2025年遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：名稱：________________________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：________地址：________________________聯(lián)系電話：____________________法定代表人/負責(zé)人：__________乙方（服務(wù)接受方）：姓名/名稱：__________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：____地址：________________________聯(lián)系電話：____________________電子郵箱：____________________（如乙方為未成年人或無民事行為能力人，其監(jiān)護人信息如下：監(jiān)護人姓名：__________________與乙方關(guān)系：________聯(lián)系方式：______）##一、服務(wù)內(nèi)容###2.1服務(wù)范圍甲方根據(jù)乙方需求，通過互聯(lián)網(wǎng)等遠程通訊方式提供以下醫(yī)療咨詢服務(wù)（具體以乙方實際選擇為準）：1.在線圖文咨詢：乙方通過甲方指定平臺提交病史資料、癥狀描述等，甲方醫(yī)務(wù)人員在約定時間內(nèi)以文字形式提供診療建議、健康指導(dǎo)等；2.在線視頻咨詢：甲乙雙方通過甲方指定視頻平臺進行實時音視頻交流，甲方醫(yī)務(wù)人員對乙方進行問診、查體指導(dǎo)（如適用）并出具診療建議；3.電子處方服務(wù)：經(jīng)甲方醫(yī)師診斷后，如符合《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》等規(guī)定，甲方可為乙方開具電子處方（僅限常見病、慢性病復(fù)診，且藥品為甲方具備配送資質(zhì)或乙方可線下憑處方購買的合規(guī)藥品）；4.健康管理服務(wù)：針對慢性病患者、術(shù)后康復(fù)者等，甲方提供定期隨訪、用藥提醒、生活方式指導(dǎo)等個性化健康管理；5.其他約定服務(wù)：____________________________________（如遠程會診、報告解讀等，需明確具體服務(wù)形式和內(nèi)容）。###2.2服務(wù)方式1.甲方通過以下平臺提供服務(wù)（任選其一或組合）：________________________（如甲方自有APP、微信公眾號、合作第三方平臺等），乙方需注冊/登錄平臺并實名認證后方可使用服務(wù)；2.服務(wù)過程中，甲方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》等規(guī)定，確保診療行為合法合規(guī)；3.甲方提供的遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)不得替代線下面對面診療，如乙方病情危急或需進行有創(chuàng)檢查、手術(shù)治療等，甲方應(yīng)立即建議乙方線下就醫(yī)。###2.3服務(wù)時間1.圖文咨詢：甲方應(yīng)在乙方提交咨詢信息后____小時內(nèi)（工作日____:____-____:____，非工作日順延至下一個工作日）回復(fù)；2.視頻咨詢：需提前____個工作日與甲方預(yù)約，具體時間以雙方確認為準；3.健康管理服務(wù)：定期隨訪頻率為____（如每周/每月1次），具體時間由甲方提前通知乙方；4.緊急情況：如乙方在非服務(wù)時間出現(xiàn)突發(fā)嚴重不適，應(yīng)立即撥打急救電話（120）或前往就近醫(yī)院就診，甲方不提供緊急遠程服務(wù)。##二、雙方權(quán)利與義務(wù)###3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：1.按本協(xié)議約定收取服務(wù)費用；2.要求乙方提供真實、完整的個人信息及病情資料；3.對乙方提供虛假信息、惡意干擾服務(wù)秩序或違反保密義務(wù)的行為，有權(quán)暫停或終止服務(wù)；4.因乙方原因（如未按時支付費用、未配合必要檢查等）導(dǎo)致服務(wù)無法正常提供的，有權(quán)不予退費。義務(wù)：1.保證甲方及提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具備合法資質(zhì)（甲方資質(zhì)證明文件見平臺公示）；2.按照約定時間和標(biāo)準提供服務(wù)，確保診療建議的專業(yè)性、合理性（如需會診，應(yīng)組織相關(guān)科室醫(yī)師共同討論）；3.