2025年藥品情景咨詢題庫及答案一、處方審核情景題【情景1】患者：男，68歲，體重72kg，慢性心衰（NYHAⅢ級）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（eGFR38mL/min）。社區(qū)醫(yī)生新開處方：①達(dá)格列凈片10mgqd②美托洛爾緩釋片47.5mgbid③地高辛片0.25mgqd④呋塞米片40mgbid⑤阿卡波糖片50mgtid藥師審方時發(fā)現(xiàn)5處潛在問題，請指出并給出循證依據(jù)與調(diào)整建議。答案：1.達(dá)格列凈在心衰適應(yīng)癥可用，但eGFR<45mL/min時降糖獲益下降且增加泌尿生殖感染風(fēng)險(xiǎn)，建議降為5mgqd并監(jiān)測尿培養(yǎng)。2.美托洛爾緩釋片每日總劑量95mg過高，NYHAⅢ級起始推薦11.87523.75mgqd，每2周倍增，目標(biāo)142.5mgqd，需階梯加量。3.地高辛0.25mgqd對腎功能不全者易蓄積，按CG公式計(jì)算CrCl≈30mL/min，推薦0.0625mgqd或0.125mgqod，監(jiān)測血藥濃度0.50.9ng/mL。4.呋塞米bid給藥致容量波動大，建議改為40mgqd上午+20mgqd下午，或改用托拉塞米10mgqd（生物利用度>90%）。5.阿卡波糖主要經(jīng)胃腸道排泄，但CrCl<25mL/min時仍有肝腸循環(huán)蓄積報(bào)道，建議換用利格列汀5mgqd（不經(jīng)腎排）。【情景2】患者：女，29歲，孕16周，因“尿路感染”急診。尿培養(yǎng)示大腸埃希菌ESBL(+)，MIC：頭孢曲松>64mg/L，阿米卡星4mg/L，磷霉素32mg/L，呋喃妥因64mg/L。醫(yī)師擬用“美羅培南0.5givq8h×7d”。藥師如何建議？答案：美羅培南雖為B類，但屬廣譜碳青霉烯，易誘導(dǎo)耐藥。依據(jù)2022中國UTI指南：1.首選磷霉素氨丁三醇3g單劑口服，對ESBLE.coli敏感率>95%，妊娠分級B，胎盤透過低。2.若伴發(fā)熱>38.5℃或血流感染，可選阿米卡星15mg/kgqd×3d，該藥分子量小、胎盤透過率<10%，無胎兒耳毒報(bào)道。3.頭孢曲松耐藥不意味所有三代頭孢均耐藥，可復(fù)試頭孢哌酮/舒巴坦2gq12h，但需監(jiān)測膽紅素。4.告知醫(yī)師美羅培南僅保留用于膿毒癥或藥敏顯示碳青霉烯類唯一敏感時?！厩榫?】患者：男，55歲，原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）合并高脂血癥，現(xiàn)用熊去氧膽酸（UDCA）13mg/kg/d，ALP180U/L，TC7.8mmol/L，TG3.4mmol/L。醫(yī)師加用“非諾貝特200mgqd”。藥師如何評估？答案：1.貝特類可加重膽汁淤積，F(xiàn)DA未批準(zhǔn)用于PBC，且增加轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險(xiǎn)。2.首選降膽藥為熊去氧膽酸單藥，若ALP>1.67×ULN12個月，可加用奧貝膽酸5mgqd（起始）或貝沙羅汀。3.降脂需選他汀：阿托伐他汀20mgqn經(jīng)肝代謝，腎排<2%，對膽汁淤積安全；瑞舒伐他汀經(jīng)腎排10%，慎用。4.若TG>5.6mmol/L，短期用ω3脂肪酸乙酯4g/d，妊娠分級C，但無膽汁淤積禁忌。二、用藥交代情景題【情景4】患者：男，42歲，初診痛風(fēng)，醫(yī)師予“非布司他40mgqd+秋水仙堿0.5mgtid×6個月”。發(fā)藥時患者問：“我聽說非布司他增加心血管死亡，要不要換別嘌醇？”藥師如何溝通？答案：1.非布司他心血管風(fēng)險(xiǎn)主要來自CARES試驗(yàn)，主要終點(diǎn)HR1.34，但全因死亡未增；亞組顯示亞裔風(fēng)險(xiǎn)未升高。2.別嘌醇需HLAB5801篩查，陽性者SJS風(fēng)險(xiǎn)>100倍，廣東漢族陽性率8.8%，建議先行基因檢測。3.若陰性，別嘌醇100mgqd起始，每2周+100mg，目標(biāo)尿酸<360μmol/L；CKD3期需≤200mg/d。