫機的患者。-參數(shù)設(shè)置：SIMV頻率8-10次/分，PSV初始10-15cmH2O，逐步降低至5-8cmH2O；當(dāng)自主呼吸頻率<25次/分、VT>5ml/kg、PSV≤8cmH2O時可嘗試脫機。2有創(chuàng)機械通氣的模式選擇2.4壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）適用于呼吸力學(xué)不穩(wěn)定（如氣道阻力波動大）的患者。呼吸機自動調(diào)節(jié)壓力，以維持預(yù)設(shè)VT，減少氣壓傷風(fēng)險，適用于重癥哮喘合并呼吸窘迫的患者。特殊技巧：對存在PEEPi的患者，可設(shè)置“外源性PEEP”（一般為PEEPi的70%-80%），以減少吸氣觸發(fā)功，降低呼吸窘迫感。但需注意PEEP過高可能導(dǎo)致肺過度膨脹，需動態(tài)監(jiān)測平臺壓。3肺保護性通氣策略的優(yōu)化0504020301哮喘急性發(fā)作期患者存在“氣道高反應(yīng)性、肺泡彈性回縮力下降”的特點，肺保護性通氣策略尤為重要：-小潮氣量通氣：即使存在呼吸性酸中毒，也需避免VT>8ml/kg，以減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）；-控制平臺壓：平臺壓反映肺泡擴張程度，需≤30cmH2O，若超過則降低VT或增加呼氣時間；-允許性高碳酸血癥：pH≥7.20時，無需過度糾正PaCO2，避免大潮氣量導(dǎo)致的肺泡過度膨脹；-PEEP滴定：從低PEEP（5cmH2O）開始，每次增加2-3cmH2O，監(jiān)測氧合指數(shù)和循環(huán)指標(biāo)，直至氧合改善且循環(huán)穩(wěn)定（一般PEEP≤10cmH2O）。4輔助通氣技術(shù)的應(yīng)用部分重癥哮喘患者對常規(guī)有創(chuàng)通氣反應(yīng)不佳，需聯(lián)合輔助技術(shù)：4輔助通氣技術(shù)的應(yīng)用4.1體外膜肺氧合（ECMO）適用于“難治性低氧血癥”（PaO2/FiO2<80mmHg，且FiO2≥80%）或“頑固性高碳酸血癥”（pH<7.15，PaCO2>100mmHg）的患者。-模式選擇：VV-ECMO（靜脈-靜脈ECMO）主要改善氧合，VA-ECMO（靜脈-動脈ECMO）同時支持循環(huán)與氧合，哮喘患者首選VV-ECMO；-抗凝管理：維持活化部分凝血活酶時間（APTT）在40-60秒，避免出血或血栓形成；-撤機指征：氧合指數(shù)>200mmHg、PEEP<10cmH2O、VT>5ml/kg、血流動力學(xué)穩(wěn)定，可逐步降低ECMO轉(zhuǎn)速至停機。32144輔助通氣技術(shù)的應(yīng)用4.2高頻振蕩通氣（HFOV）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容適用于常規(guī)通氣中平臺壓過高（>35cmH2O）或存在氣壓傷（如氣胸）的患者。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-注意事項：需密切監(jiān)測胸廓振動幅度，避免過度振蕩導(dǎo)致肺損傷；03用于評估PEEPi：在呼氣末暫停30-40ms，測量氣道壓與食管壓的差值，即為PEEPi。根據(jù)PEEPi調(diào)整外源性PEEP，減少觸發(fā)功。4.4.3吸氣末暫停（End-inspiratoryHold）05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-局限性：哮喘患者氣道分泌物多，HFOV可能不利于痰液排出，需聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰。04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-參數(shù)設(shè)置：平均氣道壓（MAP）較常規(guī)通氣高2-5cmH2O，頻率（f）5-10Hz（振幅3-6mmHg），I:E=1:1；025撤機策略與序貫撤機技術(shù)成功脫離呼吸機是序貫通氣的最終目標(biāo)，需遵循“評估-篩查-試驗-拔管”的流程：5撤機策略與序貫撤機技術(shù)5.1撤機前評估-原發(fā)病控制：哮喘癥狀緩解（RR<24次/分、輔助呼吸肌無參與）、FEV1預(yù)計值>50%、氧合指數(shù)>200mmHg（FiO2<40%、PEEP≤5cmH2O）；-呼吸肌功能：最大吸氣壓（MIP）<-30cmH2O、最大呼氣壓（MEP）>50cmH2O，提示呼吸肌力恢復(fù)；-咳嗽能力：最大咳嗽峰流速（PCF）>60L/s，避免拔管后痰液潴留；-意識與配合：意識清楚、可配合指令、GCS≥13分。