從高血壓患者服務(wù)規(guī)范

談高血壓治療服務(wù)對(duì)象35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓患者原發(fā)性：多因素、無(wú)明確單一病因、進(jìn)展緩慢、易于控制、中老年人繼發(fā)性：某些確定的疾病或者病因引起的，血壓升高只是這些疾病的臨床表現(xiàn)。發(fā)病突然、難以控制；轉(zhuǎn)診腎實(shí)質(zhì)性腎血管性高血壓最常見(jiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥；嗜鉻細(xì)胞瘤；皮質(zhì)醇增多癥；主動(dòng)脈縮窄；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一、篩查什么是高血壓（如何確診）高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素服務(wù)內(nèi)容什么是高血壓高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測(cè)量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓。家庭血壓：≥１３５／８５ｍｍＨｇ。正確測(cè)量血壓去除可能有影響的因素前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶，排空膀胱，至少休息5分鐘；測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)推薦使用經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。家庭血壓測(cè)量血壓波動(dòng)較大：每天測(cè)4次，晨起服藥前，上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)，晚睡覺(jué)前，連續(xù)測(cè)一周。控制好穩(wěn)定：每周測(cè)1-2次，每天4次，或者每天早晚各一次。難治型適當(dāng)增加次數(shù)重視清晨血壓清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨是24h中血壓最高的時(shí)段清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時(shí)段清晨血壓最容易被忽視清晨血壓的重要性此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺(jué)醒，血壓迅速升高缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)患者就診測(cè)量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過(guò)了清晨時(shí)段清晨血壓三大要點(diǎn)應(yīng)該在起床后0.5-1.0小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，通常在6:00-10:00之間。應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測(cè)量血壓。測(cè)量血壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取坐位。

高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素超重和肥胖體重： BMI＝體重（公斤）

身高2（米2）。 18.5≤BMI<24為體重正常；

24≤BMI<28為超重； BMI≥28為肥胖。 BMI≥24高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍！

腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上！

成年男性腰圍大于90厘米，

成年女性腰圍大于85厘米。

我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素高血壓家族史長(zhǎng)期過(guò)度飲酒,吸煙血壓高值SBP130-139;DBP85-89年齡因素7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計(jì)有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議每半年測(cè)量一次血壓二、隨訪評(píng)估對(duì)篩查出的高血壓進(jìn)行隨訪評(píng)估并分類高血壓主要影響的心血管，以此為依據(jù)對(duì)患者分類管理高血壓的診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況綜合評(píng)價(jià)高血壓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。心血管危險(xiǎn)因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙長(zhǎng)期過(guò)量飲酒·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）3.9-6.1·血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<

55歲；女性<

65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10

mol/L1.左心室肥厚：聽(tīng)診，心電圖，胸片，心臟彩超2.頸動(dòng)脈超聲或動(dòng)脈粥樣斑塊3.估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)eGFR=1.86*血肌酐-1.164*年齡-0.203女：上結(jié)果*0.74血清肌酐輕度升高(男性115-133

mol/L，女性107-124

mol/L）4.微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白/肌酐：30mg/g

靶器官損害伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病靜脈曲張視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群評(píng)估中轉(zhuǎn)診（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制；（2）懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）發(fā)病年齡＜30歲；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿劑引起的低血鉀3.5-5.5mmol/L；（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；（8）雙上肢收縮壓差異＞20mmHg；（9）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診（1）意識(shí)喪失或模糊；（2）血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和/或肢體癱瘓；（3）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；（4）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；（6）其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。三、分類干預(yù)對(duì)分類的患者進(jìn)行管理高血壓的治療（用藥健康指導(dǎo)）高血壓的治療原則定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。注意患者相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素。糖尿病、冠心病、腦卒中、高血脂血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2010年指南一般高血壓患者<140/90mmHg在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80mmHg高血壓伴糖尿病<130/80mmHg高血壓伴冠心病<130/80mmHg高血壓合并心力衰竭<130/80mmHg高血壓伴腦卒中<140/90mmHg老年高血壓≥80未合并其他慢性疾病SBP<150mmHg健康的生活方式是高血壓防治的基礎(chǔ)。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式限鹽減重多運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心態(tài)平服用降壓藥物+二者缺一不可健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動(dòng)4–9mmHg戒煙限酒2–4mmHg保持良好心情避免情緒波動(dòng)高血壓的評(píng)估干預(yù)初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素2-4周隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素2-4周收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)開始生活方式改善藥物治療開始后患者的隨診

治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用

很高危及高危中危及低危1.增加隨訪次數(shù)2.若治療后無(wú)反應(yīng)，用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3.若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4.更加積極認(rèn)真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療減少劑量，加用另一類藥物。每1個(gè)月隨診一次監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素強(qiáng)化改善生活方式的各種措施每2-3個(gè)月隨診一次監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素強(qiáng)化改善生活方式的各種措施開始抗高血壓藥物治療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診（1）至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；（2）血壓明顯波動(dòng)并難以控制；（3）懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；（4）隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。高血壓的治療目標(biāo)控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用