《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》解讀兒童糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）是兒童1型糖尿?。═1DM）最常見的急性并發(fā)癥，也是兒童糖尿病相關死亡的主要原因之一。由于兒童特殊的生理特點（如體表面積大、體液儲備少、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟），其病理生理機制、臨床表現(xiàn)及治療策略與成人存在顯著差異。近年來，隨著對兒童DKA認識的深入及診療技術的進步，相關指南不斷更新，核心目標是通過規(guī)范化診療降低死亡率、減少并發(fā)癥（尤其是腦水腫）發(fā)生風險。以下從病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療原則及隨訪管理等方面，系統(tǒng)解讀兒童DKA診療的關鍵要點。一、病理生理機制：多環(huán)節(jié)失衡的連鎖反應兒童DKA的核心病理生理是胰島素絕對或相對缺乏，伴隨升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素）分泌增加，導致糖代謝紊亂、脂肪分解加速及酮體生成過多。具體可分為三個相互關聯(lián)的病理階段：1.高血糖與滲透性利尿：胰島素缺乏使葡萄糖無法進入細胞利用，肝臟糖異生和糖原分解增加，血糖水平急劇升高（通常＞11mmol/L）。當血糖超過腎糖閾（約10mmol/L），腎小球濾液中的葡萄糖無法被完全重吸收，引發(fā)滲透性利尿，導致水、鈉、鉀、鎂、磷等電解質(zhì)大量丟失。兒童體液總量占體重比例高（嬰兒約70%-80%，成人約55%-60%），且腎小管重吸收功能尚未完善，滲透性利尿?qū)е碌拿撍俣雀?、程度更重?.酮癥與酸中毒：胰島素缺乏時，脂肪分解加速，甘油三酯分解為游離脂肪酸（FFA），在肝臟經(jīng)β氧化生成酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）。正常情況下，酮體可被心肌、骨骼肌等組織利用，但當生成速度超過利用能力時，血酮水平升高（β-羥丁酸＞3mmol/L），引發(fā)酮癥。酮體為強有機酸，消耗血液中的碳酸氫鹽（HCO??），導致代謝性酸中毒（動脈血pH＜7.3，或血HCO??＜15mmol/L）。兒童呼吸系統(tǒng)代償能力有限（呼吸頻率及深度調(diào)節(jié)能力弱），更易出現(xiàn)嚴重酸中毒。3.細胞內(nèi)脫水與代謝紊亂：高血糖導致細胞外液滲透壓升高，細胞內(nèi)水分向細胞外轉(zhuǎn)移，引發(fā)細胞內(nèi)脫水（尤其是腦細胞）。同時，酸中毒促使鉀離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外（每降低1單位pH，血鉀約升高0.6mmol/L），但由于滲透性利尿?qū)е驴傮w鉀丟失（約3-5mmol/kg），此時血鉀可能正常甚至升高，掩蓋了體內(nèi)總鉀缺乏的真實狀態(tài)。隨著補液和胰島素治療，酸中毒糾正，鉀離子重新進入細胞內(nèi)，若未及時補鉀，易發(fā)生嚴重低血鉀（＜3.5mmol/L），可導致心律失常、肌無力甚至呼吸肌麻痹。二、臨床表現(xiàn)：從隱匿到危急的動態(tài)演變兒童DKA的臨床表現(xiàn)與疾病進展速度、脫水程度及酸中毒嚴重度密切相關，可分為早期、進展期和危重期三個階段：-早期（代償期）：以糖尿病癥狀加重為特征，表現(xiàn)為多飲、多尿、多食（或食欲減退）、體重下降，部分患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐（因酮體刺激胃腸道）。此階段脫水程度輕（＜5%體重丟失），生命體征平穩(wěn)（心率、血壓正常），易被誤診為“胃腸炎”或“上呼吸道感染”。-進展期（失代償期）：隨著酮癥酸中毒加重，患兒出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼吸中有爛蘋果味（丙酮氣味），精神萎靡、乏力，脫水癥狀明顯（體重丟失5%-10%），表現(xiàn)為皮膚彈性差、眼窩凹陷、黏膜干燥、尿量減少。嬰幼兒可出現(xiàn)前囟凹陷。此階段血糖多＞16.7mmol/L，血pH＜7.3，HCO??＜15mmol/L。-危重期（衰竭期）：當脫水超過10%體重或pH＜7.1時，患兒進入危重狀態(tài)，表現(xiàn)為意識障礙（嗜睡、昏迷）、血壓下降（休克）、心率增快或減慢（嚴重酸中毒抑制心肌收縮）、體溫降低（外周循環(huán)衰竭）。此階段常合并腦水腫（兒童DKA特有的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.3%-1%，死亡率高達20%-25%），表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加劇、視乳頭水腫、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸）。