負(fù)傷費用協(xié)議書甲方（負(fù)傷方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（責(zé)任方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]身份證號：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方在[具體事件發(fā)生地點]因[具體事件描述]負(fù)傷，乙方對該負(fù)傷事件負(fù)有一定責(zé)任，現(xiàn)甲乙雙方就負(fù)傷費用相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、負(fù)傷情況及費用明細(xì)1.負(fù)傷情況甲方在[具體日期]于[具體事件發(fā)生地點]，因[詳細(xì)事件經(jīng)過，如乙方操作失誤導(dǎo)致甲方被重物砸傷等]導(dǎo)致身體受到傷害。經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷，甲方的傷情為[具體傷情診斷結(jié)果，如腿部骨折、頭部軟組織挫傷等]。2.費用明細(xì)醫(yī)療費用：甲方因傷接受治療，產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。相關(guān)費用憑證由甲方提供，具體明細(xì)見附件一《醫(yī)療費用清單》。誤工費：由于受傷，甲方無法正常工作，誤工期間為自受傷之日起至[預(yù)計誤工截止日期]，共計[誤工天數(shù)]天。根據(jù)甲方受傷前的月平均工資為人民幣[X]元，誤工費總計人民幣[X]元。計算公式為：月平均工資÷30×誤工天數(shù)。護(hù)理費：考慮到甲方受傷后生活行動不便，需要專人護(hù)理。護(hù)理期限為自受傷之日起至[預(yù)計護(hù)理截止日期]，共計[護(hù)理天數(shù)]天。護(hù)理費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場價格，每天人民幣[X]元，護(hù)理費總計人民幣[X]元。營養(yǎng)費：根據(jù)醫(yī)生建議，甲方需補充營養(yǎng)以促進(jìn)身體恢復(fù)。營養(yǎng)費標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣[X]元，自受傷之日起至[預(yù)計營養(yǎng)補充截止日期]，共計[營養(yǎng)補充天數(shù)]天，營養(yǎng)費總計人民幣[X]元。交通費：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等原因產(chǎn)生的交通費用，憑有效票據(jù)計算，共計人民幣[X]元。具體票據(jù)見附件二《交通費用票據(jù)清單》。以上各項費用總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付負(fù)傷費用。有權(quán)獲得與負(fù)傷相關(guān)的合理賠償，包括但不限于上述費用明細(xì)中的各項費用。有權(quán)在自身權(quán)益受到侵害時，依法采取相應(yīng)的法律措施維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向乙方如實陳述負(fù)傷經(jīng)過及傷情，提供真實有效的醫(yī)療診斷證明、費用憑證等相關(guān)資料。積極配合乙方及相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查、核實負(fù)傷情況及費用支出情況。在接受乙方支付的負(fù)傷費用后，出具相應(yīng)的收款憑證。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實、有效的負(fù)傷情況及費用支出相關(guān)資料。在對甲方提供的資料進(jìn)行審核后，有權(quán)對不合理的費用提出異議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時、足額向甲方支付負(fù)傷費用。承擔(dān)因自身責(zé)任導(dǎo)致甲方負(fù)傷所產(chǎn)生的合理費用。不得故意拖延支付費用或拒絕支付費用，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、費用支付方式及時間1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付負(fù)傷費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.乙方應(yīng)在收到甲方提供的完整、有效的醫(yī)療費用憑證及其他相關(guān)資料后的[X]個工作日內(nèi)，對費用進(jìn)行審核確認(rèn)。如無異議，乙方應(yīng)在審核確認(rèn)后的[X]個工作日內(nèi)，將剩余的負(fù)傷費用一次性支付給甲方。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實提供相關(guān)資料，或提供虛假資料，導(dǎo)致乙方支付的費用不合理或乙方遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方除應(yīng)返還乙方已支付的全部費用外，還應(yīng)按照乙方遭受損失金額的[X]%向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付負(fù)傷費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部負(fù)傷費用及違約金。違約金總計為未支付金額的[X]%。3.如因一方違約給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、律師費、訴訟費等實現(xiàn)債權(quán)的費用。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典的相關(guān)規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)