一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，45歲，職業(yè)為搬運工，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及外傷史，無藥物及食物過敏史。于2025年3月12日因“雙下肢麻木無力2天，加重伴排尿困難1天”入院。（二）發(fā)病與就診經(jīng)過2025年3月10日晨起，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木感，以雙側(cè)小腿后側(cè)為主，同時伴有輕微無力，行走時自覺下肢沉重，上下樓梯需他人攙扶。當時患者未予重視，認為是工作勞累所致，自行休息后癥狀未緩解。3月11日，患者雙下肢麻木范圍擴大至大腿，無力癥狀明顯加重，無法獨立站立及行走，且出現(xiàn)排尿困難，尿液無法自主排出，伴有下腹部脹痛不適。當日前往社區(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞比例75%，社區(qū)醫(yī)院予“甘露醇”靜脈滴注等對癥處理后，癥狀無明顯改善，遂建議轉(zhuǎn)至我院進一步診治。3月12日，患者由家屬用輪椅推送至我院急診科，急診以“急性脊髓炎？”收入神經(jīng)內(nèi)科病房。（三）入院時評估生命體征：體溫37.6℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓128/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語清晰，顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力2級，肌張力降低，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，病理征未引出。T4平面以下感覺減退，痛覺、觸覺、溫度覺均受累，肛周感覺減退。其他情況：下腹部膨隆，叩診呈濁音，提示尿潴留?；颊呔駹顟B(tài)尚可，但因肢體活動障礙及排尿困難表現(xiàn)出焦慮情緒。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)11.8×10?/L，中性粒細胞比例74.5%，淋巴細胞比例22.3%，紅細胞計數(shù)4.7×1012/L，血紅蛋白142g/L，血小板計數(shù)225×10?/L。腦脊液檢查（入院次日）：壓力180mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)60×10?/L，其中單核細胞占60%，多核細胞占40%，蛋白質(zhì)含量0.7g/L，糖3.1mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液IgG指數(shù)0.75。脊髓MRI（入院當日）：胸3-胸6脊髓節(jié)段可見斑片狀長T1、長T2異常信號，病變累及脊髓灰質(zhì)及白質(zhì)，增強掃描呈輕度斑片狀強化，脊髓輕度腫脹，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔變窄。電解質(zhì)（入院當日）：鉀3.6mmol/L，鈉137mmol/L，氯101mmol/L，鈣2.2mmol/L。肝腎功能（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐72μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。凝血功能（入院當日）：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.2g/L。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙與脊髓炎癥導致雙下肢肌力下降、肌張力異常有關(guān)。患者雙下肢肌力僅2級，無法獨立站立和行走，日常生活如穿衣、洗漱、如廁等均需他人協(xié)助。（二）尿潴留與脊髓損傷導致膀胱神經(jīng)功能障礙有關(guān)?；颊呷朐簳r已出現(xiàn)無法自主排尿，下腹部膨隆，叩診濁音，超聲檢查提示膀胱內(nèi)尿量約600ml。（三）感覺紊亂（T4平面以下感覺減退）與脊髓傳導束受損有關(guān)?；颊逿4平面以下痛覺、觸覺、溫度覺均減退，易發(fā)生燙傷、壓瘡等風險。（四）焦慮與疾病突發(fā)導致肢體活動障礙、排尿困難及對預后不確定有關(guān)。患者入院后頻繁詢問病情，對治療缺乏信心，夜間入睡困難。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡與患者長期臥床、肢體活動受限、感覺減退有關(guān)?；颊唠p下肢活動障礙，若體位擺放不當或翻身不及時，易在骶尾部、足跟等部位發(fā)生壓瘡。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與肢體活動減少、血流緩慢有關(guān)?；颊唠p下肢肌力低下，活動明顯減少，下肢靜脈血流速度減慢，存在深靜脈血栓形成的風險。（七）潛在并發(fā)癥：泌尿系感染與尿潴留行留置導尿有關(guān)。留置導尿管作為侵入性操作，易導致細菌逆行感染，引發(fā)泌尿系炎癥。三、護理計劃與目標（一）針對軀體活動障礙短期目標（入院1周內(nèi)）：患者臥床期間肢體擺放正確，無關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等情況發(fā)生；能配合進行肢體被動運動訓練。中期目標（入院2-3周）：雙下肢肌力提升至3級，可在輔助下進行床上坐起、平移等動作。長期目標（出院時）：雙下肢肌力提升至4級，能借助助行器行走，基本生活能部分自理。（二）針對尿潴留短期目標（入院3天內(nèi)）：患者膀胱得到有效引流，下腹部脹痛緩解，留置導尿管在位通暢，無尿液外漏。中期目標（入院1-2周）：開始進行膀胱功能訓練，能自主排出部分尿液，殘余尿量逐漸減少至200ml以下。長期目標（出院時）：拔除導尿管后能自主排尿，殘余尿量＜100ml。