需特別注意嬰幼兒DKA的非典型表現(xiàn)：部分患兒無明確多飲多尿史，以發(fā)熱、咳嗽、腹痛為首發(fā)癥狀，易誤診為肺炎或急腹癥；新生兒DKA罕見，但起病急驟，常伴呼吸窘迫、低血糖（因肝糖原儲備不足），需與新生兒敗血癥鑒別。三、診斷標準：多指標聯(lián)合評估，強調(diào)動態(tài)監(jiān)測兒童DKA的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，核心指標包括高血糖、酮癥及代謝性酸中毒。根據(jù)2023年《中國兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》，診斷標準如下：1.高血糖：隨機血糖＞11mmol/L（非糖尿病患兒首次診斷時血糖可能更高，可達33.3mmol/L以上）。2.酮癥：血酮（β-羥丁酸）＞3mmol/L，或尿酮（++）及以上（尿酮檢測受尿量影響，血酮更準確）。3.代謝性酸中毒：動脈血pH＜7.3，或靜脈血HCO??＜15mmol/L（靜脈血pH較動脈血高0.03-0.05，可替代動脈血用于篩查）。需注意以下特殊情況：-正常血糖性DKA：少見（約占兒童DKA的1%-2%），多見于使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑的糖尿病患兒，或長期饑餓后應激狀態(tài)。此時血糖可正常（＜11mmol/L），但存在酮癥和酸中毒，易漏診。-部分代償性DKA：早期或輕度DKA可能僅表現(xiàn)為血酮升高和HCO??降低，pH仍在正常范圍（7.3-7.4），需結(jié)合臨床綜合判斷。鑒別診斷需排除其他原因?qū)е碌乃嶂卸荆?乳酸酸中毒：常見于休克、缺氧或服用雙胍類藥物，血乳酸＞5mmol/L，血酮正?；蜉p度升高。-尿毒癥酸中毒：血肌酐、尿素氮顯著升高，陰離子間隙（AG）增寬（AG=Na?-Cl?-HCO??，正常8-16mmol/L，DKA時AG＞16mmol/L），但酮體陰性。-饑餓性酮癥：血糖正常或降低，血酮輕度升高（＜3mmol/L），無酸中毒（pH正常），補充葡萄糖后迅速緩解。四、治療原則：分階段干預，重點防治腦水腫兒童DKA的治療需遵循“補液優(yōu)先、小劑量胰島素、動態(tài)監(jiān)測、個體化調(diào)整”的原則，核心目標是糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、抑制酮體生成、恢復胰島素敏感性，同時預防腦水腫等并發(fā)癥。（一）補液治療：分階段、控速度脫水是兒童DKA的核心問題，補液需同時糾正細胞外液丟失和細胞內(nèi)脫水?？偸浚w液缺失量）計算公式為：失水量（ml）=體重（kg）×脫水程度（%）×10（如10kg患兒，脫水10%，失水量=10×10×10=1000ml）。補液分兩個階段：1.快速擴容期（0-1小時）：適用于中重度脫水（＞5%體重丟失）或休克患兒。首選等滲晶體液（0.9%氯化鈉或乳酸林格液），劑量為10-20ml/kg（最大不超過500ml），1小時內(nèi)靜脈輸注。若休克未糾正（血壓未恢復、尿量＜1ml/kg/h），可重復輸注1次（總劑量不超過40ml/kg）。需避免使用低滲液（如0.45%氯化鈉）或含糖液（如5%葡萄糖），以免加重腦水腫風險。2.維持補液期（1-48小時）：擴容后進入維持補液階段，目標是在24-48小時內(nèi)補足剩余失水量（總失水量-擴容量）及生理需要量（生理需要量=100ml/kg（＜10kg）+50ml/kg（10-20kg）+20ml/kg（＞20kg））。液體選擇0.45%氯化鈉（低滲液糾正細胞內(nèi)脫水），當血糖降至13.9mmol/L以下時，改為0.45%氯化鈉+5%葡萄糖（防止低血糖，同時抑制脂肪分解）。補液速度需嚴格控制：前8小時輸注總維持量的1/2，后16小時輸注剩余1/2，避免補液過快（尤其是嬰幼兒）。研究顯示，補液速度＞50ml/kg/h與腦水腫風險增加相關。（二）胰島素治療：小劑量持續(xù)輸注，避免血糖驟降胰島素是抑制酮體生成的關鍵藥物，需采用小劑量靜脈輸注（避免肌內(nèi)或皮下注射，因脫水時吸收不穩(wěn)定）。初始劑量為0.1U/kg/h（用0.9%氯化鈉配制成0.1U/ml的溶液），若2小時后血糖下降＜10%或酮體無改善，可增加至0.15U/kg/h。血糖下降速度應控制在每小時3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl），過快（＞6.1mmol/L/h）可能導致細胞外液滲透壓快速下降，水分進入腦細胞引發(fā)腦水腫。當血糖降至13.9mmol/L時，需將胰島素劑量減至0.05-0.1U/kg/h，并同時輸注含糖液（5%葡萄糖），維持血糖在8.3-13.9mmol/L，直至酮癥酸中毒完全糾正（血pH＞7.3，HCO??