耳鼻咽喉科喉炎治療常規(guī)

（一）小兒急性喉炎

小兒急性喉炎是小兒以聲門區(qū)為主的喉黏膜的急性炎

癥，常累及聲門下區(qū)黏膜和黏膜下組織，多在冬春季發(fā)病，

1?2月為高峰期，嬰幼兒多見，其易于發(fā)生呼吸困難，因為：

①小兒喉腔較小，喉內(nèi)黏膜松弛，腫脹時易致聲門阻塞；②

喉軟骨柔軟，黏膜與黏膜下層附著疏松，罹患炎癥時腫脹較

重；③喉黏膜下淋巴組織及腺體組織豐富，炎癥易發(fā)生黏膜

下腫脹而使喉腔變窄；④小兒咳嗽反射較差，氣管及喉部分

泌物不易排出；⑤小兒對感染的抵抗力及免疫力不如成人,

故炎癥反應較重；⑥小兒神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，容易受激惹而

發(fā)生喉痙攣，加重喉梗阻。

【病因及發(fā)病機制】

常繼發(fā)于急性鼻炎、咽炎。大多數(shù)由病毒引起，最易分

離的是副流感病毒，占2/3o此外還有腺病毒、流感病毒、

麻疹病毒等。病毒入侵之后，為繼發(fā)細菌感染提供了條件。

感染的細菌多為金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、肺炎雙球菌

等。小兒營養(yǎng)不良、抵抗力低下、變應性體質(zhì)，以及上呼吸

道慢性病，如慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、慢性鼻炎、慢性

鼻竇炎，易誘發(fā)喉炎。

小兒急性喉炎亦可為流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、

百日咳、猩紅熱等急性傳染病的前驅(qū)癥狀。

【病理】

病變主要發(fā)生于聲門下區(qū)，炎癥向下發(fā)展可累及氣管。

聲門下區(qū)黏膜水腫，重者黏膜下可發(fā)生蜂窩織炎，化膿性或

壞死性變。

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病較急，多有發(fā)熱、聲嘶、咳嗽等。早期以喉痙攣為

主，聲嘶多不嚴重，表現(xiàn)為陣發(fā)性犬吠樣咳嗽或呼吸困難,

繼之有黏稠痰液咳出，屢次發(fā)作后可能出現(xiàn)持續(xù)性喉梗阻癥

狀，如哮吼性咳嗽，吸氣性喘鳴。也可突然發(fā)病，小兒夜間

驟然重度聲嘶、頻繁咳嗽、咳聲較鈍、吼叫。嚴重者，吸氣

時有鎖骨上窩、肋間隙、胸骨上窩及上腹部顯著凹陷，面色

發(fā)劣或煩躁不安，呼吸變慢，10?15次/min,晚期則呼吸淺

快。如不及時治療，進一步發(fā)展，可出現(xiàn)發(fā)給、出汗、面色

蒼白、呼吸無力，甚至呼吸循環(huán)衰竭、昏迷、抽搐、死亡。

【診斷】

根據(jù)其病史、發(fā)病季節(jié)及特有癥狀，如聲嘶，喉喘鳴,

犬吠樣咳嗽聲，吸氣性呼吸困難，肺部無明顯體征，可初步

診斷。對較大能配合的小兒可行間接喉鏡檢查。如有條件可

行電子喉鏡檢查。血氧飽和度監(jiān)測對診斷亦有幫助。

【鑒別診斷】

1.氣管支氣管異物起病急，多有異物吸入史。在異物吸

入后，可出現(xiàn)劇烈嗆咳，不同程度吸氣性呼吸困難和發(fā)端等

初期癥狀。

2,小兒喉痙攣常見于較小嬰兒。吸氣期喉喘鳴，聲調(diào)尖

而細，發(fā)作時間較短，癥狀可驟然消失，無聲嘶。

3.先天性喉部疾病如先天性喉軟化癥等。各種喉鏡檢查

和實驗室血常規(guī)、咽喉拭子涂片或分泌物培養(yǎng)等檢查均有助

于鑒別。

此外，還應注意與喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩紅

熱、腮腺炎的喉部表現(xiàn)相鑒別。

【治療】

L治療的關鍵是解除喉梗阻，及早使用有效、足量的抗

生素控制感染。同時給予糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松口服，1?

