《CSCO乳腺癌診療指南2025版》解讀《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南2025版》（以下簡(jiǎn)稱“2025版指南”）在繼承既往版本強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)化、個(gè)體化、全程管理”核心理念的基礎(chǔ)上，深度整合了近三年全球乳腺癌領(lǐng)域的突破性研究成果與中國人群真實(shí)世界數(shù)據(jù)，對(duì)乳腺癌診療全流程進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化。此次更新不僅體現(xiàn)了國際前沿與中國實(shí)踐的有機(jī)融合，更針對(duì)我國乳腺癌診療的地域差異、醫(yī)療資源分布特點(diǎn)及患者需求，提出了更具臨床可操作性的指導(dǎo)建議。本文將從診療理念革新、早期乳腺癌管理優(yōu)化、晚期乳腺癌精準(zhǔn)突破、特殊類型乳腺癌關(guān)注及多學(xué)科協(xié)作深化五個(gè)維度，對(duì)2025版指南的核心內(nèi)容進(jìn)行深度解讀。一、診療理念革新：從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”的范式升級(jí)2025版指南最顯著的變化在于診療決策依據(jù)的“數(shù)據(jù)化”升級(jí)。指南編寫組首次系統(tǒng)納入真實(shí)世界研究（RWS）數(shù)據(jù)作為推薦等級(jí)的重要支撐，尤其針對(duì)中國人群特有的分子分型分布、藥物代謝特征及治療耐受性差異進(jìn)行了重點(diǎn)分析。例如，我國乳腺癌患者中Luminal型占比約60%，高于西方人群的50%，且其中約30%存在CDK4/6抑制劑相關(guān)的骨髓抑制高風(fēng)險(xiǎn)基因型（如CYP3A53等位基因多態(tài)性）?；谥袊嘀行腞WS數(shù)據(jù)，指南對(duì)HR+/HER2-早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合CDK4/6抑制劑的適用人群進(jìn)行了細(xì)化：年齡＜50歲、Ki-67≥30%且CYP3A53野生型患者推薦優(yōu)先使用（I級(jí)推薦），而攜帶突變型基因或年齡≥65歲的患者則建議降低起始劑量并加強(qiáng)血常規(guī)監(jiān)測(cè)（II級(jí)推薦）。此外，指南首次提出“動(dòng)態(tài)分子分型”概念，強(qiáng)調(diào)乳腺癌的生物學(xué)特性會(huì)隨治療階段演變。例如，部分HER2陽性患者在新輔助治療后可能出現(xiàn)HER2表達(dá)丟失（IHC0或FISH陰性），而既往指南僅以治療前基線狀態(tài)作為分型依據(jù)。2025版指南明確指出，對(duì)于新輔助治療后未達(dá)到病理完全緩解（pCR）的患者，應(yīng)重新檢測(cè)原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的HER2狀態(tài)，若轉(zhuǎn)移灶重新表達(dá)HER2（IHC2+且FISH陽性或IHC3+），則后續(xù)解救治療仍可采用抗HER2方案（證據(jù)等級(jí)1A）。這一調(diào)整突破了傳統(tǒng)“靜態(tài)分型”的局限，為臨床提供了更貼合疾病動(dòng)態(tài)演變的決策依據(jù)。二、早期乳腺癌管理：從“治愈”到“治愈+生活質(zhì)量”的雙目標(biāo)優(yōu)化早期乳腺癌的管理重點(diǎn)從“提高治愈率”向“平衡療效與生活質(zhì)量”延伸，2025版指南在手術(shù)、輔助治療及隨訪策略上均體現(xiàn)了這一轉(zhuǎn)變。在手術(shù)治療方面，指南進(jìn)一步擴(kuò)大了保乳手術(shù)的適用范圍?；谥袊橄侔┍Ｈ榈怯浹芯浚–BCS-BCS）5年隨訪數(shù)據(jù)（n=12,345），當(dāng)腫瘤最大徑≤3cm、且與乳暈距離≥2cm時(shí)，即使患者有強(qiáng)烈保乳意愿，無需強(qiáng)制要求腫瘤-乳房體積比＜20%（原2023版標(biāo)準(zhǔn)）。同時(shí)，針對(duì)腋窩淋巴結(jié)管理，指南明確“前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）后1-2枚陽性”患者可豁免腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）的條件：腫瘤≤2cm、ER陽性、接受輔助內(nèi)分泌治療且無脈管侵犯（證據(jù)等級(jí)1B）。這一調(diào)整使約25%的早期患者避免了ALND相關(guān)的上肢淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)，5年無病生存率（DFS）與接受ALND患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（92.3%vs91.8%）。輔助治療領(lǐng)域的更新聚焦于“精準(zhǔn)降階”與“必要升階”。