第二章眼屈光及屈光不正第一節(jié)眼球光學(xué)一、光與眼的屈光圖2-1照相機(jī)和眼球的光學(xué)結(jié)構(gòu)比較示意圖眼球光學(xué)系統(tǒng)的主要成分由外向里依次是：角膜、房水、晶狀體、玻璃體。從角膜到眼底視網(wǎng)膜前的每一界面都是該復(fù)合光學(xué)系統(tǒng)的組成部分，第一節(jié)眼球光學(xué)二、屈光力的單位屈光力大小可以用焦距(f)來(lái)表達(dá)，即平行光線經(jīng)某透鏡后聚焦為一點(diǎn)，該點(diǎn)離透鏡中心的距離為焦距。在眼球光學(xué)中，應(yīng)用屈光度(diopter，D)作為屈光力的單位，屈光度為焦距（以

m為單位）的倒數(shù)，即屈光度（D）=

1

/f如一透鏡的焦距為0.5m，則該透鏡的屈光力為：1/0.5

=2.00D。第一節(jié)眼球光學(xué)三、模型眼和簡(jiǎn)略眼圖2-2

Gullstrand

精密模型眼（）內(nèi)數(shù)字為折射率圖2-3簡(jiǎn)略眼Fa為前焦點(diǎn)，H為主點(diǎn)，N為節(jié)點(diǎn)，F(xiàn)p為后焦點(diǎn)第一節(jié)眼球光學(xué)四、眼的調(diào)節(jié)與集合（一）調(diào)節(jié)(accommodation)在正視眼，外界平行光線通過(guò)眼的屈光系統(tǒng)后，聚集成一個(gè)焦點(diǎn)并準(zhǔn)確落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹。當(dāng)我們注視近距離目標(biāo)時(shí)，為了能使其清晰聚焦需增加晶狀體的曲率（彎曲度），從而增強(qiáng)眼的屈光力，這種為看清近物而改變眼的屈光力的功能稱為調(diào)節(jié)(accommodation)。第一節(jié)眼球光學(xué)調(diào)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)制當(dāng)看遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)，睫狀肌處于松弛狀態(tài)，而懸韌帶保持一定的張力，晶狀體在懸韌帶的牽引下，其形狀相對(duì)扁平；當(dāng)看近目標(biāo)時(shí)，環(huán)形睫狀肌收縮，睫狀冠所形成的環(huán)縮小，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體由于彈性而變凸。調(diào)節(jié)主要是晶狀體前表面的曲率增加而使眼的屈光力增強(qiáng)。圖2-4

眼的調(diào)節(jié)機(jī)制（調(diào)節(jié)和非調(diào)節(jié)時(shí)的對(duì)比）四、眼的調(diào)節(jié)與集合第一節(jié)眼球光學(xué)四、眼的調(diào)節(jié)與集合（一）調(diào)節(jié)1.調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡

眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱為調(diào)節(jié)幅度(amplitudeofaccommodation，AMP)。調(diào)節(jié)幅度與年齡密切相關(guān)，青少年調(diào)節(jié)幅度強(qiáng)，隨著年齡增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)幅度將逐漸下降，最后出現(xiàn)老視。最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡(Hofstetter最小調(diào)節(jié)幅度公式）調(diào)節(jié)幅度與年齡的關(guān)系如下：第一節(jié)眼球光學(xué)四、眼的調(diào)節(jié)與集合2.調(diào)節(jié)范圍

眼在調(diào)節(jié)放松（靜止）狀態(tài)下所能看清的最遠(yuǎn)一點(diǎn)稱為遠(yuǎn)點(diǎn)(farpoint),眼在極度（最大）調(diào)節(jié)時(shí)所能看清的最近一點(diǎn)稱為近點(diǎn)(nearpoint)。遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)的間距為調(diào)節(jié)范圍(rangeof

accommodation)

。第一節(jié)眼球光學(xué)（二）集合圖2-

5集合現(xiàn)象當(dāng)眼調(diào)節(jié)在放松狀態(tài)下注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，兩眼的視軸是平行的，當(dāng)要看清近處物體時(shí)，眼不但要調(diào)節(jié)，而且兩眼的視軸也要轉(zhuǎn)向被注視物體，這樣才能使雙眼物像落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，經(jīng)過(guò)視中樞合二為一，形成雙眼單視，這種運(yùn)動(dòng)稱為集合／輻輳(convergence)。第一節(jié)眼球光學(xué)（三）三聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象

