中國IBD生物制劑優(yōu)化應(yīng)用指南炎癥性腸?。↖BD）是一組慢性、復(fù)發(fā)性腸道炎癥性疾病，主要包括克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎（UC）。隨著生物制劑的廣泛應(yīng)用，IBD的治療目標(biāo)已從控制癥狀升級為深度緩解（包括臨床、生化、內(nèi)鏡及組織學(xué)緩解），并最終改善長期預(yù)后、降低手術(shù)率和住院率。生物制劑的優(yōu)化應(yīng)用需基于疾病類型、嚴(yán)重程度、病變特征、患者個體差異及藥物特性，結(jié)合動態(tài)監(jiān)測與精準(zhǔn)調(diào)整，形成涵蓋選擇、起始、監(jiān)測、調(diào)整及安全管理的全流程策略。一、生物制劑的選擇策略：基于疾病特征與藥物特性的精準(zhǔn)匹配生物制劑的選擇需綜合考慮IBD類型（CD或UC）、疾病活動度、病變部位、既往治療反應(yīng)、合并癥及患者偏好。目前國內(nèi)獲批用于IBD的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑（英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗）、整合素受體拮抗劑（維得利珠單抗）、白細(xì)胞介素（IL）-12/23p40抑制劑（烏司奴單抗）及JAK抑制劑（托法替布）。對于CD患者，抗TNF-α藥物是中重度活動期或激素/免疫抑制劑治療失敗患者的一線選擇。英夫利昔單抗（IFX）因起效快（通常2周內(nèi)）、黏膜愈合率高（治療1年黏膜愈合率可達(dá)50%-60%），更適用于合并瘺管或穿透性病變的患者；阿達(dá)木單抗（ADA）作為全人源化單抗，皮下注射方便，適合需要長期維持治療且偏好便捷給藥的患者。烏司奴單抗（UST）靶向IL-12/23，對傳統(tǒng)治療或TNF-α抑制劑應(yīng)答不佳的CD患者顯示出良好療效，尤其適用于存在TNF-α抑制劑不耐受（如輸注反應(yīng)）或繼發(fā)失應(yīng)答的患者。UC患者的生物制劑選擇需結(jié)合病變范圍。中重度廣泛性UC患者，IFX或維得利珠單抗（VDZ）是首選。VDZ作為腸道選擇性靶向藥物，通過阻斷α4β7整合素與黏膜地址素細(xì)胞黏附分子-1（MAdCAM-1）的結(jié)合，特異性作用于腸道淋巴細(xì)胞歸巢，系統(tǒng)性免疫抑制風(fēng)險低，適合合并機會性感染高風(fēng)險（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿?。┗?qū)NF-α抑制劑禁忌（如充血性心力衰竭）的患者。托法替布作為小分子JAK抑制劑，口服給藥，對中重度UC誘導(dǎo)及維持緩解有效，但需注意血栓、感染等風(fēng)險，推薦用于其他生物制劑失敗或不耐受的患者。二、起始治療時機的優(yōu)化：早期干預(yù)與風(fēng)險分層的平衡傳統(tǒng)“逐步升級”策略（從5-氨基水楊酸、激素到免疫抑制劑，最后生物制劑）因延遲有效治療可能導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)損傷累積，已逐漸被“早期強化”策略取代。對于高風(fēng)險IBD患者（如CD合并穿透性表型、發(fā)病年齡＜40歲、基線C反應(yīng)蛋白＞30mg/L；UC病變范圍＞左半結(jié)腸、基線Mayo評分≥7分），早期（確診后3-6個月內(nèi)）啟動生物制劑可顯著提高黏膜愈合率，降低腸切除風(fēng)險。但早期強化需結(jié)合患者個體風(fēng)險評估。對于低風(fēng)險患者（如CD非穿透非狹窄表型、UC病變局限于直腸），仍可嘗試傳統(tǒng)治療序貫，避免過度醫(yī)療。此外，需關(guān)注“治療窗”概念——疾病早期（通常確診后1-2年）是黏膜愈合的關(guān)鍵窗口期，此階段積極干預(yù)可最大程度逆轉(zhuǎn)腸道損傷，超過窗口期則纖維化不可逆風(fēng)險增加。三、療效監(jiān)測與劑量調(diào)整：基于多維度評估的動態(tài)管理生物制劑的療效監(jiān)測需采用“臨床+生化+內(nèi)鏡+藥代動力學(xué)”的多維度評估體系，以實現(xiàn)“精準(zhǔn)調(diào)整”。1.臨床與生化監(jiān)測：治療后4-8周評估臨床癥狀（如CD的Harvey-Bradshaw指數(shù)、UC的Mayo評分）及炎癥標(biāo)志物（CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白，F(xiàn)C）。若臨床癥狀緩解但FC持續(xù)升高（UC患者FC＞250μg/g，CD患者FC＞500μg/g），提示亞臨床活動，需進一步行內(nèi)鏡評估。2.內(nèi)鏡評估：誘導(dǎo)治療3-6個月后應(yīng)行全結(jié)腸鏡（CD患者需小腸評估），確認(rèn)黏膜愈合（UCMayo內(nèi)鏡評分0-1分，CDSES-CD評分≤4分）。黏膜愈合是預(yù)測長期預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到者需調(diào)整治療方案（如增加生物制劑劑量、聯(lián)合免疫抑制劑或換用其他機制藥物）。