（三）針對感覺紊亂短期目標（入院1周內(nèi)）：患者及家屬了解感覺減退的風險，能主動采取預防措施，未發(fā)生燙傷、凍傷等意外。長期目標（住院期間）：患者能準確描述感覺變化情況，皮膚完好無損。（四）針對焦慮短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能主動向醫(yī)護人員傾訴內(nèi)心感受，焦慮情緒有所緩解，夜間睡眠時間達到6小時以上。長期目標（入院2周內(nèi)）：患者能積極配合治療和護理，對疾病預后有正確認識，焦慮評分降至正常范圍。（五）針對潛在并發(fā)癥：壓瘡短期目標（住院期間）：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。長期目標（出院時）：患者及家屬掌握預防壓瘡的方法和技巧。（六）針對潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成短期目標（住院期間）：患者下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，下肢靜脈超聲檢查正常。長期目標（出院時）：患者及家屬掌握預防深靜脈血栓形成的相關(guān)知識和方法。（七）針對潛在并發(fā)癥：泌尿系感染短期目標（留置導尿期間）：尿液顏色、性狀正常，尿常規(guī)檢查無白細胞升高，未發(fā)生泌尿系感染。長期目標（拔除導尿管后）：患者排尿功能正常，無泌尿系感染癥狀。四、護理過程與干預措施（一）軀體活動障礙的護理體位護理：協(xié)助患者保持正確的臥位，仰臥時在雙下肢下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，防止足下垂；側(cè)臥位時在兩腿之間放置軟枕，避免下肢受壓。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。肢體功能訓練被動訓練：入院第1-7天，每日上、下午各進行一次肢體被動運動，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)旋、外旋等動作，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，動作緩慢、平穩(wěn)，避免過度用力導致關(guān)節(jié)損傷。主動輔助訓練：入院第8-14天，當患者雙下肢肌力提升至2+級時，指導患者進行主動輔助運動，如在床上借助吊帶進行下肢抬高訓練，家屬在旁協(xié)助，逐漸增加運動幅度和次數(shù)。主動訓練：入院第15天以后，患者雙下肢肌力達3級時，指導患者進行主動運動，如直腿抬高、屈膝、伸膝等，每日3次，每次20-30分鐘。同時進行坐位平衡訓練，先從床上坐起，逐漸延長坐位時間，再過渡到床邊坐立?？祻推餍凳褂茫寒敾颊呒×_3+級時，協(xié)助患者使用助行器進行站立和行走訓練，初次站立時間不超過5分鐘，逐漸增加站立和行走時間，避免過度勞累。日常生活能力訓練：指導患者進行穿衣、洗漱、進食等日常生活能力訓練，從簡單動作開始，逐漸提高自理能力。如指導患者用健側(cè)上肢協(xié)助患側(cè)上肢穿衣，使用特制的餐具進食等。（二）尿潴留的護理留置導尿護理：入院后立即遵醫(yī)囑給予留置導尿，選擇16號導尿管，嚴格無菌操作。妥善固定導尿管，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日更換尿袋，觀察尿液的顏色、性狀、量，記錄24小時尿量。每周更換導尿管一次，防止導尿管堵塞和感染。膀胱沖洗：遵醫(yī)囑每日用0.9%氯化鈉注射液250ml進行膀胱沖洗一次，沖洗速度緩慢，觀察沖洗液的顏色和患者的反應，如有異常及時報告醫(yī)生。膀胱功能訓練：入院第7天開始進行膀胱功能訓練，采用間歇性夾管方式，當患者有尿意或?qū)蚬軍A閉3-4小時后，開放導尿管引流尿液，每次放尿前指導患者做排尿動作，以增強膀胱逼尿肌的收縮功能。盆底肌訓練：指導患者進行盆底肌訓練，每日3次，每次10-15分鐘，通過收縮和放松盆底肌肉，增強膀胱控制能力。具體方法：患者取仰臥位，收縮肛門及會陰部肌肉，持續(xù)5-10秒，然后放松，重復進行。拔除導尿管護理：當患者殘余尿量＜200ml時，遵醫(yī)囑拔除導尿管。拔除后指導患者定時排尿，每2-3小時排尿一次，鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以促進排尿和預防泌尿系感染。（三）感覺紊亂的護理風險告知：向患者及家屬詳細講解感覺減退的風險，告知患者避免使用熱水袋、電熱毯等取暖設備，防止燙傷；洗澡時先由家屬試水溫，水溫控制在38-40℃為宜；避免接觸尖銳物品，防止皮膚損傷。皮膚護理：每日檢查患者T4平面以下皮膚情況，觀察有無紅腫、破損、壓痕等。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是出汗較多的部位，擦拭后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥開裂。感覺刺激訓練：指導患者進行感覺刺激訓練，如用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、毛刷等）輕擦患者下肢皮膚，從遠端向近端進行，每日2次，每次15-20分鐘，以促進感覺功能恢復。安全防護：在患者床旁設置護欄，防止患者墜床。協(xié)助患者移動時，避免突然改變體位，防止體位性低血壓導致跌倒。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，減少患者意外受傷的風險。（四）焦慮的護理心理評估：入院后通過與患者交談、觀察患者的情緒狀態(tài)等方式，評估患者的焦慮程度，采用焦慮自評量表（SAS）進行評分，患者入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮。心理疏導：每日與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和需求，給予患者安慰和鼓勵。