4.秋水仙堿0.5mgtid劑量偏大，指南推薦0.5mgbid或tid×36個月，需監(jiān)測腹瀉及神經(jīng)肌毒性；與Pgp抑制劑（如克拉霉素）聯(lián)用時應(yīng)減至0.25mgqd?！厩榫?】患者：女，35歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），醫(yī)師予“羥氯喹200mgbid+潑尼松15mgqd”?；颊邌枺骸傲u氯喹會傷眼嗎？要不要補(bǔ)葉酸？”藥師如何回答？答案：1.羥氯喹視網(wǎng)膜病變與累積劑量相關(guān)，安全閾值≤5mg/kg/d（實(shí)際體重），200mgbid對≤80kg者安全；基線及5年后每年行OCT+自動視野。2.不需常規(guī)補(bǔ)葉酸，但潑尼松>7.5mg/d且計(jì)劃妊娠者，建議葉酸0.8mg/d防神經(jīng)管缺陷。3.羥氯喹可抑制胰島素降解，部分患者出現(xiàn)低血糖，建議監(jiān)測隨機(jī)血糖；若出現(xiàn)視物模糊需當(dāng)日就診。【情景6】患者：男，78歲，帕金森病8年，現(xiàn)用“左旋多巴/芐絲肼100/25mgtid+恩他卡朋200mgtid”。家屬問：“老人吃完藥突然不能動，過1小時又好，是不是假藥？”藥師如何解釋？答案：1.此為“劑末現(xiàn)象”，因左旋多巴半衰期1.5h，恩他卡朋僅延長半衰期0.3h，出現(xiàn)“開關(guān)”波動。2.建議記錄“開”“關(guān)”時間，若每日關(guān)期>2h，可：①改為左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋復(fù)方（Stalevo）100/25/200mgq3h；②加用多巴胺受體激動劑普拉克索0.125mgtid起始；③或加用COMT抑制劑奧吡卡朋25mgqd（夜間服）。3.避免蛋白餐同服，蛋白競爭中性氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，使LDopaCmax下降30%，建議餐前1h或餐后1.5h服藥。三、相互作用情景題【情景7】患者：男，62歲，房顫、PCI術(shù)后，現(xiàn)用“利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd”。藥師如何評估出血風(fēng)險(xiǎn)？答案：1.利伐沙班15mgqd用于CrCl3049mL/min，但聯(lián)合DAPT屬“雙抗+抗凝”三聯(lián)，TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)3.7倍。2.依據(jù)2020ESC房顫/PCI指南：術(shù)后1周內(nèi)可停阿司匹林，保留氯吡格雷+利伐沙班10mgqd（若CrCl5079）或15mgqd（若CrCl3049），稱“雙聯(lián)抗栓”。3.若HASBLED≥3，建議質(zhì)子泵抑制劑，選泮托拉唑40mgqd（對CYP2C19影響最小）。4.告知患者：黑便、嘔血、突發(fā)頭痛立即就診；每月復(fù)查Hb、便潛血?！厩榫?】患者：女，26歲，HIV初治，基線CD4180/μL，病毒載量180000cp/mL，醫(yī)師予“多替拉韋50mgqd+拉米夫定/替諾福韋二吡呋酯300/300mgqd”?；颊咭颉梆畀彙弊孕芯W(wǎng)購“多西環(huán)素100mgbid”。藥師如何干預(yù)？答案：1.多西環(huán)素與多替拉韋無直接相互作用，但可升高胃腸道不良反應(yīng)，腹瀉導(dǎo)致ART依從性下降。2.多西環(huán)素降低益生菌，增加陰道念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)，HIV女性CD4<200更易感染。3.建議痤瘡首選外用阿達(dá)帕林0.1%凝膠qn+過氧化苯甲酰2.5%晨，若中重度口服異維A酸0.3mg/kg/d，需與ART錯開2h。4.若堅(jiān)持多西環(huán)素，應(yīng)餐后足量水送服，避免臥位致食管潰瘍；ART與抗生素間隔12h，提高耐受?！厩榫?】