3.治療藥物監(jiān)測（TDM）：治療3-6個月及劑量調(diào)整后需檢測血清藥物濃度（谷濃度）及抗藥物抗體（ADA）。TNF-α抑制劑的目標(biāo)谷濃度推薦：IFX維持期＞3-7μg/mL，ADA＞5-8μg/mL。若谷濃度不足且無ADA，可增加劑量或縮短給藥間隔；若存在高滴度ADA，需換用非TNF-α類生物制劑（如VDZ或UST）。TDM可減少無效治療，避免因劑量不足導(dǎo)致的繼發(fā)失應(yīng)答。四、聯(lián)合治療的應(yīng)用：提高療效與降低耐藥的協(xié)同策略生物制劑聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）可通過抑制ADA產(chǎn)生、增強療效及延長藥物持續(xù)應(yīng)答時間。對于以下人群推薦聯(lián)合治療：-中重度活動期初治患者（尤其CD），聯(lián)合治療可提高誘導(dǎo)緩解率（IFX聯(lián)合硫唑嘌呤誘導(dǎo)緩解率較單藥提高10%-15%）；-既往使用生物制劑出現(xiàn)ADA或繼發(fā)失應(yīng)答者；-存在高免疫原性風(fēng)險因素（如非白種人、低體重指數(shù)、藥物濃度波動大）的患者。需注意，聯(lián)合治療可能增加骨髓抑制及機會性感染風(fēng)險（如帶狀皰疹、肺孢子菌肺炎），需密切監(jiān)測血常規(guī)及感染指標(biāo)（如巨細(xì)胞病毒DNA、肺孢子菌抗原），必要時予磺胺甲噁唑預(yù)防。五、特殊人群的管理：個體化調(diào)整與風(fēng)險防控1.兒童IBD：兒童患者生長發(fā)育需求高，需優(yōu)先選擇黏膜愈合率高的藥物（如IFX）。劑量需按體重調(diào)整（IFX兒童劑量通常為5mg/kg，每8周維持），并監(jiān)測生長曲線、骨密度及性發(fā)育。VDZ在兒童中證據(jù)逐漸積累，可作為TNF-α抑制劑不耐受的替代。2.妊娠期與哺乳期：IBD活動本身對妊娠結(jié)局的影響（早產(chǎn)、低體重兒）遠(yuǎn)大于生物制劑。TNF-α抑制劑（除賽妥珠單抗）在妊娠中晚期（孕20周后）通過胎盤轉(zhuǎn)移較少，可維持治療至孕30周；VDZ因分子量大，胎盤轉(zhuǎn)移率低，全程使用相對安全。哺乳期建議使用半衰期短的藥物（如ADA，乳汁中濃度極低），避免IFX（半衰期長，乳汁中可能存在活性藥物）。3.老年患者：老年IBD（≥65歲）多合并心腦血管疾病及肝腎功能減退，需選擇安全性高的藥物。VDZ因腸道選擇性靶向，系統(tǒng)性免疫抑制輕，更適合合并慢性阻塞性肺疾病或糖尿病的老年患者；TNF-α抑制劑需警惕心衰加重風(fēng)險（紐約心功能分級≥Ⅱ級禁用）；托法替布需注意血栓風(fēng)險，年齡＞65歲或合并血栓史者慎用。4.合并感染或腫瘤患者：-結(jié)核潛伏感染（LTBI）：使用生物制劑前需行結(jié)核篩查（結(jié)核菌素試驗或γ-干擾素釋放試驗），LTBI患者需予異煙肼+利福平預(yù)防性治療3個月（或異煙肼單藥9個月），再啟動生物制劑；-乙肝病毒（HBV）攜帶者：需監(jiān)測HBV-DNA及肝功能，予恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療，確保HBV-DNA持續(xù)陰性后使用生物制劑；-腫瘤病史：5年內(nèi)有實體瘤病史者慎用生物制劑；非黑色素瘤皮膚癌（如基底細(xì)胞癌）控制良好者可謹(jǐn)慎使用，需密切監(jiān)測。六、安全性管理體系：全周期風(fēng)險防控與患者教育生物制劑的安全性管理需貫穿治療全程，包括治療前篩查、治療中監(jiān)測及治療后隨訪。1.治療前篩查：需完善血常規(guī)、肝腎功能、感染指標(biāo)（乙肝、丙肝、HIV、結(jié)核）、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）及胸部CT（排除隱匿性結(jié)核或腫瘤）。CD患者建議行小腸MRI或CTE評估病變范圍，UC患者需行基線結(jié)腸鏡+活檢排除異型增生。2.治療中監(jiān)測：每3個月監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；每6個月復(fù)查感染指標(biāo)（尤其HBV-DNA、結(jié)核活動）；TNF-α抑制劑使用者每12個月評估結(jié)核活動（如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽需立即排查）；VDZ使用者需關(guān)注進行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML）風(fēng)險（雖極低，但合并JC病毒陽性者需警惕）。3.患者教育：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性（漏用可能導(dǎo)致ADA產(chǎn)生），告知常見不良反應(yīng)（如輸注反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，需立即就醫(yī)）及自我