產(chǎn)科前置胎盤臨床處理規(guī)范一、臨床背景與診斷要點前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口（位置低于胎先露部）。其發(fā)生率約0.24%~1.5%，合并胎盤植入時可導致嚴重產(chǎn)后出血、子宮切除甚至孕產(chǎn)婦死亡，需規(guī)范診療以改善母兒預后。（一）診斷方法1.超聲檢查：首選診斷手段。經(jīng)腹超聲初步評估胎盤位置，經(jīng)會陰/經(jīng)陰道超聲（排除胎膜后血腫干擾）可更清晰顯示胎盤-宮頸內(nèi)口關(guān)系，準確率＞95%。妊娠中期“胎盤前置狀態(tài)”需在孕28周后復查，因子宮下段拉伸可能使胎盤“上移”。2.磁共振成像（MRI）：超聲無法明確胎盤植入范圍（如后壁胎盤、疑似穿透性植入）時，MRI可補充診斷，對胎盤植入的敏感度達85%~95%，能清晰顯示胎盤與子宮肌層、毗鄰器官的關(guān)系。（二）臨床分型結(jié)合胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系及植入程度，臨床分為：前置胎盤類型：完全性（中央性）、部分性、邊緣性、低置胎盤（胎盤下緣距宮頸內(nèi)口＜2cm）；胎盤植入程度：粘連性（絨毛黏附子宮肌層）、植入性（絨毛侵入肌層）、穿透性（絨毛穿透肌層達漿膜層/毗鄰器官）。二、孕期管理：期待治療的實施與監(jiān)測期待治療核心是延長孕周至胎兒存活期（≥28周），在保障母體安全的前提下改善圍產(chǎn)兒預后。（一）適用指征孕周＜34周，胎兒存活、無窘迫；母體一般情況良好，陰道出血量少或無活動性出血；無嚴重妊娠合并癥（如重度子癇前期、嚴重貧血等）。（二）具體措施1.休息與體位：建議絕對臥床休息（左側(cè)臥位為主），減少活動誘發(fā)的出血風險，避免增加腹壓的動作（如便秘、咳嗽）。2.止血與宮縮抑制：出血時首選宮縮抑制劑：硫酸鎂（負荷量4~6g，維持量1~2g/h，適用于孕周＜32周）、硝苯地平（10mg口服，q8h，需監(jiān)測血壓）或阿托西班（孕周＜34周、宮縮頻繁者），減少子宮收縮對胎盤的牽拉。少量出血可予止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注，q8h），但需警惕血栓風險。3.促胎肺成熟：孕周＜34周且有早產(chǎn)風險時，7天內(nèi)完成糖皮質(zhì)激素治療（地塞米松6mg肌注，q12h，共4次），促進胎兒肺表面活性物質(zhì)合成。4.貧血糾正與感染預防：維持血紅蛋白≥110g/L，必要時輸血；無感染征象時避免預防性使用抗生素，但若出血時間長或合并胎膜早破，可予廣譜抗生素（如頭孢菌素類）。5.監(jiān)測與隨訪：每周監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，每2~4周復查超聲（評估胎盤位置、胎兒生長）；每日數(shù)胎動，每周行胎心監(jiān)護（NST），必要時行生物物理評分；記錄陰道出血量，若出血增多、腹痛加劇，立即啟動應(yīng)急處理。三、分娩期管理：時機選擇與手術(shù)策略分娩時機與方式需平衡母體安全與胎兒預后，多學科團隊協(xié)作（產(chǎn)科、麻醉、輸血、新生兒科、介入科等）是關(guān)鍵。（一）分娩時機1.擇期剖宮產(chǎn)：無出血/少量出血的前置胎盤（無植入）：建議孕36~37周終止妊娠；合并胎盤植入：粘連性/植入性可在孕36周后，穿透性需提前至孕34~35周（需評估胎兒肺成熟度）。2.急診剖宮產(chǎn)：陰道大出血（血紅蛋白進行性下降、心率加快、血壓波動）；胎兒窘迫（胎心監(jiān)護提示變異減速、晚期減速等）；宮縮難以抑制，出血風險持續(xù)升高。（二）分娩方式選擇1.剖宮產(chǎn)：前置胎盤的主要分娩方式，指征包括：完全性前置胎盤；部分性/邊緣性前置胎盤合并出血、胎盤植入或胎兒窘迫；既往子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除術(shù)）伴前置胎盤（“兇險性前置胎盤”）。2.陰道試產(chǎn)：僅適用于邊緣性前置胎盤、無胎盤植入、胎兒頭位、宮頸條件成熟、無活動性出血、胎兒體重適中（2500~3500g）且產(chǎn)婦及家屬充分知情同意的情況。