≥18mmol/L，血酮＜1mmol/L）。需注意：新生兒或小嬰兒對胰島素敏感，初始劑量可降至0.05U/kg/h，避免低血糖；合并休克時，需先擴容糾正低血容量，再開始胰島素治療（休克時組織灌注不足，胰島素無法有效到達靶器官）。（三）電解質(zhì)管理：鉀、磷、鎂的動態(tài)補充1.補鉀：DKA患兒總體鉀缺乏（約3-5mmol/kg），但初始血鉀可能正常或升高（因酸中毒和細胞內(nèi)鉀外移）。當血鉀＜5.5mmol/L且有尿（或證實有腎功能）時，需開始補鉀。補鉀劑量為0.3-0.5mmol/kg/h（相當于氯化鉀22-37mg/kg/h），可通過靜脈或口服補充（口服更安全）。血鉀目標維持在4-5mmol/L，需每2-4小時監(jiān)測血鉀，避免高鉀（＞6mmol/L，可致心律失常）或低鉀（＜3.5mmol/L，可致肌無力）。2.補磷：DKA患兒總體磷缺乏（約1-3mmol/kg），但初始血磷可能正常（因細胞內(nèi)磷外移）。嚴重低磷（＜0.32mmol/L）可導致心肌收縮力下降、溶血，需補充磷酸鉀（0.015-0.03mmol/kg/h）。但常規(guī)補磷無明確獲益，僅推薦用于有癥狀的低磷血癥或合并呼吸衰竭、心力衰竭的患兒。3.補鎂：約1/3的DKA患兒存在低鎂血癥（＜0.7mmol/L），可加重低鉀、低鈣，表現(xiàn)為肌肉震顫、心律失常。若血鎂＜0.5mmol/L，可補充硫酸鎂（25-50mg/kg，緩慢靜脈輸注）。（四）碳酸氫鈉的謹慎使用碳酸氫鈉僅用于嚴重酸中毒（pH＜7.0）或合并血流動力學不穩(wěn)定的患兒，因過度使用可導致：①腦脊液酸中毒加重（HCO??不易通過血腦屏障，CO?易通過，導致腦脊液pH進一步降低）；②低鉀血癥（促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；③腦水腫風險增加（細胞外液堿化，水分進入細胞）。如需使用，劑量為1-2mmol/kg（5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol），用注射用水稀釋成等滲液（1.4%），在30-60分鐘內(nèi)緩慢輸注，避免快速推注。（五）腦水腫的防治：早識別、早干預腦水腫是兒童DKA最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在治療開始后4-12小時（少數(shù)在起病時），高危因素包括：①初始血鈉＜130mmol/L；②補液速度過快（＞50ml/kg/h）；③血糖下降過快（＞6.1mmol/L/h）；④嚴重酸中毒（pH＜7.1）；⑤小年齡（＜5歲）。臨床表現(xiàn)為：治療過程中意識狀態(tài)惡化（從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為煩躁、抓頭）、嘔吐加劇、呼吸節(jié)律異常（如呼吸暫停、潮式呼吸）、瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍、肌張力增高（如上肢內(nèi)旋、下肢伸直）。一旦懷疑腦水腫，需立即采取以下措施：①抬高頭部15-30°（改善腦靜脈回流）；②甘露醇0.25-1g/kg（20%溶液），15-20分鐘內(nèi)靜脈輸注（可重復使用）；③過度通氣（維持PCO?25-30mmHg，降低顱內(nèi)壓）；④限制補液速度（減少25%-50%）；⑤監(jiān)測顱內(nèi)壓（僅在重癥監(jiān)護室進行）。五、隨訪與長期管理：預防復發(fā)，改善預后DKA糾正后，需制定長期管理方案，降低復發(fā)風險（約30%的患兒1年內(nèi)復發(fā)）：1.糖尿病分型與治療方案調(diào)整：DKA是T1DM的常見首發(fā)癥狀（約30%-50%的T1DM患兒以DKA起?。?，需通過檢測胰島自身抗體（如GADA、IA-2A）、C肽水平明確分型。T1DM需終身胰島素治療，初始方案多為基礎-餐時胰島素（如長效胰島素+短效胰島素類似物），劑量根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整（目標空腹血糖4-7mmol/L，餐后2小時5-10mmol/L）。2.糖尿病教育與家庭支持：需對患兒及家長進行系統(tǒng)教育，內(nèi)容包括：①胰島素注射技術（部位輪換、劑量調(diào)整）；②血糖監(jiān)測（每日4-7次，包括空腹、餐后、睡前）；③酮癥監(jiān)測（尿酮或血酮檢測，當血糖＞13.9mmol/L或有感染、嘔吐時檢測）；④SickDay管理（感染或應激時增加胰島素劑量、保證水分攝入、監(jiān)測酮體）；⑤低血糖識別與處理（隨身攜帶含糖食品，如血糖＜3.9mmol/L，立即補充15g葡萄糖）。3.心理干預：DKA患兒及家長常存在焦慮、抑郁情緒（尤其是首次發(fā)病者），需通過心理疏導、支持小組等方式緩解心理壓力，提高治療依從性。