腫瘤營養(yǎng)治療指南腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)與治療效果、生活質(zhì)量及預(yù)后密切相關(guān)。臨床實(shí)踐中需通過系統(tǒng)評(píng)估明確營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化干預(yù)方案，結(jié)合治療階段特點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以改善患者營養(yǎng)狀況、減輕治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高耐受性并延長生存時(shí)間。以下從營養(yǎng)評(píng)估、治療目標(biāo)、干預(yù)措施及特殊情況處理等方面展開具體闡述。一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)有效的營養(yǎng)治療需建立在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，需結(jié)合臨床癥狀、人體測(cè)量、生化指標(biāo)及功能狀態(tài)綜合判斷。1.主觀全面評(píng)估（SGA）通過病史采集（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉萎縮、水腫）進(jìn)行分級(jí)。體重3個(gè)月內(nèi)下降＞5%或6個(gè)月內(nèi)＞10%、飲食攝入減少＞50%持續(xù)2周以上、存在嚴(yán)重惡心/嘔吐/腹瀉等癥狀，提示中重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.人體測(cè)量指標(biāo)-體重：需排除水腫或腹水影響，每周固定時(shí)間測(cè)量（晨起空腹、排空膀胱、穿相同衣物）。-BMI（體重指數(shù)）：＜18.5kg/m2為低體重，≥24kg/m2為超重，腫瘤患者需結(jié)合肌肉量綜合判斷（如肌少癥可能表現(xiàn)為正常BMI但肌肉流失）。-上臂圍（MAC）與肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：分別反映肌肉和脂肪儲(chǔ)備，MAC＜21cm（男性）或＜20cm（女性）提示肌肉量不足。-握力測(cè)試：使用握力計(jì)測(cè)量優(yōu)勢(shì)手，連續(xù)3次取最大值，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉功能下降。3.生化與代謝指標(biāo)-血清前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)，＜150mg/L提示急性營養(yǎng)不良。-血清白蛋白（ALB）：半衰期18-21天，＜35g/L提示慢性營養(yǎng)不足，但需排除肝臟疾病、感染等影響。-轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：反映鐵代謝及蛋白質(zhì)儲(chǔ)備，＜2g/L提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。-C反應(yīng)蛋白（CRP）：＞10mg/L提示炎癥狀態(tài)，需結(jié)合其他指標(biāo)判斷是否為急性期反應(yīng)導(dǎo)致的“假性低蛋白血癥”。4.飲食調(diào)查采用24小時(shí)回顧法（連續(xù)3天記錄）結(jié)合食物頻率問卷，評(píng)估能量與營養(yǎng)素?cái)z入。重點(diǎn)關(guān)注蛋白質(zhì)（目標(biāo)1.2-2.0g/kg/d）、能量（25-35kcal/kg/d）及關(guān)鍵微量營養(yǎng)素（如維生素D、鋅、硒）的攝入缺口。二、營養(yǎng)治療目標(biāo)設(shè)定根據(jù)腫瘤類型、治療階段及患者功能狀態(tài)，目標(biāo)分為短期（1-4周）與長期（＞4周）兩類，需動(dòng)態(tài)調(diào)整。1.圍手術(shù)期-短期目標(biāo)：糾正中重度營養(yǎng)不良（如ALB＜30g/L），降低術(shù)后感染、吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)；維持體重穩(wěn)定（每周波動(dòng)＜1%），改善肌肉儲(chǔ)備（握力提升5%-10%）。