《慢性腎臟病患者高血壓管理指南》解讀總結2026一、指南背景與核心問題流行病學特點中國非透析CKD患者高血壓患病率67.3%，隨腎功能下降（CKD1→5期）患病率從44.2%升至91.0%?？刂坡实停貉獕海?40/90mmHg者僅41.1%，＜130/80mmHg者僅15.0%。危險因素：高鈉低鉀飲食、高齡、肥胖（BMI≥28kg/m2）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）、藥物（如糖皮質激素、EPO、NSAIDs）等。不良結局腎臟進展：SBP每升高5mmHg，CKD進展風險增加24%。心血管事件：CKD患者心血管病發(fā)病率1605.9/10萬人年，CKD3-4期心血管死亡風險為非CKD患者的2-3倍。腦卒中風險：CKD3-5期患者卒中風險較普通人群升高3.0-7.1倍。二、高血壓診斷與監(jiān)測診斷標準（沿用2018中國指南）測量方式高血壓診斷閾值證據等級診室血壓≥140/90mmHg（非同日3次）1A級動態(tài)血壓（ABPM）24h平均≥130/80mmHg；日間≥135/85mmHg1A級家庭血壓（HBPM）≥135/85mmHg1B級單次極高血壓≥180/110mmHg+靶器官損害2C級特殊高血壓類型難治性高血壓：聯用3類降壓藥（含CCB+RASi+利尿劑）仍不達標。隱蔽性高血壓：診室血壓正常但診室外升高（CKD患者患病率40.3%）。夜間高血壓：CKD患者患病率62.9%（單純夜間高血壓占23.1%）。血壓監(jiān)測關鍵推薦推薦意見證據等級臨床意義優(yōu)先采用標準化診室血壓測量（推薦自動化AOBP）1B級減少白大衣效應ABPM或HBPM作為診室血壓補充，識別隱蔽性/白大衣高血壓1A級CKD患者隱蔽性高血壓漏診率高血液透析患者避免瘺側上肢測血壓，推薦HBPM評估2C級透析前后血壓波動大，單次測量不準確注：ABPM是診斷CKD高血壓的金標準，因可評估夜間血壓（心血管事件獨立預測因子）。三、降壓治療目標與時機總體控制目標患者類型血壓目標證據等級所有CKD患者＜140/90mmHg1A級尿白蛋白排泄≥30mg/24h＜130/80mmHg2C級尿白蛋白排泄＜30mg/24h＜140/90mmHg1B級特殊人群目標人群啟動治療閾值控制目標依據65-79歲老年≥140/90mmHg＜140/90mmHg避免低灌注風險≥80歲老年≥150/90mmHg＜150/90mmHgSPRINT研究提示強化降壓獲益血液透析患者-＜140/90mmHg（<60歲）

＜160/90mmHg（≥60歲）透析前血壓"U"形死亡曲線腹膜透析/腎移植患者≥130/80mmHg＜130/80mmHg容量管理是關鍵合并心功能不全-＜130/80mmHg降低心力衰竭事件啟動降壓時機推薦意見證據等級SBP≥140或DBP≥90mmHg（無論白蛋白尿）立即啟動藥物+生活方式干預1A級尿白蛋白≥30mg/24h者，SBP≥130或DBP≥80mmHg啟動治療2C級注：低?；颊呖捎^察1-3個月，高危患者（如合并CVD）需立即藥物治療。四、非藥物治療策略核心推薦干預措施推薦意見證據等級注意事項限鈉鈉攝入＜2.3g/d（鹽＜6g/d）2C級血液透析患者需＜2.0g/d（鹽＜5g/d）限鉀個體化調整，維持血鉀3.5-5.0mmol/L2C級晚期CKD禁用含鉀鹽替代品DASH飲食不推薦中晚期CKD患者2D級高鉀水果/蔬菜增加風險地中海飲食可選用，但需監(jiān)測血鉀2D級高MUFA/PUFA比例有益心血管運動每周150min中等強度有氧運動2C級根據耐受性調整（如透析患者）限酒男性乙醇＜25g/d，女性＜15g/d2D級飲酒加速CKD進展（風險增加2.2倍）戒煙徹底戒煙+避免被動吸煙2D級電子煙安全性存疑五、藥物治療方案基本原則起始方案首選"A+C"（ACEI/ARB+CCB）或"A+D"（ACEI/ARB+利尿劑）三藥聯用：ACEI/ARB+CCB+利尿劑（1B級）單藥首選：ACEI/ARB（除非禁忌）。