人眼在看近處物體產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時(shí)，還伴有雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)（集合）和瞳孔縮小，這就是近反射現(xiàn)象，也稱三聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象。第二節(jié)正視與屈光不正一、正視和屈光不正當(dāng)眼的調(diào)節(jié)處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，外界的平行光線（一般認(rèn)為來(lái)自5m以外）經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為正視(emmetropia)圖2-6正視眼反之，當(dāng)眼調(diào)節(jié)狀態(tài)靜止時(shí)，外界平行光線不能在視網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)則稱為非正視眼，也稱屈光不正。第二節(jié)正視與屈光不正二、正視眼的眼球光學(xué)特性圖2-7

角膜曲率比較陡時(shí)，不同眼軸長(zhǎng)度的屈光度A.角膜曲率比較陡，眼軸正常范圍，表現(xiàn)為近視；B.角膜曲率比較陡但眼軸比較短，正好聚焦在視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為正視圖

2-8角膜曲率比較平坦時(shí)，不同眼軸長(zhǎng)度的屈光度A.

角膜曲率比較平坦，眼軸正常范圍，表現(xiàn)為遠(yuǎn)視；B.角膜曲率比較平坦但眼軸比較長(zhǎng)，正好聚焦在視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為正視第二節(jié)正視與屈光不正二、人眼屈光狀態(tài)的發(fā)育和臨床分布圖2-9嬰兒和兒童的屈光不正分布的比較

(

Sorsbyetal.1961

)人從出生到青春期的視覺(jué)發(fā)育過(guò)程呈尖峰態(tài)分布，其分布主要集中在正視，并逐漸向近視方向移位，這個(gè)平均屈光度向正視方向移位，整個(gè)屈光度的分布趨于穩(wěn)定的過(guò)程稱為“正視化”。第三節(jié)近視與近視的防控近視（myopia）是人眼屈光力相對(duì)于眼軸長(zhǎng)度過(guò)大的一種屈光不正，即在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，外界平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后聚焦于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層之前，即遠(yuǎn)點(diǎn)移近的一種屈光狀態(tài)。圖2-10近視近視眼在非調(diào)節(jié)狀態(tài)下，可將來(lái)自遠(yuǎn)點(diǎn)的散開(kāi)光束聚焦于視網(wǎng)膜前。即近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前有限距離處。近視度數(shù)越高，遠(yuǎn)點(diǎn)到眼節(jié)點(diǎn)的距離越短。圖2-11近視的遠(yuǎn)點(diǎn)與近視程度的關(guān)系一、近視的遠(yuǎn)點(diǎn)和近點(diǎn)近視眼的近點(diǎn)為當(dāng)眼調(diào)節(jié)為最大時(shí)所能看清的眼前一點(diǎn)。近點(diǎn)隨著年齡的增大而逐漸遠(yuǎn)離眼前。二、近視的病因（一）遺傳因素（二）環(huán)境因素16三、近視分類(lèi)（一）按近視的程度分類(lèi)（二）按解剖及屈光成分分類(lèi)（三）按照病程進(jìn)展和病理變化分類(lèi)（四）按照是否有動(dòng)態(tài)屈光成分（即調(diào)節(jié)作用）參與的分類(lèi)（五）其他類(lèi)型近視四、近視的臨床表現(xiàn)近視眼的臨床表現(xiàn)主要為：遠(yuǎn)視力下降，遠(yuǎn)距視物模糊，為看清遠(yuǎn)處物體常瞇眼視物，近距視力良好，近視初期常有遠(yuǎn)距視力波動(dòng)。近視度數(shù)較高者，除了遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生不同程度的眼底改變，五、近視的處理（一）近視矯正的光學(xué)原理圖2-12

近視矯正的光學(xué)原理（二）近視眼矯治方法1.框架眼鏡2.

