演講人：日期:急診科心梗緊急護(hù)理指南目錄CATALOGUE01快速識(shí)別與初步評(píng)估02黃金時(shí)間搶救流程03核心治療方案實(shí)施04PCI術(shù)前配合要點(diǎn)05并發(fā)癥早期干預(yù)06交接與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范PART01快速識(shí)別與初步評(píng)估典型與非典型癥狀識(shí)別癥狀持續(xù)時(shí)間與演變疼痛持續(xù)超過(guò)20分鐘且含服硝酸甘油無(wú)效時(shí)，需高度懷疑急性心梗；動(dòng)態(tài)觀察癥狀變化對(duì)判斷病情進(jìn)展至關(guān)重要。03部分患者（如女性、糖尿病患者或老年人）可能表現(xiàn)為上腹痛、乏力、暈厥或無(wú)痛性心肌缺血，需結(jié)合心電圖及生化標(biāo)志物綜合判斷。02非典型癥狀識(shí)別典型癥狀表現(xiàn)持續(xù)胸骨后壓榨性疼痛或不適感，常放射至左肩、下頜或背部，伴隨冷汗、惡心、呼吸困難等癥狀，是心肌缺血的核心臨床特征。01采用國(guó)際通用的急診嚴(yán)重指數(shù)（ESI）或改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS），將胸痛患者分為極高危、高危和中低危三級(jí)，確保資源優(yōu)先分配。預(yù)檢分診流程標(biāo)準(zhǔn)化分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑似心?；颊邌?dòng)“胸痛中心”綠色通道，縮短首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）時(shí)間，目標(biāo)控制在90分鐘內(nèi)?？焖偻ǖ澜⒎衷\護(hù)士、急診醫(yī)師與心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)同步患者信息，避免重復(fù)問(wèn)診延誤治療。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GRACE評(píng)分應(yīng)用基于年齡、心率、血壓、肌酐值等8項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)選擇介入治療或藥物保守方案，評(píng)分＞140分需緊急血運(yùn)重建。血栓負(fù)荷評(píng)估通過(guò)心電圖ST段抬高形態(tài)及冠脈造影結(jié)果判斷血栓負(fù)荷，高負(fù)荷患者需聯(lián)合替羅非班或抽吸導(dǎo)管減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。Killip分級(jí)評(píng)估根據(jù)肺部啰音和心源性休克程度分為I-IV級(jí)，III級(jí)以上提示泵功能衰竭，需加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及機(jī)械循環(huán)支持。PART02黃金時(shí)間搶救流程急救藥品即刻使用規(guī)范硝酸甘油舌下含服快速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，緩解心絞痛癥狀，需監(jiān)測(cè)血壓避免低血壓風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林嚼服抑制血小板聚集，減少血栓形成，推薦劑量為300mg，需評(píng)估患者有無(wú)消化道出血禁忌癥。嗎啡靜脈注射用于嚴(yán)重胸痛患者，減輕疼痛及焦慮，需注意呼吸抑制等副作用，劑量需個(gè)體化調(diào)整。肝素或低分子肝素抗凝預(yù)防血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，需根據(jù)體重計(jì)算劑量，并監(jiān)測(cè)凝血功能以防出血并發(fā)癥。心電監(jiān)護(hù)與除顫準(zhǔn)備動(dòng)態(tài)觀察ST段抬高或壓低變化，識(shí)別心律失常（如室顫、室速），為再灌注治療提供依據(jù)。持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別室顫/無(wú)脈性室速，遵循“識(shí)別-充電-清場(chǎng)-放電”標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。惡性心律失常識(shí)別流程確保設(shè)備處于待機(jī)狀態(tài)，電極片貼敷位置正確（右鎖骨下與左腋中線），設(shè)定能量為200J雙向波。除顫儀預(yù)充電備用010302針對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，準(zhǔn)備經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏裝置及配套導(dǎo)管。臨時(shí)起搏器備用04建立雙靜脈通路原則大靜脈優(yōu)先選擇首選肘正中靜脈或頸內(nèi)靜脈，確?？焖佥斪⒓本人幬铮ㄈ缛芩▌?、血管活性藥），避免外周小靜脈塌陷。02040301導(dǎo)管型號(hào)與固定使用18G以上留置針，妥善固定防止脫出，標(biāo)注置管時(shí)間（需刪除時(shí)間相關(guān)描述，此處替換為“標(biāo)注操作順序”）。雙通路功能分工一路專用于血管活性藥物（如多巴胺），另一路用于擴(kuò)容或輔助用藥，避免藥物配伍禁忌。并發(fā)癥預(yù)防措施嚴(yán)格無(wú)菌操作減少感染風(fēng)險(xiǎn)，避免同一肢體多次穿刺導(dǎo)致血栓形成，定期評(píng)估通路通暢性。PART03核心治療方案實(shí)施溶栓治療適應(yīng)證與禁忌適應(yīng)證適用于ST段抬高型心肌梗死患者，且發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行介入治療者，需滿足心電圖動(dòng)態(tài)演變及典型胸痛癥狀，同時(shí)排除禁忌證。01絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或創(chuàng)傷、已知顱內(nèi)腫瘤或血管畸形、嚴(yán)重未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg）及對(duì)溶栓藥物過(guò)敏史。相對(duì)禁忌證涵蓋近期大手術(shù)或創(chuàng)傷（非顱內(nèi)）、妊娠、心肺復(fù)蘇后、慢性嚴(yán)重肝腎疾病及長(zhǎng)期抗凝治療者，需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。藥物選擇與監(jiān)測(cè)常用阿替普酶或替奈普酶，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能、生命體征及出血傾向，溶栓后仍需評(píng)估血管再通情況。020304抗凝抗血小板用藥方案雙聯(lián)抗血小板治療立即給予阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷或替格瑞洛），以抑制血小板聚集，降低血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整劑量?？鼓幬镞x擇低分子肝素或普通肝素靜脈應(yīng)用，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)APTT或抗Xa活性，避免過(guò)度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥。特殊人群用藥腎功能不全者需減量使用低分子肝素，高齡或低體重患者需謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)調(diào)整抗凝強(qiáng)度。長(zhǎng)期管理銜接急性期后過(guò)渡至口服抗凝藥（如利伐沙班）需結(jié)合患者合并癥（如房顫），制定個(gè)體化長(zhǎng)期抗栓方案。止痛鎮(zhèn)靜藥物選用標(biāo)準(zhǔn)嗎啡應(yīng)用指征用于劇烈胸痛伴焦慮患者，可減輕交感神經(jīng)興奮及心肌耗氧，但需警惕呼吸抑制、低血壓等副作用，尤其禁用于右室梗死患者。硝酸酯類藥物舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油可緩解缺血性疼痛，但需避免用于收縮壓<90mmHg或近期使用磷酸二酯酶抑制劑者。鎮(zhèn)靜輔助治療對(duì)高度焦慮患者可短期使用苯二氮卓類藥物（如地西泮），需監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)及呼吸功能，避免加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。非藥物干預(yù)同步進(jìn)行吸氧、體位調(diào)整及心理安撫，聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛以提升整體療效，減少藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)。PART04PCI術(shù)前配合要點(diǎn)術(shù)前檢查快速完成清單立即完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，明確ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷，并與既往心電圖對(duì)比以識(shí)別動(dòng)態(tài)變化。心電圖快速評(píng)估快速抽取血樣送檢肌鈣蛋白、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物，同步完成血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及肝腎功能檢測(cè)。詳細(xì)詢問(wèn)患者造影劑、抗血小板藥物及抗凝藥物過(guò)敏史，避免術(shù)中過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。心肌標(biāo)志物檢測(cè)緊急進(jìn)行心臟超聲評(píng)估心室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜功能及心包積液情況，排除機(jī)械并發(fā)癥。床旁超聲檢查01020403藥物過(guò)敏史核查確保導(dǎo)管室DSA機(jī)器、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、除顫儀、臨時(shí)起搏器功能正常，備齊指引導(dǎo)管、球囊、支架等介入耗材。提前準(zhǔn)備肝素化生理鹽水、硝酸甘油、阿托品、血管活性藥物及急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮）。明確術(shù)者、助手、護(hù)士及技師分工，復(fù)核患者基本信息、手術(shù)方案及潛在并發(fā)癥應(yīng)對(duì)流程。為患者穿戴鉛圍脖、鉛帽，醫(yī)護(hù)人員佩戴鉛衣及甲狀腺防護(hù)罩，減少術(shù)中輻射暴露。導(dǎo)管室準(zhǔn)備關(guān)鍵事項(xiàng)設(shè)備與耗材確認(rèn)藥物預(yù)配置團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通輻射防護(hù)措施確保至少兩條大口徑靜脈通路通暢，其中一條專用于血管活性藥物輸注，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中藥物中斷。靜脈通路保障配備轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱（含除顫電極片、氣管插管套件、搶救藥物），指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)心臟驟?；蚴翌澋染o急情況。