2mg/(kg?d)；地塞米松肌內(nèi)注射或靜脈滴注0.2?0.4mg/

(kg?d)o

2.可用超聲霧化吸入或經(jīng)鼻給氧。若聲門下有干痂或假

膜及黏稠分泌物，經(jīng)上述治療呼吸困難不能緩解，可在直接

喉鏡下吸出或鉗出。

3,對危重患兒應加強監(jiān)護及支持療法，注意全身營養(yǎng)與

水、電解質(zhì)平衡，保護心肺功能，避免發(fā)生急性心功能不全。

4?安靜休息，減少哭鬧，降低耗氧量。

5,重度喉梗阻或經(jīng)藥物治療后喉梗阻癥狀未緩解者，應

及時作氣管切開術。

（二）成人急性喉炎

成人急性喉炎，指以聲門區(qū)為主的喉黏膜的急性彌漫性

卡他性炎癥，亦稱急性卡他性喉炎，是成人呼吸道常見的急

性感染性疾病之一，占耳鼻咽喉頭頸外科疾病的1%?2%。急

性喉炎可單獨發(fā)生，也可繼發(fā)于急性鼻炎和急性咽炎，是上

呼吸道感染的一部分，或繼發(fā)于急性傳染病。男性發(fā)病率較

高，多發(fā)于冬、春季。

【病因】

1.感染為其主要病因，多發(fā)于“感冒”后，在病毒感染

的基礎上繼發(fā)細菌感染。常見感染的細菌有金黃色葡萄球菌、

溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、卡他莫拉菌、流感桿菌等。

2.有害氣體吸入有害氣體（如氯氣、氨、硫酸、硝酸、

二氧化硫、一氧化氮等）及過多的生產(chǎn)性粉塵，可引起喉部

黏膜的急性炎癥。有作者報道空氣中灰塵、二氧化硫、一氧

化氮濃度高的地區(qū)急性喉炎發(fā)病率明顯升高。

3.職業(yè)因素如使用嗓音較多的教師、演員、售貨員等，

發(fā)聲不當或用嗓過度時，發(fā)病率常較高。

4.喉創(chuàng)傷如異物或器械損傷喉部黏膜。

5.煙酒過多、受涼、疲勞這些因素導致機體抵抗力降低

易誘發(fā)急性喉炎?？諝鉂穸韧蝗蛔兓?，室內(nèi)干熱也為誘因。

【病理】

初起為喉黏膜急性彌漫性充血，有多形核白細胞及淋巴

細胞浸潤，組織內(nèi)滲出液積聚形成水腫。炎癥繼續(xù)發(fā)展，滲

出液可變成膿性分泌物或成假膜附著。上皮若有損傷和脫落,

也可形成潰瘍。炎癥若未得到及時控制，則有圓形細胞浸潤，

逐漸形成纖維變性。有時病變范圍深入，甚至可達喉內(nèi)肌層，

也可向氣管蔓延。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)聲嘶：是急性喉炎的主要癥狀，多突然發(fā)病，輕

者發(fā)聲時音質(zhì)失去圓潤和清亮，音調(diào)變低、變粗。重者發(fā)聲

嘶啞，甚至僅能耳語或完全失聲。

(2)喉痛：患者喉部及氣管前有輕微疼痛，發(fā)聲時喉

痛加重，感喉部不適、干燥、異物感。

(3)喉分泌物增多：常有咳嗽，起初干咳無痰，呈痙

攣性，咳嗽時喉痛，常在夜間咳嗽加劇。稍晚則有黏膿性分

泌物，因較稠厚，常不易咳出，黏附于聲帶表面而加重聲嘶。

(4)全身癥狀：一般成人全身癥狀較輕。重者可有畏

寒、發(fā)熱、疲倦、食欲缺乏等癥狀。

(5)鼻部、咽部的炎性癥狀：因急性喉炎多為急性劈

炎或急性咽炎的下行感染，故常有鼻部、咽部的相應癥狀。

2.體征喉鏡檢查可見喉黏膜的表現(xiàn)隨炎癥發(fā)展于不同

時期而異，其特點為雙側(cè)對稱，呈彌漫性改變。

黏膜紅腫常首先出現(xiàn)在會厭及聲帶，逐漸發(fā)展至室?guī)Ъ?/p>

聲門下腔，但以聲帶及杓會厭贊顯著。早期聲帶表面呈淡紅

色，有充血的毛細血管，逐漸變成暗紅色，邊緣鈍成梭形,

聲門下黏膜明顯紅腫時，托襯于聲帶之下，可呈雙重聲帶樣。

發(fā)聲時聲門閉合不全，偶見喉黏膜有散在淺表性小潰瘍，黏

膜下淤斑。喉黏膜早期干燥，稍晚有黏液或黏液膿性分泌物

附著于聲帶表面時聲嘶較重，分泌物咳出后聲嘶減輕。鼻、

咽部也常有急性炎癥的相應表現(xiàn)。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)癥狀及檢查，可初步診斷，但應與喉結核鑒別：喉