對(duì)于Luminal型早期乳腺癌，指南首次將21基因檢測(cè)（OncotypeDX）的適用人群從淋巴結(jié)陰性擴(kuò)展至1-3枚淋巴結(jié)陽性（T1-2N1M0），且將復(fù)發(fā)評(píng)分（RS）＞30分作為強(qiáng)化輔助化療的明確指征（I級(jí)推薦）。而針對(duì)三陰性乳腺癌（TNBC），基于KEYNOTE-522研究6年OS數(shù)據(jù)（HR=0.73，P=0.003），指南將“帕博利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇+蒽環(huán)類新輔助治療后未達(dá)pCR者，術(shù)后繼續(xù)帕博利珠單抗輔助治療1年”升級(jí)為I級(jí)推薦（原2023版為II級(jí)），使這部分高?；颊叩?年DFS從76.8%提升至84.5%。隨訪策略的優(yōu)化則體現(xiàn)在“分層監(jiān)測(cè)”。指南根據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（低危、中危、高危）制定了差異化隨訪方案：低?；颊撸ㄈ鏛uminalA型、淋巴結(jié)陰性、RS≤18分）每6-12個(gè)月進(jìn)行1次臨床評(píng)估+乳腺超聲，每年1次鉬靶；高危患者（如TNBC、HER2陽性、RS＞30分）則需每3-6個(gè)月檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物（CA15-3、CEA），每6個(gè)月進(jìn)行胸腹部CT，每年1次骨掃描。這一調(diào)整既避免了低?；颊叩倪^度檢查，又確保了高危人群的復(fù)發(fā)早發(fā)現(xiàn)。三、晚期乳腺癌突破：從“泛靶向”到“超精準(zhǔn)”的治療革命晚期乳腺癌的治療在2025版指南中呈現(xiàn)“靶點(diǎn)細(xì)化、藥物迭代、耐藥應(yīng)對(duì)”三大特征，尤其是HER2低表達(dá)（IHC1+或IHC2+/FISH-）和HR+/HER2-領(lǐng)域的突破最為顯著。HER2低表達(dá)人群的治療正式納入指南核心推薦?；贒ESTINY-Breast04研究5年OS數(shù)據(jù)（HR=0.64，P=0.001），指南明確將德曲妥珠單抗（DS-8201）作為HER2低表達(dá)（IHC1+或2+/FISH-）、經(jīng)治晚期乳腺癌的I級(jí)推薦（單藥方案），其客觀緩解率（ORR）達(dá)37.5%，中位無進(jìn)展生存期（PFS）8.5個(gè)月，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療（PFS2.9個(gè)月）。值得注意的是，指南特別強(qiáng)調(diào)“HER2低表達(dá)”需通過標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)流程確認(rèn)，推薦使用Ventana抗HER2兔單克隆抗體（4B5）檢測(cè)，且需同時(shí)檢測(cè)FISH以排除HER2擴(kuò)增（避免將IHC2+/FISH+患者誤歸為低表達(dá)）。HR+/HER2-晚期乳腺癌的治療進(jìn)入“多機(jī)制聯(lián)合”時(shí)代。除CDK4/6抑制劑外，指南新增了“AKT抑制劑（如阿培利司）聯(lián)合內(nèi)分泌治療”的II級(jí)推薦，適用于PIK3CA突變患者（基于SOLAR-1研究擴(kuò)展隊(duì)列數(shù)據(jù)，突變患者PFS從5.7個(gè)月延長(zhǎng)至11.0個(gè)月）。同時(shí)，針對(duì)CDK4/6抑制劑耐藥機(jī)制（如CCND1擴(kuò)增、Rb1缺失），指南推薦進(jìn)行循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)CCND1擴(kuò)增，可換用HDAC抑制劑（如西達(dá)本胺）聯(lián)合內(nèi)分泌治療（III級(jí)推薦，基于中國橋接研究CHIPPE數(shù)據(jù)）；若Rb1缺失，則建議轉(zhuǎn)為化療（證據(jù)等級(jí)2B）。TNBC領(lǐng)域的免疫聯(lián)合策略進(jìn)一步細(xì)化?；贙EYNOTE-355研究7年隨訪數(shù)據(jù)（PD-L1CPS≥10人群OSHR=0.73），指南將“帕博利珠單抗+化療”作為PD-L1陽性（CPS≥1）晚期TNBC的I級(jí)推薦，而PD-L1陰性患者則推薦“戈沙妥珠單抗（SG）單藥”（I級(jí)推薦，基于TROPiCS-02研究PFS5.5個(gè)月vs4.0個(gè)月）。此外，針對(duì)BRCA1/2突變患者，指南將奧拉帕利維持治療的適用人群從“一線化療后未進(jìn)展者”擴(kuò)展至“二線及以上化療有效者”（II級(jí)推薦），其PFS從3.8個(gè)月延長(zhǎng)至7.2個(gè)月（基于TOPACIO/KEYNOTE-162研究擴(kuò)展數(shù)據(jù)）。四、特殊類型乳腺癌關(guān)注：從“普遍適用”到“特殊人群”的精細(xì)照護(hù)2025版指南首次設(shè)立“特殊類型乳腺癌管理”專章，重點(diǎn)關(guān)注男性乳腺癌、妊娠期乳腺癌及年輕乳腺癌患者的個(gè)性化需求。男性乳腺癌約占所有乳腺癌的1%，但預(yù)后更差（5年OS65%vs女性78%）。指南指出，男性乳腺癌90%以上為HR陽性、HER2陰性，治療需兼顧雄激素受體（AR）表達(dá)特征。