向患者講解急性脊髓炎的病因、治療方法、預后等相關(guān)知識，用成功的案例鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持病房空氣流通，溫度適宜。合理安排探視時間，減少不必要的干擾，保證患者有充足的休息時間。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、漸進性肌肉放松等，每日2次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。（五）壓瘡的預防護理體位管理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，記錄翻身時間和體位。翻身時檢查皮膚情況，對骨隆突部位如骶尾部、足跟、肩胛骨等進行按摩，促進局部血液循環(huán)。減壓措施：在患者骶尾部、足跟等部位放置氣墊圈或減壓貼，減輕局部壓力。使用氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床的壓力，使患者身體均勻受力。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，及時更換污染的床單、被褥和衣物。避免使用刺激性強的清潔劑擦拭皮膚，防止皮膚損傷。營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強機體抵抗力，促進皮膚修復。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。（六）深靜脈血栓形成的預防護理病情觀察：每日觀察患者雙下肢的皮膚顏色、溫度、腫脹程度、有無疼痛等，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm和髕骨下緣10cm處），并記錄。如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，及時報告醫(yī)生。肢體活動：鼓勵患者在床上進行主動和被動肢體活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進下肢靜脈回流。物理預防：遵醫(yī)囑為患者雙下肢使用氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，通過氣壓的周期性變化，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。藥物預防：對于存在高風險的患者，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射，每日1次，預防深靜脈血栓形成。用藥期間觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑等。（七）泌尿系感染的預防護理導尿管護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持導尿管通暢，避免導尿管脫出。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及導尿管近端2次，保持尿道口清潔。尿液觀察：密切觀察尿液的顏色、性狀、量，如有異常及時送檢尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。飲水指導：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿道，減少細菌滋生。會陰部護理：每日協(xié)助患者清潔會陰部2次，保持會陰部清潔干燥。大便后及時清潔肛門周圍皮膚，避免糞便污染尿道口。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）軀體活動障礙護理效果肌力恢復情況：入院時患者雙下肢肌力2級，入院1周后雙下肢肌力提升至2+級，2周后提升至3級，3周后提升至3+級，出院時雙下肢肌力達4級?；顒幽芰Γ喝朐?周內(nèi)患者能配合進行肢體被動運動；2周后可在輔助下床上坐起、平移；3周后能借助助行器站立；出院時能借助助行器行走，基本生活能部分自理。并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥。（二）尿潴留護理效果膀胱引流：入院3天內(nèi)患者膀胱引流通暢，下腹部脹痛緩解，無尿液外漏。膀胱功能訓練：入院2周后患者能自主排出部分尿液，殘余尿量逐漸減少，由入院時的600ml降至200ml以下。拔除導尿管：出院前患者拔除導尿管，能自主排尿，殘余尿量＜100ml，無尿潴留復發(fā)。（三）感覺紊亂護理效果意外事件：住院期間患者未發(fā)生燙傷、凍傷、皮膚損傷等意外事件。感覺恢復：出院時患者T4平面以下感覺較入院時有所恢復，能準確描述感覺變化情況，皮膚完好無損。（四）焦慮護理效果焦慮評分：入院時患者SAS評分為65分，入院3天后降至55分，2周后降至40分，出院時降至30分，處于正常范圍。情緒狀態(tài)：患者能積極配合治療和護理，對疾病預后有正確認識，夜間睡眠時間達到7-8小時。（五）壓瘡預防效果住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。出院時患者及家屬能正確描述預防壓瘡的方法和技巧。（六）深靜脈血栓形成預防效果住院期間患者雙下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，下肢靜脈超聲檢查正常。出院時患者及家屬能掌握預防深靜脈血栓形成的相關(guān)知識和方法。（七）泌尿系感染預防效果留置導尿期間患者尿液顏色、性狀正常，尿常規(guī)檢查無白細胞升高，未發(fā)生泌尿系感染。拔除導尿管后患者排尿功能正常，無泌尿系感染癥狀。六、護理反思與改進（一）護理過程中的成功經(jīng)驗早期介入康復訓練：在患者病情穩(wěn)定后，盡早進行肢體功能訓練，從被動訓練到主動訓練，循序漸進，促進了患者肢體肌力的恢復，提高了患者的生活自理能力。個性化護理方案：根據(jù)患者的具體情況制定了個性化的護理方案，如針對患者的尿潴留情況，采用了留置導尿、膀胱沖洗、膀胱功能訓練等綜合護理措施，取得了良