結核多繼發(fā)于較嚴重的活動性肺結核或其他器官結核。病變

多發(fā)生于覆有復層鱗狀上皮處的喉黏膜，如喉的后部（杓間

區(qū)、杓狀軟骨處），以及聲帶、室?guī)?、會厭等處。喉結核早

期，喉部有刺激、灼熱、干燥感等。聲嘶是其主要癥狀，初

起時輕，逐漸加重，晚期可完全失聲。常有喉痛，吞咽時加

重，當喉軟骨膜受累時喉痛尤為劇烈。

【治療】

1.使用抗生素和激素及早使用足量廣譜抗生素，充血腫

脹顯著者加用糖皮質(zhì)激素。霧化吸入可使用布地奈德混懸液

超聲霧化1?2mg/次,2次/d。

2.護理和全身支持療法嗓音休息，隨時調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和

濕度，保持室內(nèi)空氣流通，多飲熱水，注意大便通暢，禁煙、

酒等。

【預后】

急性單純性喉炎的預后一般良好，很少引起喉軟骨膜炎、

軟骨壞死和喉膿腫。成人急性喉炎一般也不會發(fā)生喉梗阻。

（三）慢性喉炎

慢性喉炎是指喉部黏膜的非特異性病菌感染所引起的

慢性炎癥。本病是最常見的喉科疾病之一，主要表現(xiàn)為雙側(cè)

聲帶黏膜炎性病變，發(fā)病率有增加趨勢。根據(jù)病變程度、特

性的不同，一般可分為慢性單純性喉炎、慢性萎縮性喉炎和

慢性增生性喉炎。

L慢性單純性喉炎慢性單純性喉炎，是主要發(fā)生在喉黏

膜的慢性非特異性炎性病變，可累及黏膜下組織，臨床常見，

多見于成人。

【病因】

（1）鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、慢性咽炎等鄰近

部位炎癥直接向喉部蔓延或炎性分泌物的刺激，下呼吸道分

泌物的刺激也是常見的病因，在慢性喉炎的發(fā)病中起重要作

用。

（2）鼻腔阻塞，張口呼吸，使咽喉黏膜易干燥、充血。

（3）有害氣體（如氯氣、氨、硫酸、硝酸、二氧化硫、

一氧化氮等）及煙、酒、灰塵等長期刺激。

（4）胃食管咽反流及幽門螺桿菌感染。

（5）用聲過多或發(fā)音不當。

（6）全身性疾病如糖尿病、肝硬化、心臟病、腎炎、

風濕病、內(nèi)分泌紊亂等使全身抵抗力下降。

【病理】

喉黏膜血管擴張，炎細胞浸潤，上皮及固有層水腫及以

單核細胞為主的炎性滲出。繼而黏膜肥厚，腺體肥大。多數(shù)

患者喉內(nèi)肌亦呈慢性炎癥。黏液腺受刺激后，分泌物增加,

有較稠厚的黏痰。

【臨床表現(xiàn)】

（1）癥狀

1）不同程度的聲音嘶啞為其主要癥狀，初為間歇性，

逐漸加重成為持續(xù)性，如累及環(huán)杓關節(jié)，則在晨起或聲帶休

息較久后聲嘶反而顯著，但失聲者甚少。

2）喉部微痛及緊縮感、異物感等，常做干咳以緩解喉

部不適。

（2）體征：間接喉鏡檢查可見喉黏膜彌漫性充血，兩

側(cè)對稱。聲帶失去原有的珠白色而呈淺紅色，聲帶表面常見

擴張的小血管，與聲帶游離緣平行。黏膜表面可見有稠厚黏

液，常在聲門間形成黏液絲。杓間區(qū)黏膜充血增厚，在發(fā)音

時聲帶軟弱，振動不協(xié)調(diào)，兩側(cè)聲帶閉合不好。

根據(jù)病變的輕重不同，電聲門圖和動態(tài)喉鏡檢查可出現(xiàn)

相應的改變：電聲門圖（EGG）在聲帶病變較輕時可保持基

本波形，聲帶慢性充血時可見閉相延長，開相縮短。動杰喉

鏡又稱喉閃光鏡或頻閃喉觀察儀，在聲帶水腫時振幅、黏膜

波、振動關閉相可增強，對稱性和周期性不定。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)上述癥狀及體征可作出診斷，但應考慮鼻、咽、肺