5撤機策略與序貫撤機技術(shù)5.2自主呼吸試驗（SBT）常用模式為T管試驗或低水平PSV（PSV5-8cmH2O+PEEP5cmH2O），持續(xù)時間30-120分鐘。試驗中若出現(xiàn)RR>35次/分、SpO2<90%、心率>140次/分、血壓波動>20%、煩躁大汗，則試驗失敗。5撤機策略與序貫撤機技術(shù)5.3序貫撤機技術(shù)SBT成功后，可逐步降低呼吸支持：-有創(chuàng)轉(zhuǎn)無創(chuàng)序貫：拔管后立即應(yīng)用NIPPV，通過IPAP12-15cmH2O、EPAP4-6cmH2O，減少呼吸功，預(yù)防再插管（適用于存在高風(fēng)險因素患者，如高齡、COPD、長期機械通氣）；-呼吸肌功能訓(xùn)練：每日進行呼吸操、縮唇呼吸、膈肌起搏訓(xùn)練，增強呼吸肌耐力；-氣道廓清輔助：振動排痰儀、體位引流、霧化吸入（如乙酰半胱氨酸+布地奈德），促進痰液排出。6特殊人群的序貫管理6.1老年患者-特點：常合并COPD、冠心病、慢性腎功能不全，呼吸肌力減退，對正壓通氣的循環(huán)耐受性差；-策略：-有創(chuàng)通氣時采用“低潮氣量、低PEEP”（VT5-6ml/kg、PEEP≤5cmH2O），避免循環(huán)抑制；-密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、尿量，指導(dǎo)容量管理；-脫機后加強營養(yǎng)支持（如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），改善呼吸肌功能。6特殊人群的序貫管理6.2合并COPD的“重疊綜合征”患者-特點：存在氣流受限與肺氣腫，易發(fā)生DPH，對PEEP敏感；-策略：-NIPPV失敗后盡早有創(chuàng)通氣，采用“允許性高碳酸血癥+延長呼氣時間”（I:E=1:3-1:4）；-避免過度依賴利尿劑，防止痰液黏稠；-脫機后長期家庭氧療（LTOT）+肺康復(fù)訓(xùn)練。6特殊人群的序貫管理6.3孕婦哮喘急性發(fā)作A-特點：氧耗增加（較非孕增加20%-30%），宮高、膈肌上抬影響肺功能；B-策略：C-有創(chuàng)通氣時FiO2控制在40%-50%，避免胎兒氧合不足；D-避免使用致畸藥物（如利多卡因霧化），優(yōu)先選擇沙丁胺醇、布地奈德；E-密切監(jiān)測胎心、宮縮，必要時請產(chǎn)科多學(xué)科協(xié)作。05典型病例分析1病例資料患者，男，52歲，因“反復(fù)喘息10年，加重伴呼吸困難3天”入院。既往有“支氣管哮喘”病史，長期吸入布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg，2次/日），未規(guī)律控制。入院查體：R38次/分，SpO285%（FiO221%），三凹征陽性，雙肺廣泛哮鳴音，心率142次/分，律齊，肝頸靜脈回流征陽性。血氣分析（未吸氧）：pH7.15，PaCO285mmHg，PaO245mmHg，BE-6mmol/L。胸部CT：雙肺過度充氣，未見明顯感染病灶。2NIPPV失敗過程入院后立即予NIPPV治療（IPAP15cmH2O，EPAP5cmH2O，F(xiàn)iO240%），1小時后復(fù)查血氣：pH7.12，PaCO292mmHg，PaO250mmHg，RR仍35次/分，意識模糊（GCS10分），出現(xiàn)大汗、煩躁，NIPPV漏氣率>40%，考慮NIPPV失敗。3序貫策略實施-有創(chuàng)通氣啟動：立即行經(jīng)鼻氣管插管（內(nèi)徑7.0mm），轉(zhuǎn)入RICU，予A/C模式通氣（VT6ml/kg，RR14次/分，I:E1:3，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO250%）；-抗炎與氣道管理：甲潑尼龍80mgq8h靜脈滴注，聯(lián)合霧化沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨500μgq6h，床旁纖維支氣管鏡吸痰（吸出大量黏液栓）；-通氣參數(shù)調(diào)整：治療2小時后，血氣分析：pH7.25，