嚴格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》《醫(yī)療健康信息安全規(guī)范》等規(guī)定，對乙方的個人信息（姓名、身份證號、病歷資料、咨詢內(nèi)容等）及隱私予以保密，未經(jīng)乙方書面同意不得向任何第三方披露（法律法規(guī)另有規(guī)定或為公共利益需要的除外）；4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理機制，對服務(wù)過程進行記錄和存檔（存檔期限不少于15年）；5.如需變更服務(wù)內(nèi)容、平臺或時間，應(yīng)提前____日通知乙方并協(xié)商一致；6.開具電子處方時，需確保處方內(nèi)容真實、完整，并符合藥品管理相關(guān)規(guī)定，同時提示乙方藥品用法用量、注意事項及可能的不良反應(yīng)。###3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：1.按本協(xié)議約定獲得符合標(biāo)準的遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)；2.對服務(wù)質(zhì)量、診療結(jié)果提出異議，要求甲方在____個工作日內(nèi)予以回復(fù)和解釋；3.查看、復(fù)制本人的病歷資料（電子咨詢記錄、處方等），但涉及他人隱私或法律法規(guī)限制的除外；4.協(xié)議終止后，要求甲方返還剩余未使用服務(wù)費用（如適用）。義務(wù)：1.提供真實、準確的個人信息（姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）及病情資料（既往病史、過敏史、檢查報告等），不得隱瞞或虛構(gòu)重要信息；2.遵守甲方服務(wù)平臺的規(guī)則和操作流程，妥善保管賬號密碼，因賬號密碼泄露導(dǎo)致的損失由乙方自行承擔(dān)；3.按本協(xié)議約定及時支付服務(wù)費用；4.配合甲方進行必要的身份驗證和病情核實（如要求提供線下檢查報告、補充病史等）；5.遵醫(yī)囑用藥和治療，如對診療建議有疑問，應(yīng)及時通過甲方平臺溝通，不得擅自修改用藥方案或延誤治療；6.不得利用甲方服務(wù)從事違法活動（如販賣處方藥、傳播虛假醫(yī)療信息等），不得干擾醫(yī)務(wù)人員正常工作。##三、費用條款###4.1費用構(gòu)成甲方向乙方收取的遠程醫(yī)療咨詢服務(wù)費用包括（以下費用可單獨或組合收?。?.基礎(chǔ)咨詢費：圖文咨詢____元/次，視頻咨詢____元/次；2.電子處方費：____元/張（含處方審核、用藥指導(dǎo)等）；3.健康管理服務(wù)費：____元/月（或____元/年）；4.其他增值服務(wù)費：____________________________________（如遠程會診費，按會診醫(yī)師級別及時長收費，____元/小時）；5.藥品費用：如甲方提供藥品配送服務(wù)，藥品價格以甲方官方公示價格為準（乙方可選擇自行線下憑處方購藥）。###4.2支付方式1.乙方通過甲方指定線上渠道支付費用（如微信支付、支付寶、銀行轉(zhuǎn)賬等），甲方應(yīng)在乙方支付成功后____小時內(nèi)提供電子發(fā)票；2.預(yù)付費服務(wù)：如乙方購買套餐服務(wù)（如“年度健康管理套餐”），費用一次性支付，未使用服務(wù)按4.4條處理；3.后付費服務(wù)：僅適用于已開通信用支付合作的乙方，甲方應(yīng)在每月____日前向乙方發(fā)送賬單，乙方應(yīng)在賬單發(fā)出后____日內(nèi)支付。###4.3退費政策1.因甲方原因（如平臺故障、醫(yī)務(wù)人員未按時提供服務(wù)、診療建議明顯錯誤等）導(dǎo)致服務(wù)未提供或質(zhì)量不達標(biāo)的，甲方應(yīng)在乙方提出異議后____個工作日內(nèi)全額退還已支付費用；2.因乙方原因（如主動取消服務(wù)、提供虛假信息導(dǎo)致服務(wù)無法進行等）要求退費的，已發(fā)生的費用不予退還，未發(fā)生的費用扣除____%手續(xù)費（最低____元）后退還；3.乙方購買套餐服務(wù)后，如在服務(wù)開始后____日內(nèi)（含）提出退費，按未使用服務(wù)費用比例退還（扣除已使用部分費用及____%手續(xù)費）；超過____日的，不予退費（甲方違約除外）。##四、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密（如甲方運營數(shù)據(jù)、乙方病情資料等）及個人信息嚴格保密，未經(jīng)信息所有方書面同意，不得向任何第三方披露、使用或允許第三方使用；2.甲方應(yīng)對乙方的病歷資料、咨詢內(nèi)容、健康數(shù)據(jù)等敏感信息采取加密存儲、訪問權(quán)限控制等安全措施，防止信息泄露、丟失或被濫用；3.保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而終止，保密期限為協(xié)議終止后____年（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）；4.