-長期目標(biāo)：術(shù)后7-10天恢復(fù)經(jīng)口飲食，6周內(nèi)體重恢復(fù)至術(shù)前90%以上，預(yù)防肌少癥進(jìn)展。2.放化療期-短期目標(biāo)：減輕黏膜炎、惡心嘔吐等治療相關(guān)癥狀，維持經(jīng)口攝入≥目標(biāo)量的60%；避免體重2周內(nèi)下降＞2%。-長期目標(biāo)：完成全療程治療，治療結(jié)束后4周內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)（PA、ALB）恢復(fù)至基線水平，減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的治療中斷。3.終末期與姑息治療-短期目標(biāo)：緩解厭食、早飽等癥狀，提高食物適口性；控制腹瀉/便秘，維持水電解質(zhì)平衡。-長期目標(biāo)：改善生活質(zhì)量（如KPS評(píng)分提升10-20分），減少因營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如脫水、電解質(zhì)紊亂）導(dǎo)致的住院。三、營養(yǎng)干預(yù)措施（一）經(jīng)口飲食指導(dǎo)為優(yōu)先選擇，需結(jié)合患者口味、消化能力及治療副作用制定方案。1.能量與蛋白質(zhì)供給-能量：非肥胖患者按25-35kcal/kg/d計(jì)算（如60kg患者需1500-2100kcal/d），肥胖患者（BMI≥30）可適當(dāng)降低至20-25kcal/kg/d，但需保證蛋白質(zhì)攝入。-蛋白質(zhì)：1.2-2.0g/kg/d（如60kg患者需72-120g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳、瘦肉、大豆）占50%以上。2.微量營養(yǎng)素補(bǔ)充-維生素D：血25-羥基維生素D＜30ng/ml時(shí)，推薦800-2000IU/d（需監(jiān)測(cè)血鈣）。-鋅：血清鋅＜70μg/dl時(shí)，補(bǔ)充20-40mg/d（醋酸鋅或葡萄糖酸鋅）。-硒：血硒＜100μg/L時(shí)，補(bǔ)充100-200μg/d（亞硒酸鈉）。3.癥狀針對(duì)性調(diào)整-吞咽困難：選擇軟食（如粥、泥狀食物）或增稠液體（避免稀水導(dǎo)致誤吸），必要時(shí)用吸管輔助。-惡心嘔吐：少量多餐（每日6-8餐），避免油膩、過甜食物，餐前含服姜片或飲用淡姜茶。-腹瀉：低纖維（＜10g/d）、低乳糖飲食，補(bǔ)充口服補(bǔ)液鹽（含鈉60mmol/L、鉀20mmol/L、葡萄糖75mmol/L）。-便秘：增加水分（1.5-2L/d）、可溶性膳食纖維（如燕麥、香蕉），每日攝入益生菌（如雙歧桿菌≥10^9CFU）。（二）口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）當(dāng)經(jīng)口飲食無法滿足目標(biāo)量60%時(shí)，需添加ONS。1.選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先全營養(yǎng)配方（含宏量營養(yǎng)素+微量營養(yǎng)素），能量密度1.0-1.5kcal/ml（高代謝狀態(tài)選1.5kcal/ml），滲透壓300-400mOsm/L（避免高滲導(dǎo)致腹瀉）。2.使用方法-劑量：每日補(bǔ)充400-600kcal（約200-300ml），分2-3次（兩餐之間服用，避免影響正餐）。-療程：至少持續(xù)4周，根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)改善情況調(diào)整（如體重2周內(nèi)增加0.5-1kg可維持，無改善需升級(jí)為管飼）。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）經(jīng)口/ONS不足（＜目標(biāo)量60%持續(xù)3-5天）或存在吞咽/消化功能障礙時(shí)，需實(shí)施EN。1.管飼途徑選擇-短期（＜4周）：鼻胃管（適用于胃功能正常）或鼻空腸管（適用于胃癱、反流風(fēng)險(xiǎn)高）。-長期（＞4周）：胃造瘺（PEG）或空腸造瘺（PEJ），需評(píng)估胃排空功能（如胃殘留量＞200ml提示延遲，需轉(zhuǎn)空腸途徑）。2.輸注方案-初始階段：50ml/h，持續(xù)12-24小時(shí)，逐步增加至目標(biāo)速度（80-120ml/h）。-濃度調(diào)整：從等滲（300mOsm/L）開始，3-5天內(nèi)過渡到全濃度。