急診科外傷后休克護(hù)理手冊演講人：日期:目錄CATALOGUE02護(hù)理評(píng)估流程03急救干預(yù)措施04監(jiān)測與管理要點(diǎn)05并發(fā)癥預(yù)防策略06出院與康復(fù)指導(dǎo)01休克基礎(chǔ)概述01休克基礎(chǔ)概述PART休克定義與分類休克定義休克是由于有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂和功能損害的病理生理過程，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、尿量減少及意識(shí)障礙等。01低血容量性休克常見于外傷后大出血、嚴(yán)重脫水或燒傷，因循環(huán)血量急劇減少導(dǎo)致組織灌注不足，需快速補(bǔ)液或輸血糾正。分布性休克由血管張力異常（如感染性休克、過敏性休克）引起，血液重新分布至微循環(huán)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足。心源性休克因心臟泵功能衰竭（如心肌梗死、嚴(yán)重心律失常）導(dǎo)致心輸出量驟降，需強(qiáng)心藥物或機(jī)械輔助支持。020304病理生理機(jī)制休克早期因代償性血管收縮導(dǎo)致組織缺血缺氧，后期血管擴(kuò)張、血液淤滯，引發(fā)酸中毒和DIC風(fēng)險(xiǎn)。微循環(huán)障礙損傷組織釋放組胺、蛋白酶等物質(zhì)，加劇血管通透性增加和毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)一步減少有效循環(huán)血量。炎癥介質(zhì)釋放缺氧狀態(tài)下細(xì)胞轉(zhuǎn)為無氧代謝，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，ATP生成減少影響鈉鉀泵功能，引發(fā)細(xì)胞水腫壞死。細(xì)胞代謝紊亂010302持續(xù)休克可導(dǎo)致腎、肝、肺等器官灌注不足，引發(fā)急性腎衰竭、ARDS或肝衰竭等連鎖反應(yīng)。多器官功能障礙04早期代償期失代償期患者表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚蒼白濕冷、心率增快（>100次/分）及脈壓差縮小，血壓可能正常或輕度下降。意識(shí)模糊或昏迷，血壓顯著降低（收縮壓<90mmHg），尿量減少（<0.5ml/kg/h），呼吸急促伴代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)特征終末期表現(xiàn)出現(xiàn)無尿、頑固性低血壓、廣泛出血（DIC）及多器官功能衰竭，死亡率極高。特殊體征如骨盆骨折或腹腔出血者可有腹部膨隆、移動(dòng)性濁音；張力性氣胸患者可出現(xiàn)頸靜脈怒張和氣管偏移。02護(hù)理評(píng)估流程PART確?；颊邭獾劳〞?，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。初始ABC評(píng)估氣道（Airway）評(píng)估與維護(hù)觀察胸廓起伏、呼吸頻率及節(jié)律，評(píng)估是否存在氣胸、血胸或連枷胸等胸部創(chuàng)傷，及時(shí)給予氧療或機(jī)械通氣支持。呼吸（Breathing）功能檢查檢查脈搏強(qiáng)弱、皮膚黏膜顏色及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，識(shí)別活動(dòng)性出血點(diǎn)并加壓止血，快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量。循環(huán)（Circulation）狀態(tài)判斷生命體征監(jiān)測監(jiān)測心率、心律及ST段變化，識(shí)別心律失?；蛐募∪毖?，尤其關(guān)注創(chuàng)傷后應(yīng)激性心肌病的早期表現(xiàn)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)采用無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測手段，每5-15分鐘記錄一次，警惕低血壓或脈壓差縮小等休克代償期表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)血壓跟蹤維持核心體溫≥36℃，避免低體溫加重凝血功能障礙；通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測SpO?，確保組織氧合指數(shù)>95%。體溫與血氧飽和度管理每2小時(shí)檢測動(dòng)脈血乳酸水平，若乳酸>2mmol/L或清除率<10%/h，提示組織灌注不足需優(yōu)化治療方案。乳酸清除率分析采用床旁超聲（eFAST）檢查心包積液及心室收縮功能，排除心包填塞或創(chuàng)傷性心臟挫傷等危急情況。超聲心動(dòng)圖評(píng)估通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測量CVP，結(jié)合尿量判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇速度及總量調(diào)整。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)估03急救干預(yù)措施PART快速評(píng)估患者氣道通暢性，采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助通氣，確保氧合充足。氣道評(píng)估與開放對(duì)嚴(yán)重呼吸困難或意識(shí)障礙患者，及時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺術(shù)，配合呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治?。高?jí)氣道建立針對(duì)氣道異物或分泌物堵塞，立即使用負(fù)壓吸引裝置清除，避免誤吸導(dǎo)致肺部感染或窒息風(fēng)險(xiǎn)。異物清除與吸引呼吸道管理策略循環(huán)支持技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測通過中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測及超聲評(píng)估心臟功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，避免過度輸液或心功能惡化。血管活性藥物應(yīng)用在容量復(fù)蘇無效時(shí)，合理使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管收縮藥物，以改善外周血管阻力和心輸出量?？焖僖后w復(fù)蘇建立大口徑靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），根據(jù)血壓、心率及尿量調(diào)整輸液速度，目標(biāo)維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。出血控制方法對(duì)體表活動(dòng)性出血部位，采用無菌敷料持續(xù)加壓包扎，必要時(shí)使用止血帶（標(biāo)注使用時(shí)間），避免組織缺血壞死。對(duì)內(nèi)臟出血或大血管損傷，緊急聯(lián)系外科團(tuán)隊(duì)行剖腹探查或血管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中配合輸血及凝血因子補(bǔ)充。