如因一方違反保密義務(wù)給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任（包括直接損失和合理的間接損失）。##五、違約責(zé)任###5.1甲方違約責(zé)任1.甲方未按約定時間或標(biāo)準提供服務(wù)的，每延遲一日，應(yīng)向乙方支付當(dāng)期服務(wù)費用____%的違約金，累計不超過當(dāng)期服務(wù)費用的____%；延遲超過____日的，乙方有權(quán)解除協(xié)議，甲方應(yīng)全額退還已支付費用并支付____%的違約金；2.甲方提供的診療建議存在明顯錯誤、遺漏或違反診療規(guī)范，導(dǎo)致乙方健康損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任（以實際損失為限，最高不超過乙方已支付服務(wù)費用的____倍）；3.甲方違反保密義務(wù)泄露乙方隱私的，應(yīng)向乙方支付____元違約金，并賠償因此造成的全部損失（包括精神損害撫慰金，如適用）；4.甲方醫(yī)務(wù)人員無合法資質(zhì)或超范圍提供服務(wù)的，乙方有權(quán)解除協(xié)議，甲方全額退還費用并支付____元違約金。###5.2乙方違約責(zé)任1.乙方逾期支付服務(wù)費用的，每延遲一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額____%支付違約金，累計不超過應(yīng)付未付金額的____%；逾期超過____日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，直至乙方付清款項及違約金；2.乙方提供虛假信息或隱瞞重要病情，導(dǎo)致診療錯誤或延誤治療的，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任；3.乙方違反保密義務(wù)，將甲方提供的診療建議、商業(yè)秘密等披露給第三方的，應(yīng)向甲方支付____元違約金，并賠償甲方因此遭受的損失；4.乙方利用甲方服務(wù)從事違法活動的，甲方有權(quán)立即終止服務(wù)并保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利，已支付費用不予退還。###5.3不可抗力因地震、臺風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或延遲履行的，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在事件發(fā)生后____日內(nèi)及時通知對方，并提供相關(guān)證明。不可抗力事件結(jié)束后，雙方應(yīng)協(xié)商是否繼續(xù)履行或變更協(xié)議。##六、協(xié)議的生效、變更與終止###6.1協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（甲方蓋章、乙方簽字或蓋章）之日起生效，有效期至____年____月____日。期滿后，如雙方無異議，可續(xù)簽書面協(xié)議；如乙方繼續(xù)使用服務(wù)而未提出異議，視為自動續(xù)約一年，以此類推。###6.2協(xié)議變更本協(xié)議履行過程中，如需變更服務(wù)內(nèi)容、費用、時間等條款，雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。###6.3協(xié)議終止1.協(xié)議期滿且未續(xù)約的；2.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議的；3.一方嚴重違約，另一方書面通知解除協(xié)議的（通知到達之日起____日內(nèi)生效）；4.甲方因故無法繼續(xù)提供服務(wù)的，應(yīng)提前____日通知乙方，解除協(xié)議并退還剩余未使用服務(wù)費用；5.乙方死亡的，本協(xié)議自動終止（如乙方為被監(jiān)護人，監(jiān)護人可協(xié)商處理剩余服務(wù)費用）。###6.4終止后處理協(xié)議終止后，甲方應(yīng)在____日內(nèi)刪除乙方的個人信息（法律法規(guī)要求存檔的除外），或進行匿名化處理；乙方應(yīng)結(jié)清所有應(yīng)付費用。##七、爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。##八、其他條款1.通知與送達：本協(xié)議項下的所有通知均應(yīng)以書面形式（包括電子郵件、短信、平臺消息等）發(fā)送至對方在本協(xié)議載明的聯(lián)系方式，通知自發(fā)送之日起視為送達；如聯(lián)系方式變更，應(yīng)在變更后____日內(nèi)書面通知對方，否則由此造成的損失由變更方承擔(dān)。2.法律適用：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行