(2025年)內(nèi)部培訓(xùn)國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能題庫及參考答案一、病史采集（一）發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天簡要病史：患者，男，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.患病時間與患病以來的飲食、睡眠和體重變化此次發(fā)熱、咳嗽、咳痰具體起病時間，如“5天前的上午/下午/晚上”開始出現(xiàn)癥狀?；疾∫詠盹嬍城闆r，是否有食欲減退、食量減少等。睡眠狀況，有無入睡困難、多夢、易醒等。體重有無變化，是否在短期內(nèi)出現(xiàn)明顯的減輕或增加。2.發(fā)熱情況熱型：是稽留熱（體溫持續(xù)在3940℃以上，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃）、弛張熱（體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上）、間歇熱（體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)）、波狀熱（體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次）、回歸熱（體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次）還是不規(guī)則熱（發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律）。發(fā)熱程度：低熱（37.338℃）、中度熱（38.139℃）、高熱（39.141℃）、超高熱（41℃以上）。發(fā)熱的誘因：如是否有勞累、受涼、淋雨等。3.咳嗽、咳痰情況咳嗽的性質(zhì)：是干性咳嗽（無痰或痰量極少）還是濕性咳嗽（伴有咳痰）。咳嗽的時間與節(jié)律：是晨起咳嗽明顯，還是夜間咳嗽為主，或是活動后咳嗽加劇等。咳痰的量：少量（每日咳痰量少于10ml）、中等量（每日咳痰量10100ml）、大量（每日咳痰量多于100ml）。痰的顏色：如白色、黃色、綠色、鐵銹色、粉紅色泡沫樣等。痰的性狀：是黏液性、膿性、血性、漿液性等?？忍凳欠癜橛泻粑щy、胸痛等其他癥狀。相關(guān)病史1.既往史是否有慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病史。是否有心臟病、糖尿病、高血壓等其他系統(tǒng)疾病史。是否有藥物過敏史。2.個人史是否吸煙，吸煙的量和時間，如“吸煙10年，每日20支”。是否有飲酒習(xí)慣，飲酒的量和頻率。職業(yè)情況，是否長期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)等。3.家族史家族中是否有類似疾病的患者，如家族性的肺部疾病等。（二）腹痛伴嘔吐2小時簡要病史：患者，女，25歲。腹痛伴嘔吐2小時。要求：請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上?，F(xiàn)病史1.患病時間與患病以來的飲食、睡眠和體重變化明確腹痛及嘔吐具體開始的時間，如“2小時前的具體時刻”。詢問患病以來飲食情況，是否進食后腹痛、嘔吐加重，有無食欲改變。了解睡眠情況，由于腹痛和嘔吐是否影響睡眠質(zhì)量。因患病時間較短，一般體重不會有明顯變化，但也需詢問。2.腹痛情況腹痛的部位：是上腹部、中腹部、下腹部，還是全腹疼痛，具體疼痛最明顯的位置。腹痛的性質(zhì)：是隱痛、脹痛、絞痛、刺痛、刀割樣痛等。腹痛的程度：可以讓患者用010分的評分法描述疼痛程度，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。腹痛的誘因：是否進食不潔食物、生冷食物、暴飲暴食，是否腹部受涼等。腹痛的緩解因素：如改變體位、熱敷、服用藥物等是否能緩解腹痛。3.嘔吐情況嘔吐的次數(shù)：在2小時內(nèi)嘔吐了幾次。嘔吐物的性質(zhì)：是胃內(nèi)容物、膽汁、血性液體等。嘔吐與腹痛的關(guān)系：是先腹痛后嘔吐，還是嘔吐后腹痛減輕或加重等。相關(guān)病史1.既往史是否有胃潰瘍、十二指腸潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、闌尾炎等消化系統(tǒng)疾病史。是否有泌尿系統(tǒng)結(jié)石等其他系統(tǒng)疾病史。是否有藥物過敏史。2.個人史月經(jīng)史：對于女性患者，詢問月經(jīng)周期是否規(guī)律，此次發(fā)病是否與月經(jīng)有關(guān)，是否有停經(jīng)史等。飲食習(xí)慣：平時是否經(jīng)常進食辛辣、油膩、刺激性食物。3.家族史家族中是否有消化系統(tǒng)疾病的遺傳史。二、病例分析（一）支氣管哮喘病例摘要：患者，男，28歲。反復(fù)喘息5年，再發(fā)3天?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)喘息發(fā)作，多于春秋季節(jié)發(fā)作，發(fā)作時伴有咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，給予沙丁胺醇氣霧劑吸入后癥狀可緩解。3天前因受涼后喘息再發(fā)，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，自行吸入沙丁胺醇氣霧劑后癥狀無明顯緩解。查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。分析1.診斷支氣管哮喘急性發(fā)作期。診斷依據(jù)：患者有反復(fù)喘息發(fā)作史5年，多于春秋季節(jié)發(fā)作，符合支氣管哮喘的特點；此次因受涼后喘息再發(fā)，自行吸入沙丁胺醇氣霧劑后癥狀無明顯緩解，處于急性發(fā)作狀態(tài)；查體雙肺滿布哮鳴音也支持支氣管哮喘的診斷。2.鑒別診斷心源性哮喘：多有心臟病史，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病等，發(fā)作時咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺底可聞及濕啰音，而該患者無心臟病史，咳少量白色黏痰，雙肺滿布哮鳴音，可與之鑒別。