接觸鏡

軟性接觸鏡（softcontactlens）硬性接觸鏡（rigidcontacrlens）角膜塑形鏡（orthokeratologycontactlens，OrthoK）圖2-13框架眼鏡圖2-14

接觸鏡3.屈光手術(shù)角膜屈光手術(shù)眼內(nèi)屈光手術(shù)鞏膜屈光手術(shù)圖2-15

PRK手術(shù)矯正近視圖2-16

LASIK手術(shù)矯正近視圖2-17

角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)六、近視的預(yù)防增加戶外活動(dòng)時(shí)間減少近距離用眼時(shí)間堅(jiān)持良好的讀寫(xiě)姿勢(shì)合理的飲食適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)注意預(yù)防近視眼的并發(fā)癥“目浴陽(yáng)光”第四節(jié)遠(yuǎn)視與遠(yuǎn)視的矯正定義：指平行光束經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)放松的眼球折射后成像于視網(wǎng)膜之后的一種屈光狀態(tài)，當(dāng)眼球的屈光力不足或其眼軸長(zhǎng)度不足時(shí)就產(chǎn)生遠(yuǎn)視。視網(wǎng)膜上所形成的像是模糊不清的遠(yuǎn)視眼經(jīng)常處在調(diào)節(jié)狀態(tài)，易發(fā)生眼疲勞圖2-18進(jìn)入遠(yuǎn)視眼的平行光線聚焦于視網(wǎng)膜以后的位置二、發(fā)病機(jī)制生理性：嬰幼兒遠(yuǎn)視（正常）病理性:影響眼軸長(zhǎng)度：眼內(nèi)腫瘤眼球壁水腫影響眼球屈光力：扁平角膜糖尿病無(wú)晶狀體三、分類(lèi)（一）解剖特點(diǎn)分類(lèi)1.軸性遠(yuǎn)視生理性眼軸縮短：剛出生16mm，成年人24mm。6~8歲發(fā)展為正視，如果發(fā)育過(guò)程中停止發(fā)育病理性：眼球后極部?jī)?nèi)陷并使之變平

2.曲率性遠(yuǎn)視（眼球屈光力減弱）眼球屈光系統(tǒng)中任何屈光體的表面彎曲度較小所形成。如：先天性的平角膜，或由外傷或角膜疾病引起。三、分類(lèi)3.指數(shù)性遠(yuǎn)視眼由于晶狀體的屈光力減弱所致年老的生理性變化糖尿病患者的病理變化晶狀體向后脫位無(wú)晶狀體(二)程度分類(lèi)1、低度0.00DS---+3.00DS2、中度+3.25DS---+5.00DS3、高度>+5.00DS三、分類(lèi)（三）

按調(diào)節(jié)狀態(tài)分類(lèi)（難點(diǎn)）1.隱性遠(yuǎn)視（無(wú)睫狀肌麻痹驗(yàn)光過(guò)程種不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的）2.顯性遠(yuǎn)視（常規(guī)驗(yàn)光）3.全遠(yuǎn)視（總量）4.絕對(duì)性遠(yuǎn)視（調(diào)節(jié)不能代替）5.隨意性遠(yuǎn)視（自身調(diào)節(jié)）三、診斷與處理（一）診斷1.臨床特點(diǎn)：早期無(wú)明顯癥狀；近視力下降+遠(yuǎn)視力正常；視遠(yuǎn)不清楚+視近更不輕楚；其他--易疲勞眼酸眼痛調(diào)節(jié)性內(nèi)斜；2.檢查：睫狀肌麻痹驗(yàn)光，屈光度≥+0.75DS3.早期診斷：嬰幼兒如果沒(méi)有獲得清晰的視覺(jué)刺激---弱視開(kāi)展嬰幼兒常規(guī)性眼健康檢查公眾宣傳三、診斷與處理（一）處理1.精確驗(yàn)光---凸透鏡視力最佳舒適持久用眼2.方法：光學(xué)藥物---眼鏡手術(shù)----準(zhǔn)分子激光四、遠(yuǎn)視近視區(qū)別二、發(fā)病機(jī)制1.曲率不等：屈光體表面彎曲度不一致，多發(fā)生在角膜輕度:上下眼瞼的經(jīng)常壓迫所致;中高度：者多為先天性的;后天的常為角膜疾病引起。2.光心偏斜(9°的傾斜大約產(chǎn)生0.50D)多是由疾病、外傷引起的晶狀體半脫位或位置明顯偏斜3.屈光指數(shù)不等晶狀體不同區(qū)域的屈折率有差異造成的，如糖尿病、白內(nèi)障三、分類(lèi)（一）規(guī)則散光和不規(guī)則散光