靜脈輸注氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，減少失血量，同時(shí)監(jiān)測凝血功能，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生。直接壓迫止血手術(shù)止血干預(yù)止血藥物輔助04監(jiān)測與管理要點(diǎn)PART實(shí)驗(yàn)室檢查跟進(jìn)血常規(guī)與凝血功能監(jiān)測定期檢測血紅蛋白、血小板及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)估失血程度及凝血狀態(tài)，為輸血或抗凝治療提供依據(jù)。血?dú)夥治雠c電解質(zhì)平衡通過動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測酸堿平衡、氧合狀態(tài)及乳酸水平，同時(shí)追蹤血鉀、血鈉等電解質(zhì)變化，防止代謝紊亂。肝腎功能與感染指標(biāo)檢查轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮等指標(biāo)評(píng)估器官功能，結(jié)合C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等判斷感染風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)先使用平衡鹽溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，必要時(shí)補(bǔ)充膠體液（如羥乙基淀粉）以維持膠體滲透壓，避免組織水腫。液體復(fù)蘇方案晶體液與膠體液選擇根據(jù)失血量及血紅蛋白水平制定輸血計(jì)劃，嚴(yán)重失血時(shí)需聯(lián)合輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板。輸血策略與成分輸血通過中心靜脈壓、每搏輸出量變異度等指標(biāo)評(píng)估液體復(fù)蘇效果，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或心功能不全。動(dòng)態(tài)監(jiān)測容量反應(yīng)性藥物治療規(guī)范血管活性藥物應(yīng)用在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，使用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整劑量。抗生素預(yù)防性使用采用阿片類藥物（如芬太尼）控制疼痛，聯(lián)合右美托咪定等鎮(zhèn)靜劑以減少應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)避免呼吸抑制。針對(duì)開放性創(chuàng)傷或污染傷口，早期覆蓋革蘭氏陽性及陰性菌的廣譜抗生素，降低膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理05并發(fā)癥預(yù)防策略PART嚴(yán)格無菌操作定期對(duì)病房、設(shè)備及高頻接觸表面進(jìn)行含氯消毒劑或紫外線消殺，保持空氣流通，減少病原微生物滋生。環(huán)境消毒管理早期識(shí)別與干預(yù)密切監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原等感染指標(biāo)，對(duì)疑似感染病例及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并針對(duì)性使用抗生素。所有侵入性操作（如導(dǎo)管置入、傷口處理）需遵循無菌技術(shù)規(guī)范，使用一次性無菌器械，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。感染防控措施器官功能保護(hù)循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓、尿量及乳酸水平，調(diào)整液體復(fù)蘇速度，避免容量過負(fù)荷或不足導(dǎo)致的心腎功能損傷。01呼吸支持優(yōu)化對(duì)低氧血癥患者采用保護(hù)性肺通氣策略，設(shè)置合適潮氣量與呼氣末正壓，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。02腎臟灌注保障避免腎毒性藥物使用，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。03心理護(hù)理干預(yù)創(chuàng)傷后應(yīng)激疏導(dǎo)通過傾聽、共情等方式評(píng)估患者焦慮程度，引入正念放松訓(xùn)練或音樂療法緩解其恐懼情緒。家屬溝通協(xié)作向家屬清晰解釋病情進(jìn)展與護(hù)理措施，指導(dǎo)其參與患者康復(fù)過程，減輕家庭成員的決策壓力。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入聯(lián)合心理科、康復(fù)科制定個(gè)性化干預(yù)方案，幫助患者逐步恢復(fù)社會(huì)功能，降低創(chuàng)傷后心理障礙發(fā)生率。06出院與康復(fù)指導(dǎo)PART康復(fù)計(jì)劃制定個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)設(shè)定根據(jù)患者損傷類型、嚴(yán)重程度及身體狀況，制定分階段康復(fù)目標(biāo)，包括肌力恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善及心肺功能訓(xùn)練，確保計(jì)劃科學(xué)可行。動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整定期通過功能量表（如FIM評(píng)分）評(píng)估康復(fù)進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與內(nèi)容，避免過度疲勞或二次損傷。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合物理治療師、營養(yǎng)師及心理醫(yī)生，設(shè)計(jì)綜合康復(fù)方案，涵蓋運(yùn)動(dòng)療法、疼痛管理及營養(yǎng)支持，以促進(jìn)功能全面恢復(fù)。家庭護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)家屬掌握傷口消毒、敷料更換及引流管護(hù)理技巧，強(qiáng)調(diào)無菌操作原則，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；觀察紅腫、滲液等異常體征并及時(shí)就醫(yī)。傷口與管路管理教授正確翻身、體位擺放方法，預(yù)防壓瘡；制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃（如床邊坐起、短距離行走），避免長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮。體位與活動(dòng)指導(dǎo)詳細(xì)說明藥物用法（如抗生素、鎮(zhèn)痛劑）及不良反應(yīng)處理；記錄血壓、心率及尿量變化，警惕休克復(fù)發(fā)征兆（如面色蒼白、意識(shí)模糊）。藥物與癥狀監(jiān)測隨訪安排建議專