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多見于中老年人，有長期吸煙史，癥狀多為慢性進行性加重，而該患者為青年男性，以發(fā)作性喘息為主，故可鑒別。3.進一步檢查肺功能檢查：包括通氣功能、支氣管舒張試驗等，有助于明確哮喘的診斷和評估病情嚴重程度。胸部X線或CT檢查：排除肺部其他疾病，如肺炎、氣胸等。動脈血氣分析：了解患者的氧合和酸堿平衡情況。4.治療原則一般治療：患者端坐位，給予吸氧，保持呼吸道通暢。藥物治療：支氣管舒張劑：如沙丁胺醇、特布他林等霧化吸入，可迅速緩解喘息癥狀。糖皮質(zhì)激素：如布地奈德霧化吸入或口服潑尼松等，減輕氣道炎癥。白三烯調(diào)節(jié)劑：如孟魯司特鈉，可調(diào)節(jié)氣道炎癥。病情監(jiān)測：密切觀察患者的癥狀、體征、生命體征等變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。（二）消化性潰瘍病例摘要：患者，男，45歲。反復(fù)上腹痛5年，加重1周?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛多在空腹時發(fā)作，進食后可緩解，伴有反酸、噯氣。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“十二指腸潰瘍”，給予奧美拉唑等藥物治療后癥狀可緩解。1周前因飲食不規(guī)律，上腹痛再次發(fā)作，疼痛較前加重，無嘔血、黑便。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。分析1.診斷十二指腸潰瘍活動期。診斷依據(jù)：患者有反復(fù)上腹痛5年，疼痛特點為空腹時發(fā)作，進食后緩解，符合十二指腸潰瘍的典型表現(xiàn)；此次因飲食不規(guī)律疼痛加重，處于活動期；查體上腹部壓痛也支持診斷。2.鑒別診斷胃潰瘍：胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)12小時后逐漸緩解，下次進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律，而該患者為空腹痛，可與之鑒別。胃癌：胃癌多有食欲不振、體重減輕、貧血等癥狀，疼痛無明顯規(guī)律，通過胃鏡及病理檢查可明確鑒別。3.進一步檢查胃鏡檢查及病理活檢：是診斷消化性潰瘍的金標準，可明確潰瘍的部位、大小、形態(tài)等，并排除胃癌。幽門螺桿菌檢測：如尿素呼氣試驗、快速尿素酶試驗等，了解是否存在幽門螺桿菌感染。上消化道鋇餐造影：可觀察胃和十二指腸的形態(tài)、蠕動情況等，但診斷準確性不如胃鏡。4.治療原則一般治療：規(guī)律飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。藥物治療：抑制胃酸分泌藥物：如奧美拉唑、蘭索拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，或西咪替丁、雷尼替丁等H?受體拮抗劑。保護胃黏膜藥物：如枸櫞酸鉍鉀、鋁碳酸鎂等。若存在幽門螺桿菌感染，采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的聯(lián)合治療方案進行根除治療。定期復(fù)查：治療后復(fù)查胃鏡，了解潰瘍愈合情況。三、體格檢查（一）胸部視診要求：請描述胸部視診的內(nèi)容和方法。1.胸廓形態(tài)檢查者站在患者右側(cè)，從前、后、側(cè)面觀察胸廓的形態(tài)。正常胸廓：兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，前后徑與左右徑之比約為1:1.5。異常胸廓：扁平胸：胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半，常見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀，肋間隙增寬且飽滿，常見于慢性阻塞性肺疾病患者。佝僂病胸：包括雞胸（胸廓前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷）、漏斗胸（胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗）等，多見于兒童佝僂病。2.呼吸運動觀察呼吸運動的類型：正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。觀察呼吸運動的頻率、節(jié)律和深度：正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為1220次/分，呼吸節(jié)律均勻整齊。異常呼吸運動：呼吸頻率變化：呼吸過速（呼吸頻率超過20次/分）可見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進及心力衰竭等；呼吸過緩（呼吸頻率低于12次/分）可見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。呼吸節(jié)律變化：如潮式呼吸（又稱陳施呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸）、間停呼吸（又稱比奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸）等，多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.乳房觀察乳房的對稱性：正常情況下雙側(cè)乳房基本對稱。觀察乳房的皮膚：有無紅腫、潰瘍、橘皮樣改變、酒窩征等。觀察乳頭：有無回縮、溢液等。（二）心臟聽診要求：請描述心臟聽診的內(nèi)容和方法。1.聽診方法患者一般取仰臥位或坐位，檢查者站在患者右側(cè)。通常用聽診器的膜型體件聽取高音調(diào)聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音；用鐘型體件聽取低音調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄的雜音。