患者：男，50歲，肝移植術(shù)后3個月，免疫抑制方案為他克莫司（Tac）4mgbid，谷濃度8ng/mL。因“曲霉肺炎”加用“伏立康唑400mgq12h（首日）→200mgq12h”。3天后Tac谷濃度升至28ng/mL，Scr180μmol/L。請給出調(diào)整方案。答案：1.伏立康唑?yàn)镃YP3A4強(qiáng)抑制劑，可使TacAUC↑7倍，需立即停用Tac48h。2.48h后重啟Tac0.5mgqod，監(jiān)測谷濃度，目標(biāo)58ng/mL；每3日調(diào)整0.5mg。3.伏立康唑與Tac均經(jīng)CYP3A5代謝，基因型3/3者代謝慢，需再減Tac30%。4.腎毒性因Tac血管收縮，加用前列地爾10μgivqd×7d，Scr<130后停用；監(jiān)測尿NGAL>150ng/mL提示腎小管損傷。四、特殊人群劑量計(jì)算題【情景10】患兒：女，胎齡29+3周，生后第5天，體重1.25kg，疑晚發(fā)型敗血癥，需用“美羅培南”。說明書：新生兒<32周，20mg/kgq12h；但NICU指南推薦“15mg/kgq8h”用于腦膜炎。藥師如何計(jì)算？答案：1.按腦膜炎方案：15mg/kg×1.25kg=18.75mg，q8h。2.美羅培南含0.9%碳酸鈉，每500mg含Na+4.4mEq，早產(chǎn)兒Na+耐受24mEq/kg/d，本例18.75mg×3=56.25mg，含Na+0.5mEq，安全。3.輸注時間需>30min，避免快速推注致驚厥；配伍用5%葡萄糖，濃度≤5mg/mL，防止沉淀。4.監(jiān)測：①谷濃度>2mg/L防耐藥；②肝酶<150U/L；③血小板>50×10^9/L?！厩榫?1】患者：女，60歲，體重45kg，身高155cm，CrCl25mL/min，因“社區(qū)獲得性肺炎”需用“頭孢曲松”。請計(jì)算劑量并設(shè)計(jì)給藥間隔。答案：1.頭孢曲松腎排率50%，CrCl<30mL/min時半衰期由8h延至16h，常規(guī)2gqd無需調(diào)整。2.若合并膽管梗阻，膽汁排泄受阻，需減至1gqd；本例ALT28U/L，膽紅素12μmol/L，無需減量。3.腦膜炎時可用2gq12h，但CrCl<30需監(jiān)測CSF濃度，>20mg/L易致驚厥。4.配制：2g+10mL注射用水，靜推>5min；或+50mL0.9%NaCl靜滴30min，避免與鈣通道同管（沉淀風(fēng)險(xiǎn)）。【情景12】患者：男，75歲，體重60kg，房顫，需用“達(dá)比加群110mgbid”預(yù)防卒中，但CrCl35mL/min。藥師如何調(diào)整？答案：1.達(dá)比加群80%腎排，CrCl3049mL/min時推薦150mgqd（歐美）或110mgbid（亞洲），中國指南允許110mgbid。2.若HASBLED≥3，可減至110mgqd，但卒中風(fēng)險(xiǎn)↑，需權(quán)衡；或改用阿哌沙班2.5mgbid（腎排27%）。3.膠囊不可掰開或嚼碎，失去腸溶包衣致生物利用度↑75%，出血風(fēng)險(xiǎn)陡增。4.監(jiān)測：①每3月復(fù)查CrCl，若<30停用；②便潛血；③血紅蛋白<100g/L時評估隱匿出血。五、不良反應(yīng)鑒別題【情景13】患者：男，38歲，因“結(jié)核性胸膜炎”用“HRZE”方案：異煙肼（H）0.3gqd、利福平（R）0.6gqd、吡嗪酰胺（Z）1.5gqd、乙胺丁醇（E）1.0gqd。治療第18天出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)痛，尿酸680μmol/L，醫(yī)師擬停Z。藥師如何分析？答案：1.Z抑制腎小管尿酸排泄，致關(guān)節(jié)痛發(fā)生率40%，但非過敏，無需停Z。2.可改用非甾體抗炎藥依托考昔60mgqd（肝功能<3×ULN時可用），或秋水仙堿0.5mgbid。3.若痛風(fēng)石形成或持續(xù)痛，可短期丙磺舒0.25mgbid，但R可降低其療效，需加量至0.5mgbid。4.監(jiān)測：①尿酸>800或關(guān)節(jié)紅腫熱，行關(guān)節(jié)超聲；②若皮疹+嗜酸↑>5%，考慮DRESS，需停Z。