規(guī)則散光（主子午線聚焦與視網(wǎng)膜關(guān)系）1.單純散光單純性遠(yuǎn)視散光單純性近視散光

2.復(fù)性散光復(fù)性遠(yuǎn)視散光復(fù)性近視散光

3.混合性散光圖2-19散光的光路和Sturm光錐三、分類(lèi)（二）規(guī)則散光（軸向）1、順規(guī)散光最大屈光力主子午線在90度加減30度2、逆規(guī)散光最大屈光力主子午線在180度加減30度3、斜軸散光其余圖2-20順規(guī)、逆規(guī)和斜軸散光三、分類(lèi)（三）

屈光度輕度（≤2.00DC）中度（2.25～4.00DC）重度（>4.00DC）散光。低于1.00D屬于生理性散光。四、診斷與處理（一）診斷1、臨床特點(diǎn)：視力下降/視疲勞/代償頭位和瞇眼視物2、檢查：視力檢查：散光較重的患者，遠(yuǎn)視力和近視力都差散光表觀察：散光子午線視網(wǎng)膜上蒙眬的物像形狀視網(wǎng)膜檢影：眼底檢查：視乳頭常呈橢圓形，高度散光者，乳頭的垂直緣能看清圖2-21檢影光帶與反光帶平行四、診斷與處理（一）規(guī)則性處理1.精確驗(yàn)光---帶有柱鏡的透鏡視力最佳舒適持久用眼2.方法：光學(xué)藥物---眼鏡手術(shù)----準(zhǔn)分子激光（二）不規(guī)則性處理首選RGP第六節(jié)

屈光參差與屈光參差的矯正屈光參差在臨床上，如果雙眼在一條或兩條子午線上的屈光力量存在差異，且相差≥1.00D，稱為屈光參差（anisometropia）。一、屈光參差的病因發(fā)育因素雙眼視功能的異常外傷和其他疾病手術(shù)因素二、屈光參差的臨床表現(xiàn)輕度屈光參差（≤2.00D）可以融像，產(chǎn)生立體視，但容易出現(xiàn)視物疲勞。屈光參差≥2.50D往往融像困難，出現(xiàn)雙眼視問(wèn)題（復(fù)視、混淆視等）。屈光參差≥6.00D通常一眼被抑制，反而不出現(xiàn)雙眼視問(wèn)題。如果屈光參差發(fā)生在幼年且程度較高者，尤其是遠(yuǎn)視兒童，易出現(xiàn)屈光參差性弱視。二、屈光參差的臨床表現(xiàn)圖2-22雙眼中一眼模糊，容易發(fā)生弱視圖2-23雙眼像大小不等，出現(xiàn)融像困難二、屈光參差的處理（一）兒童患者應(yīng)盡早、全矯治療。臨床上可采用的方法有：框架眼鏡、接觸鏡、人工晶狀體植入等。（二）成年患者一般應(yīng)鼓勵(lì)矯正欠矯或全矯配戴接觸鏡交替性注視第七節(jié)

屈光不正的檢查一、檢影驗(yàn)光1.檢影鏡的結(jié)構(gòu)：投影系統(tǒng)、觀察系統(tǒng)2.檢影鏡的原理：在被檢眼前放置一定屈光度數(shù)的鏡片，使被檢眼眼底恰好聚焦在檢影者眼平面時(shí)，被檢眼的遠(yuǎn)點(diǎn)位于檢查者眼平面位置，通過(guò)計(jì)算可獲得被檢眼的屈光不正度數(shù)。圖2-24檢影原理3.移動(dòng)檢影鏡位置，觀察光帶移動(dòng)順動(dòng)逆動(dòng)中和圖2-25檢影光帶移動(dòng)一、檢影驗(yàn)光如：50cm檢影，達(dá)到中和的度數(shù)為+3.00D，則屈光不正度=（+3.00D）-（1/0.5m）=+1.00D4.結(jié)果判斷：屈光不正度數(shù)=檢驗(yàn)所加鏡片度數(shù)-工作鏡（1/工作距離）二、主覺(jué)驗(yàn)光應(yīng)用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光。圖2-26