2.聽診內(nèi)容心率：正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60100次/分。心律：正常人心律基本規(guī)則。常見的心律失常有早搏（提前出現(xiàn)的異位搏動）、心房顫動（心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，脈率少于心率）等。心音：正常心音有四個，即第一心音（S?）、第二心音（S?）、第三心音（S?）和第四心音（S?）。通常只能聽到S?和S?，部分青少年可聞及S?。S?標志著心室收縮的開始，于心尖部聽診最清晰；S?標志著心室舒張的開始，于心底部聽診最清晰。額外心音：指在正常S?、S?之外聽到的附加心音，如奔馬律（舒張早期奔馬律、舒張晚期奔馬律和重疊型奔馬律）、開瓣音等。雜音：雜音是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中出現(xiàn)的異常聲音。聽診雜音時應(yīng)注意雜音的最響部位、時期（收縮期、舒張期、連續(xù)性）、性質(zhì)（如吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣等）、強度（一般采用Levine6級分級法）、傳導(dǎo)方向等。心包摩擦音：是指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音，音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，近耳，與心搏一致，收縮期和舒張期均可聞及，以收縮期明顯，屏氣時仍存在。四、基本操作（一）手術(shù)區(qū)消毒要求：請描述手術(shù)區(qū)消毒的操作步驟和注意事項。1.操作步驟準備消毒用品：常用的消毒劑有碘伏、碘酊和酒精等。消毒用品包括消毒棉球、消毒鉗等。患者取合適體位，充分暴露手術(shù)區(qū)域。消毒者洗手、戴口罩和帽子，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。用消毒鉗夾取適量消毒劑，一般從手術(shù)區(qū)中心開始，由內(nèi)向外環(huán)形消毒。如為感染傷口或肛門、會陰部的手術(shù)，則應(yīng)從外周向感染傷口或會陰肛門處消毒。消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍1520cm的區(qū)域。一般消毒23遍，每遍消毒范圍逐漸縮小。2.注意事項消毒前應(yīng)檢查消毒劑的有效期和質(zhì)量。消毒時消毒鉗的頭端應(yīng)始終低于尾端，防止消毒劑倒流污染消毒鉗的手持部分。消毒過程中應(yīng)避免消毒劑流入眼、口、鼻等部位。如為腹部手術(shù)，消毒前應(yīng)先清潔臍部。消毒后應(yīng)保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)，避免污染。（二）穿脫手術(shù)衣1.穿手術(shù)衣洗手、戴口罩和帽子后，雙手持手術(shù)衣衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣外面對向自己或觸碰到其他物品。向上拋起手術(shù)衣，順勢將雙手插入衣袖內(nèi)，助手在身后協(xié)助提拉手術(shù)衣并系好衣帶。穿好手術(shù)衣后，雙手交叉提起腰帶，由助手在身后接過并系好。2.脫手術(shù)衣解開腰帶，由助手在背后解開衣領(lǐng)衣帶。雙手抱肘，由助手將手術(shù)衣自肩部向肘部翻轉(zhuǎn)，使手術(shù)衣外面向內(nèi)，避免手術(shù)衣外面接觸到身體。脫下手術(shù)衣后，將手術(shù)衣污染面向內(nèi)卷成包裹狀，扔入指定的污物桶內(nèi)。五、輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖要求：請描述正常心電圖的各波段及意義。1.P波代表心房除極的電位變化。形態(tài)：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V?V?導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。時間：一般不超過0.11s。振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV。2.PR間期從P波起點至QRS波群起點的時間，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。正常范圍為0.120.20s。3.QRS波群代表心室除極的電位變化。時間：正常成人為0.060.10s，最寬不超過0.11s。形態(tài)和振幅：不同導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)和振幅有所不同。如V?、V?導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V?、V?導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型。4.ST段自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。正常情況下，ST段多為一等電位線，有時可有輕度的偏移，但在任何導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mV；ST段上抬在V?V?導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V?不超過0.5mV，V?V?導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。5.T波代表心室快速復(fù)極時的電位變化。形態(tài)：正常T波方向大多與QRS波群主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V?V?導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。6.QT間期從QRS波群起點至T波終點的時間，代表心室肌除極和復(fù)極全過程