試產(chǎn)過程需全程監(jiān)護，一旦出血增多立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)的實施要點1.術(shù)前準備：備血（至少4~6單位紅細胞、2~4單位血漿，合并植入時需備血小板、冷沉淀，必要時聯(lián)系血庫行自體血回輸或介入栓塞準備）；多學科會診：明確胎盤植入范圍、毗鄰器官（如膀胱、直腸）受累情況，制定止血、子宮修復或切除方案；麻醉選擇：優(yōu)先腰硬聯(lián)合麻醉，若預計出血多或需子宮切除，備全身麻醉。2.術(shù)中操作：子宮切口選擇：避開胎盤主體，優(yōu)先選擇子宮體部縱切口（前壁胎盤），或子宮下段橫切口（后壁/側(cè)方胎盤），必要時行“J”形或“U”形切口以減少胎盤剝離面積。胎盤處理：快速娩出胎兒后，立即子宮肌層注射宮縮劑（縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇250μg或卡前列甲酯栓1mg）。嘗試剝離胎盤時若發(fā)現(xiàn)植入，根據(jù)范圍決定處理方式：粘連/淺植入：可嘗試鈍性剝離，殘留部分予電凝或縫合；深植入/穿透性：建議行子宮切除術(shù)（全子宮或次全子宮切除）；若患者強烈要求保留子宮，可嘗試“胎盤原位保留”（結(jié)扎子宮動脈、宮腔球囊壓迫、子宮修補+盆腔引流），但需充分告知感染、再次出血風險。止血策略：宮縮劑：聯(lián)合使用縮宮素、前列腺素類藥物；子宮壓迫：子宮下段壓迫、宮腔紗條填塞（24~48小時取出）或球囊壓迫（Foley球囊或?qū)Ｓ米訉m球囊）；血管阻斷：子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或介入栓塞（術(shù)前/術(shù)中實施）；縫合止血：“8”字縫合、B-Lynch縫合或子宮下段螺旋縫合。四、圍手術(shù)期與產(chǎn)后管理（一）圍手術(shù)期監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測出血量（稱重法+容積法）、生命體征、凝血功能（每小時監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項，必要時監(jiān)測血栓彈力圖）；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU或高危病房，監(jiān)測24~48小時，觀察陰道出血、腹腔引流情況，復查超聲/CT排除血腫。（二）產(chǎn)后并發(fā)癥防治1.出血：產(chǎn)后2小時為“高危時段”，需持續(xù)監(jiān)測生命體征、宮底高度及陰道出血。若出血＞500ml，啟動“產(chǎn)后出血搶救流程”（宮縮劑、宮腔填塞、介入栓塞或手術(shù)）。2.感染：予抗生素治療至體溫正常、血常規(guī)恢復，合并胎盤植入或子宮切除者延長療程至7~10天。3.血栓形成：產(chǎn)后臥床時間長、出血多致血液濃縮，需評估血栓風險（Caprini評分），中高危者予低分子肝素抗凝（出血停止后12~24小時啟動）。4.哺乳指導：無出血及感染時鼓勵早哺乳，宮縮抑制劑（如硫酸鎂）不影響哺乳，前列腺素類藥物可能減少乳汁分泌，需告知產(chǎn)婦。（三）遠期管理避孕指導：前置胎盤（尤其是合并植入）后再次妊娠風險高，建議避孕2年以上，首選避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（無植入者可考慮），避免口服避孕藥（含雌激素可能增加血栓風險）。再次妊娠咨詢：孕前需評估子宮瘢痕（若有）、胎盤位置，孕期加強監(jiān)測，建議在有救治能力的醫(yī)療機構(gòu)分娩。五、質(zhì)量控制與隨訪體系（一）多學科團隊建設(shè)成立前置胎盤診療小組，包含產(chǎn)科、麻醉、輸血、新生兒科、介入科、影像科等，定期開展病例討論、模擬演練，優(yōu)化診療流程。（二）病例登記與隨訪建立前置胎盤病例數(shù)據(jù)庫，記錄診療過程、并發(fā)癥及遠期結(jié)局；產(chǎn)后42天