綜合驗(yàn)光儀（一）單眼遠(yuǎn)距主覺(jué)驗(yàn)光1.初次最正之最佳視力（MPMVA）：霧視、去霧視、紅綠試驗(yàn)2.用交叉柱鏡精確柱鏡的軸向和度數(shù)3.確定最后球鏡度數(shù)（再次MPMVA）圖2-27交叉柱鏡（二）雙眼調(diào)節(jié)平衡目的：將雙眼調(diào)節(jié)刺激等同起來(lái)。前提：雙眼視力在單眼驗(yàn)光中達(dá)到同樣清晰。三、睫狀肌麻痹驗(yàn)光1.目的：準(zhǔn)確獲得人眼調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下的屈光不正度數(shù)。2.特殊患者必須行睫狀肌麻痹驗(yàn)光：首次屈光檢查的兒童、需要全矯的遠(yuǎn)視者、有內(nèi)斜的遠(yuǎn)視兒童、有視疲勞癥狀的遠(yuǎn)視成人等。3.常用藥物：1%硫酸環(huán)戊通滴眼液、0.5%-1%阿托品眼膏。四、角膜曲率1.目的：評(píng)價(jià)角膜曲率、度數(shù)和散光，以此評(píng)價(jià)角膜的完整性及規(guī)則性2.設(shè)備：角膜曲率計(jì)圖2-28角膜曲率計(jì)示意圖第八節(jié)

屈光不正綜合病例分析一、實(shí)例分析實(shí)例4-1［病史］11歲男孩，坐在教室后面看不清黑板前來(lái)檢查，以前未檢查過(guò)眼睛。

學(xué)習(xí)成績(jī)好，喜歡閱讀、棒球。一般健康狀況良好。［臨床檢查］5m

40cm

視力OD：4.5（0.3）

5.0（1.0）

OS：4.5（0.3）5.0（1.0）

CT正位

3XPAMP

14.25DNPC3cm檢影驗(yàn)光OD：-1.75DC×175；

OS：-1.50DC×180主覺(jué)驗(yàn)光OD：-1.75DC×175=5.0(1.0);OS：1.50DC×180=5.0(1.0)［評(píng)價(jià)（印象）］單純性近視。［處理方案］（1）RxOU：-1.00DS（2）建議使用單光鏡片。（3）患者教育：可以僅在遠(yuǎn)距時(shí)配戴眼鏡，近閱讀時(shí)可以不用。定期復(fù)查。實(shí)例4-1實(shí)例4-2［病史］9歲女孩，自6歲開(kāi)始配戴單光鏡。近來(lái)戴鏡時(shí)遠(yuǎn)近都清楚，但近距離閱

讀超過(guò)20min便不舒服。一般健康狀況良好。［臨床檢查］5m

40cm

視力wHRxOD：5.0（1.0）

5.0（1.0）+5.00DS

OS：5.0（1.0）5.0（1.0）+4.75DSCTwRx

正位

15AET立體視

無(wú)檢影驗(yàn)光OD：+5.00DS；

OS：+5.00DS主覺(jué)驗(yàn)光OD：+5.00DS=5.0（1.0）；OS：+4.75DS=5.0（1.0）CTat40cmortho（w+2.00DADD）

5AXT（w+2.50DADD）實(shí)例4-2［評(píng)價(jià)（印象）］（1）單純性遠(yuǎn)視。（2）調(diào)節(jié)性交替性內(nèi)斜。［處理方案］（1）RxOD：+5.00DS；OS：+4.75DSw+2.00DADD。（2）建議使用雙光鏡片，子片高度位于瞳孔中間。（3）患者教育：全時(shí)配戴眼鏡，子片部分用于閱讀。演示使用方法，3個(gè)月后復(fù)查。實(shí)例4-3［病史］14歲女孩，自訴視力尚可，一直未戴鏡。近來(lái)學(xué)習(xí)壓力較大，長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)后容易出現(xiàn)視疲勞，一般健康狀況良好。［臨床檢查］5m40cm視力OD：4.8（0.6）4.9（0.8）

OS：4.8（0.6）4.9（0.8）CT正位2XP立體視40’