拒絕入院協(xié)議書甲方：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號碼：[甲方身份證號]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于甲方因自身原因，明確表示拒絕入住乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述甲方基于自身意愿，拒絕乙方提供的入院安排及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。乙方為合法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供各類醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，在本協(xié)議簽訂前，已向甲方充分說明入院后可能接受的檢查、診斷、治療措施以及相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否入院接受乙方的醫(yī)療服務(wù)，本協(xié)議簽訂后，甲方不因拒絕入院而承擔(dān)乙方因準(zhǔn)備入院安排所產(chǎn)生的不合理費(fèi)用。甲方有權(quán)要求乙方對其個(gè)人信息嚴(yán)格保密，乙方應(yīng)采取合理措施防止甲方信息泄露。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身健康狀況、過往病史、過敏史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，以便乙方在必要時(shí)能夠做出準(zhǔn)確判斷。甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合完成與拒絕入院相關(guān)的手續(xù)辦理，提供必要的文件和資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，包括如實(shí)告知信息、配合辦理手續(xù)等。乙方有權(quán)在法律允許的范圍內(nèi)，根據(jù)自身醫(yī)療資源狀況和管理規(guī)定，對拒絕入院的相關(guān)事宜進(jìn)行合理安排和記錄。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方充分說明入院治療的必要性、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及拒絕入院可能導(dǎo)致的后果等信息，確保甲方在充分知情的情況下做出拒絕入院的決定。乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息予以保密，不得向任何無關(guān)第三方泄露甲方的隱私信息，但法律另有規(guī)定或因公共利益需要披露的除外。乙方應(yīng)妥善保存與甲方拒絕入院相關(guān)的所有記錄，包括溝通記錄、告知文件、甲方提供的信息等，以備后續(xù)可能的查詢或法律審查。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)向乙方告知重要醫(yī)療信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下做出錯誤判斷或無法提供適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)建議，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的直接損失。2.如甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方辦理拒絕入院相關(guān)手續(xù)，乙方有權(quán)暫停為甲方提供進(jìn)一步的咨詢服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方增加的合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說明相關(guān)醫(yī)療信息，導(dǎo)致甲方在不完全知情的情況下做出拒絕入院決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于向甲方賠禮道歉、賠償甲方因此遭受的合理損失等。2.若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方個(gè)人信息，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的全部損失，并采取措施消除不良影響。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。