【情景14】患者：女，48歲，乳腺癌術(shù)后輔助化療“多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2”，第2周期后LVEF由62%降至48%，BNP320pg/mL。藥師如何干預(yù)？答案：1.多柔比星累積劑量>300mg/m2時心衰風(fēng)險(xiǎn)↑，建議行心臟MRI評估早期纖維化，T1mapping>1100ms提示亞臨床損傷。2.立即停用多柔比星，改用脂質(zhì)體多柔比星（Myocet）或紫杉醇周療；若必須AC，需減阿霉素至45mg/m2并加右雷佐生（DEX10:1劑量比）。3.啟動心衰治療：ARNI/ACEI+β受體阻滯劑，目標(biāo)LVEF>50%；卡維地洛3.125mgbid起始，每2周倍增。4.監(jiān)測：①每周期前TnI>0.04ng/mL提示損傷；②若下降>15%，化療永久停。【情景15】患者：男，65歲，慢阻肺急性加重，用“甲強(qiáng)龍40mgivqd×5d+左氧氟沙星500mgivqd”。第4天出現(xiàn)跟腱痛，超聲示跟腱厚度8mm，局部血流↑。藥師如何評估？答案：1.左氧氟沙星致跟腱炎發(fā)生率0.14%，聯(lián)用激素風(fēng)險(xiǎn)↑4倍，需立即停用氟喹諾酮。2.改用阿莫西林/克拉維酸1.2givq8h，覆蓋流感嗜血桿菌；若青霉素過敏，選多西環(huán)素100mgbid。3.跟腱休息、冷敷，避免負(fù)重；若部分撕裂，石膏固定6周；完全斷裂需手術(shù)。4.監(jiān)測：①跟腱MRI評估撕裂范圍>50%需手術(shù)；②C反應(yīng)蛋白<10mg/L可改口服。六、藥物監(jiān)測與基因型題【情景16】患者：男，28歲，腎移植術(shù)后1年，服用“環(huán)孢素A（CsA）”谷濃度120ng/mL，近期BP160/100mmHg，Scr140μmol/L?；蛐虲YP3A53/3。醫(yī)師加用“氨氯地平5mgqd”，1周后CsA谷濃度升至280ng/mL，請分析。答案：1.氨氯地平為CYP3A4中效抑制劑，可使CsAAUC↑1.7倍；CYP3A53/3者本身代謝慢，疊加效應(yīng)。2.立即將CsA減至原劑量60%，即若原150mgbid改為90mgbid；3日后測谷，目標(biāo)100150ng/mL。3.若BP仍>140/90，改用α受體阻滯劑多沙唑嗪2mgqn，不影響CsA代謝。4.監(jiān)測：①每月查CsA2hC0（C2）谷濃度；②尿蛋白/肌酐>0.3提示腎毒性?！厩榫?7】患者：女，32歲，癲癇，用“卡馬西平200mgbid”，3周后發(fā)作控制，但出現(xiàn)“復(fù)視、頭暈”，血藥濃度12mg/L（目標(biāo)412）?；蛐虷LAB1502陽性，藥師如何建議？答案：1.濃度雖在目標(biāo)高值，但HLAB1502陽性者SJS風(fēng)險(xiǎn)>150倍，建議立即停用卡馬西平。2.改用拉莫三嗪，起始12.5mgqd，每2周倍增，目標(biāo)200mgbid；因與CBZ同屬芳香族抗癲癇藥，需交叉過敏監(jiān)測。3.若拉莫三嗪不耐，可選左乙拉西坦500mgbid，不經(jīng)過CYP，無HLA相關(guān)皮疹。4.監(jiān)測：①每3日查皮膚，出現(xiàn)斑丘疹>5%體表面積立即停；②肝酶<3×ULN可繼續(xù)。【情景18】患者：男，55歲，ACS擬行PCI，術(shù)前負(fù)荷“氯吡格雷600mg”，2h后血小板聚集率（LTAADP）仍>70%，CYP2C192/2純合突變。醫(yī)師問是否換用替格瑞洛，藥師如何計(jì)算？答案：1.CYP2C192/2者氯吡格雷活性代謝物AUC↓70%，HPR發(fā)生率50%，指南推薦直接換用替格瑞洛180mg負(fù)荷。2.替格瑞洛為非前藥，無需CYP激活，30min起效；但可致呼吸困難，發(fā)生率14%，與腺苷堆積相關(guān)。3.若患者有哮喘史，可選普拉格雷60mg負(fù)荷，但>75歲或體重<60kg者出血風(fēng)險(xiǎn)↑，本例55歲、70kg，可用。4.監(jiān)測：①術(shù)后24h血栓彈力圖MAADP<47mm提示有效；②若仍高，加用西洛他唑1