-并發(fā)癥預(yù)防：抬高床頭30°-45°防誤吸；輸注前后用20-30ml溫水沖管防堵管；腹瀉時(shí)降低速度、減少乳糖含量或更換低渣配方。（四）腸外營養(yǎng)（PN）僅用于無法EN或EN不足（＜目標(biāo)量60%）且預(yù)計(jì)持續(xù)＞7天的患者。1.成分配置-葡萄糖：占非蛋白熱量50%-60%，輸注速度＜4mg/kg/min（避免高血糖）。-脂肪乳：占非蛋白熱量30%-50%，中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）更易代謝，ω-3脂肪酸（如魚油）可減輕炎癥。-氨基酸：1.2-2.0g/kg/d，支鏈氨基酸（BCAA）占35%-40%（適用于肝腎功能不全者）。-電解質(zhì)：根據(jù)血生化調(diào)整（如血鉀3.5-5.0mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)-每日：血糖（目標(biāo)4-7mmol/L）、出入量（尿量＞1500ml/d）。-每周：血脂（甘油三酯＜2.26mmol/L）、肝功能（ALT/AST＜2倍正常上限）、電解質(zhì)。四、特殊臨床情況處理（一）腫瘤惡液質(zhì)1.分期管理-前惡液質(zhì)期（體重下降＜5%，存在炎癥/代謝異常）：早期干預(yù)，增加蛋白質(zhì)（1.5-2.0g/kg/d）和ω-3脂肪酸（2-3g/d），配合抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練，每周3次，每次20分鐘）。-惡液質(zhì)期（6個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或BMI＜20kg/m2伴下降＞2%）：聯(lián)合營養(yǎng)支持（ONS/EN）與藥物（甲地孕酮160-320mg/d改善食欲，沙利度胺100-200mg/d抑制TNF-α）。-難治性惡液質(zhì)期（PS評(píng)分≤2，對(duì)干預(yù)無反應(yīng)）：以癥狀管理為主，避免過度營養(yǎng)支持。2.代謝調(diào)節(jié)-炎癥抑制：COX-2抑制劑（如塞來昔布200mg/d）降低PGE2水平，改善肌肉分解。-食欲刺激：奧氮平2.5-5mg/d（晚睡前）可緩解厭食，需監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜副作用。（二）放化療相關(guān)營養(yǎng)問題1.放射性黏膜炎（頭頸/食管放療）-急性期（放療2-3周）：冷流質(zhì)（如冰牛奶、酸奶）或軟食，避免辛辣/過熱食物；局部使用黏膜保護(hù)劑（如康復(fù)新液10ml含漱）。-慢性期（放療結(jié)束后＞3個(gè)月）：評(píng)估吞咽功能（如電視透視吞咽檢查），必要時(shí)行球囊擴(kuò)張或胃造瘺。2.化療性口腔黏膜炎（5-FU、甲氨蝶呤等）-預(yù)防：化療前開始使用含氯己定的漱口水（每日3次），避免牙刷刺激（改用軟毛或棉球清潔）。-治療：疼痛明顯時(shí)用2%利多卡因凝膠局部涂抹，嚴(yán)重影響進(jìn)食時(shí)短期（3-5天）使用PN支持。（三）免疫治療相關(guān)營養(yǎng)毒性1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）相關(guān)性腸炎-輕度（腹瀉＜4次/天）：低纖維、低乳糖飲食，補(bǔ)充益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG株）。-中重度（腹瀉≥4次/天或血便）：暫停經(jīng)口飲食，予EN（短肽/要素配方）或PN，同時(shí)使用激素（潑尼松1-2mg/kg/d）。2.甲狀腺功能異常（PD-1抑制劑相關(guān)）-甲亢期：高能量（35-40kcal/kg/d）、高蛋白（2.0-2.5g/kg/d）飲食，避免高碘食物（如海帶、紫菜）。-甲減期：補(bǔ)充碘（150μg/d），增加膳食纖維（25-30g/d）改善便秘。五、多學(xué)科協(xié)作與隨訪營養(yǎng)治療需由腫瘤醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士及心理醫(yī)師共同參與：-腫瘤醫(yī)師：評(píng)估治療方案對(duì)營養(yǎng)代謝的影響，調(diào)整抗腫瘤治療時(shí)機(jī)（如嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)延遲化療）。-營養(yǎng)師：制定個(gè)體化飲食/營養(yǎng)支