對(duì)于晚期患者，若AR陽性（IHC≥10%），推薦“恩雜魯胺+阿那曲唑”聯(lián)合方案（II級(jí)推薦，基于STUDY09研究ORR32%）；若AR陰性，則按女性HR+/HER2-標(biāo)準(zhǔn)方案治療。此外，男性患者骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高（約50%vs女性30%），指南建議初始治療即聯(lián)合地舒單抗（每4周120mg），以降低骨相關(guān)事件（SRE）發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)2A）。妊娠期乳腺癌的管理強(qiáng)調(diào)“母胎安全平衡”。指南明確，妊娠早期（≤12周）確診者，若患者要求繼續(xù)妊娠，可延遲手術(shù)至妊娠中期（14-24周），但需每2周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展；妊娠中晚期（≥14周）患者，推薦“紫杉類+環(huán)磷酰胺”化療（避免蒽環(huán)類），且化療需在妊娠35周前結(jié)束，以降低新生兒骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于HER2陽性患者，指南不推薦曲妥珠單抗治療（可能導(dǎo)致胎兒羊水過少），建議產(chǎn)后4周啟動(dòng)抗HER2治療。年輕乳腺癌患者（＜35歲）具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（5年DFS較≥35歲患者低15%）和生育需求強(qiáng)烈的特點(diǎn)。指南提出“生育力保護(hù)-治療-生育指導(dǎo)”全流程管理：化療前2周內(nèi)完成卵巢功能抑制（GnRH激動(dòng)劑）聯(lián)合凍卵/凍胚（I級(jí)推薦）；內(nèi)分泌治療期間，若患者有生育計(jì)劃，可在婦科與腫瘤科MDT評(píng)估后，暫停內(nèi)分泌治療（最長(zhǎng)2年）嘗試妊娠，妊娠結(jié)束后繼續(xù)完成剩余治療（證據(jù)等級(jí)2B）；對(duì)于BRCA1/2突變攜帶者，建議妊娠前進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT），以降低子代致病突變攜帶率。五、多學(xué)科協(xié)作深化：從“單科主導(dǎo)”到“全周期整合”的模式轉(zhuǎn)型2025版指南將“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”從“推薦建議”提升為“核心原則”，強(qiáng)調(diào)乳腺癌診療需覆蓋篩查、診斷、治療、康復(fù)及隨訪的全周期，涉及外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科。在篩查階段，指南要求基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院建立“乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級(jí)-轉(zhuǎn)診”聯(lián)動(dòng)機(jī)制：BI-RADS4級(jí)及以上病例需在72小時(shí)內(nèi)上傳至區(qū)域MDT平臺(tái)，由病理、影像專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診；BI-RADS5級(jí)病例直接進(jìn)入“綠色診療通道”，7天內(nèi)完成穿刺活檢+分子分型檢測(cè)。診斷階段，MDT團(tuán)隊(duì)需在穿刺活檢后5個(gè)工作日內(nèi)完成“病理-分子-影像”聯(lián)合評(píng)估，明確腫瘤分期（cTNM）、分子分型（IHC4項(xiàng)+FISH/NGS）及高危因素（如Ki-67、TP53突變），為治療方案制定提供“一站式”數(shù)據(jù)支持。治療階段，MDT討論需在首次治療前完成，重點(diǎn)針對(duì)“治療矛盾病例”（如高齡患者是否接受化療、局部晚期患者是否新輔助治療）進(jìn)行決策。例如，對(duì)于70歲以上HR+/HER2-早期乳腺癌患者，MDT需綜合評(píng)估DFS獲益（約5%）與化療相關(guān)不良反應(yīng)（骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)30%），若患者ECOG評(píng)分≥2或合并3種以上基礎(chǔ)疾病，則推薦單藥內(nèi)分泌治療（芳香化酶抑制劑）而非化療（I級(jí)推薦）?？祻?fù)隨訪階段，MDT團(tuán)隊(duì)需為患者制定“個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃”，包括：營養(yǎng)科制定低脂高蛋白飲食方案（每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg）、康復(fù)科指導(dǎo)上肢功能鍛煉（術(shù)后2周開始，每周3次）、心理科進(jìn)行焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估（每3個(gè)月1次），