聯合治療（血壓＞160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg）：禁用組合ACEI與ARB聯用（增加高鉀/急性腎損傷風險）（1A級）ACEI/ARB+直接腎素抑制劑（1B級）常用藥物選擇藥物類別代表藥物適用人群注意事項ACEI/ARB貝那普利、氯沙坦蛋白尿患者（減少蛋白尿30%）監(jiān)測血鉀/肌酐（升高＞30%需停藥）CCB氨氯地平、非洛地平鹽敏感性高血壓、老年單純收縮期高血壓二氫吡啶類可致踝部水腫利尿劑呋塞米（CKD4-5期）容量負荷過重eGFR＜30ml/min時噻嗪類無效β受體阻滯劑比索洛爾、卡維地洛合并心絞痛、心力衰竭、快速心律失常禁用于哮喘、嚴重心動過緩ARNI沙庫巴曲纈沙坦HFrEF或頑固性高血壓禁用聯用ACEI，需停用ACEI36小時后轉換特殊人群用藥人群首選藥物關鍵建議老年CKDACEI/ARB（小劑量起始）合用長效CCB或利尿劑，避免體位性低血壓妊娠期高血壓甲基多巴、拉貝洛爾禁用ACEI/ARB（致胎兒畸形）腎移植患者二氫吡啶類CCB或ARB避免CNI抑制劑（他克莫司）加重高血壓腎動脈狹窄CCB（單側可用ACEI/ARB）雙側狹窄禁用RASi六、特殊臨床場景管理血壓節(jié)律異常夜間高血壓：推薦長效降壓藥睡前服用（如CCB或RASi）（2D級）。季節(jié)性變異：冬季血壓升高時需調整藥物劑量（共識推薦）。合并癥管理優(yōu)選氯沙坦或CCB（兼有降尿酸作用）避免噻嗪類利尿劑（升高尿酸）（1C級）限鉀飲食+聚苯乙烯磺酸鈉（短期）/環(huán)硅酸鋯鈉（長期）RASi可繼續(xù)使用，但需血鉀＜5.0mmol/L（2C級）高鉀血癥：痛風：透析患者保護殘余腎功能，艾考糊精透析液改善容量超負荷。干體重管理為核心，降壓藥需考慮透析清除率（如避免使用可透析清除的ACEI）。血液透析：腹膜透析：七、推薦意見總結（關鍵條目）編號推薦內容證據等級1診室血壓≥140/90mmHg（非同日3次）診斷高血壓1A級9ABPM/HBPM用于識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓1A級10SBP≥140或DBP≥90mmHg時啟動藥物+生活方式干預1A級13所有CKD患者血壓目標＜140/90mmHg1A級15尿白蛋白≥30mg/24h者，血壓目標＜130/80mmHg（耐受前提下）2C級23限鈉＜2.3g/d（鹽＜6g/d），血液透析患者＜2.0g/d2C級32降壓藥標準劑量起始，優(yōu)先長效制劑1A級36聯合方案首選ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿劑1A級40禁用ACEI與ARB聯合1A級55腎移植患者首選二氫吡啶類CCB或ARB1C級66血壓節(jié)律異常者使用長效藥，夜間高血壓可睡前服藥2D級八、循證依據與爭議強化降壓爭議：SPRINT研究：SBP＜120mmHg降低心血管事件，但CKD亞組不良事件（低血壓、AKI）增加。中國證據：血壓＜120/80mmHg的CKD患者僅占6.6%，指南暫不推薦普遍強化降壓。RASi應用：蛋白尿患者使用ACEI/ARB延緩腎病進展（RR降低28%），但需監(jiān)測肌酐及血鉀。季節(jié)性管理：冬季診室血壓平均升高5.6/3.3mmHg，需加強監(jiān)測（尤其老年及透析患者）?？?/p>