急救預(yù)案啟動(dòng)01020304轉(zhuǎn)運(yùn)全程持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，備好便攜式氧氣瓶及吸引裝置，預(yù)防突發(fā)惡性心律失?；虻脱跹Y。生命體征監(jiān)測(cè)抵達(dá)導(dǎo)管室后與介入團(tuán)隊(duì)逐項(xiàng)交接患者病情、已用藥物及檢查結(jié)果，確保信息無(wú)遺漏。交接流程標(biāo)準(zhǔn)化患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管控PART05并發(fā)癥早期干預(yù)心源性休克識(shí)別預(yù)案排查并處理機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂），必要時(shí)聯(lián)合心臟外科會(huì)診。病因針對(duì)性治療對(duì)藥物難以糾正的休克患者，及時(shí)啟動(dòng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）支持。機(jī)械循環(huán)支持根據(jù)血壓水平選擇多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持灌注壓，同時(shí)避免過(guò)量使用導(dǎo)致心肌耗氧增加。血管活性藥物應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓及尿量，評(píng)估組織灌注情況，早期識(shí)別低血壓、四肢濕冷等休克征象。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)惡性心律失常處理流程室顫/無(wú)脈性室速立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），同步進(jìn)行非同步電除顫（200J-360J），并靜脈推注胺碘酮或利多卡因?？焖俜款?房撲控制心室率首選β受體阻滯劑或地爾硫?，合并心衰時(shí)慎用維拉帕米，必要時(shí)同步電復(fù)律。持續(xù)性室速若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同步電復(fù)律；穩(wěn)定者可嘗試胺碘酮負(fù)荷量后維持靜滴，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。高度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時(shí)起搏器前，可予阿托品或異丙腎上腺素過(guò)渡，同時(shí)排查是否合并下壁心梗。急性心衰搶救措施靜脈推注呋塞米20-40mg，監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)，注意過(guò)度利尿可能導(dǎo)致的低血壓或腎灌注不足。利尿劑應(yīng)用

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多巴酚丁胺或米力農(nóng)適用于低心排血量患者，但需權(quán)衡其增加心肌耗氧的潛在風(fēng)險(xiǎn)。正性肌力藥物支持高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣（如BiPAP），出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)及時(shí)氣管插管，避免高濃度氧加重心肌損傷。氧療與通氣管理硝酸甘油或硝普鈉靜脈泵入，降低前后負(fù)荷，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓避免冠狀動(dòng)脈灌注壓過(guò)低。血管擴(kuò)張劑選擇PART06交接與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范CCU交接關(guān)鍵信息要素包括主訴、既往病史、過(guò)敏史、用藥史及家族心血管疾病史，確保CCU團(tuán)隊(duì)快速掌握患者背景?；颊呋A(chǔ)信息與病史概要交接時(shí)必須包含血壓、心率、血氧、心電圖變化等實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，以及已實(shí)施的溶栓/PCI治療細(xì)節(jié)和藥物反應(yīng)記錄。當(dāng)前生命體征與治療進(jìn)展重點(diǎn)傳遞心肌酶譜、凝血功能、電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)，以及急診冠脈造影或超聲心動(dòng)圖的初步結(jié)論。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像結(jié)果標(biāo)注患者存在的并發(fā)癥（如心源性休克、心律失常）、未解決的臨床問(wèn)題及需優(yōu)先處理的護(hù)理重點(diǎn)。特殊注意事項(xiàng)與潛在風(fēng)險(xiǎn)01020304持續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備轉(zhuǎn)換要點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)同步確保轉(zhuǎn)運(yùn)前后導(dǎo)聯(lián)位置、報(bào)警閾值、波形顯示模式一致，避免數(shù)據(jù)中斷或誤判。血管活性藥物輸注銜接核查輸液泵速率、藥物濃度及通路通暢性，轉(zhuǎn)運(yùn)中需使用便攜式電池供電設(shè)備維持治療。呼吸支持設(shè)備過(guò)渡對(duì)于需氧療患者，提前備好轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶并確認(rèn)儲(chǔ)氧面罩/鼻導(dǎo)管流量，機(jī)械通氣患者需檢查管路密封性。應(yīng)急物資備用清單攜帶除顫儀、急救藥品（如胺碘酮、阿托品）、氣管插管包等，以應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的病情惡化。護(hù)理記錄完整性要求按順序記載癥