部及全身情況，查出病因。對聲嘶持續(xù)時間較長者，應與喉

結核、早期喉癌等鑒別，必要時行纖維/電子喉鏡檢查或活

檢。

【治療】

(1)積極治療鼻炎、鼻竇炎、咽炎、肺部及全身疾病，

對發(fā)音不當者，可進行發(fā)音訓練。

(2)局部使用抗炎藥物。

(3)改變不良的生活習慣，去除刺激因素，包括戒除

煙酒、聲休。

(4)氧氣或超聲霧化吸入，黏膜表面激素霧化，必要

時加用抗生素。

(5)直流電藥物離子(碘離子)導入或音頻電療、超

短波、直流電或特定電磁波等治療。

(6)發(fā)聲矯治包括有聲練習和發(fā)聲練習等，不少國家

具有專業(yè)語言矯治師、言語疾病學家進行矯治。

(7)有胃食管咽反流者，成人給予：①西咪替丁0.8g

靜脈滴注/d：②奧美拉嗖20mg睡前服用；③西沙必利5?10mg,

3次/d。劑量可酌情增減。

【預防】

（1）鍛煉身體，增強體質(zhì)，提高對外界氣候的適應能

力。

（2）積極治療全身疾病。

（3）注意休息，尤其是嗓音休息。

2.慢性萎縮性喉炎萎縮性喉炎亦名干性喉炎或臭喉癥，

因喉黏膜及黏液腺萎縮，分泌減少所致。中老年女性多見，

經(jīng)常暴露于多粉塵空氣中者更為嚴重。

【病因】

分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

（1）原發(fā)性：目前病因仍不十分清楚，多數(shù)學者認為

是全身疾病的局部表現(xiàn)，可能與內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能

失調(diào)、維生素及微量元素缺乏或不平衡有關?；蛞蚋鞣N原因

導致黏膜及黏膜下組織營養(yǎng)障礙，分泌減少。

（2）繼發(fā)性：多為萎縮性鼻炎、萎縮性咽炎、咽喉部

放療及長期喉部炎癥引起。也可為Sjogren綜合征的一部分。

【病理】

喉黏膜及黏膜下層纖維變性，黏膜上皮化生，柱狀纖毛

上皮漸變?yōu)閺蛯喻[狀上皮，腺體萎縮，分泌減少，加之喉黏

膜已無纖毛活動，故分泌液停滯于喉部，經(jīng)呼吸空氣蒸發(fā)，

可變?yōu)槟擆?。除去痂皮后可見深紅色黏膜，失去固有光澤。

可有淺表的糜爛或潰瘍。病變向深層發(fā)展可引起喉內(nèi)肌萎縮。

炎癥向下發(fā)展可延及氣管。

【臨床表現(xiàn)】

(1)癥狀

1)喉部有干燥不適，異物感，脹痛。

2)聲嘶，因夜間有膿痂存留，常于晨起時較重。

3)陣發(fā)性咳嗽為其主要癥狀。分泌物黏稠、結痂是引

起陣發(fā)性咳嗽的原因，?？瘸鲳杵せ虺硖捣酵Ｖ?/p>

咳嗽，咳出的痂皮可帶血絲，有臭氣?？瘸瞿擆韬舐曀?/p>

稍有改善，但常使喉痛加劇。

(2)檢查：間接喉鏡檢查可見喉黏膜慢性充血、發(fā)干，

喉腔增寬，黃綠色膿痂常覆于聲帶后端、杓間區(qū)及喉室?guī)У?/p>

處，去除后可見喉黏膜呈深紅色，干燥發(fā)亮如涂蠟狀。如喉

內(nèi)肌萎縮，聲帶變薄、松弛無力，發(fā)音時兩側(cè)閉合不全，故

發(fā)聲漏氣，聲音沙啞，說話費力。少數(shù)患者氣管上端亦顯相

同病變。繼發(fā)于萎縮性鼻炎、咽炎者可見鼻腔、咽腔增寬,

黏膜干燥。也可進一步用纖維喉鏡、電子喉鏡或頻閃喉鏡觀

察。

【診斷】

根據(jù)以上特點，常易診斷，但應積極尋找病因。

【治療】

一般治療可予碘化鉀30mg,3次/d,或氯化鉀口服，刺

激喉黏液分泌，減輕喉部干燥。蒸氣霧化或用含有芳香汩的

藥物，口服維生素A、維生素E、維生素B2等。有痂皮貼附

時可在喉鏡下濕化后取出。

3.慢性增生性喉炎慢性增生性喉炎，為喉黏膜一種慢性

炎性增生性疾病。

【病因】

病因與慢性單純性喉炎相同，多由慢性單純性喉炎演變

發(fā)展。有人認為慢性喉炎，尤其是增生性喉炎可能與EB病

毒、單純皰疹病毒和肺炎支原體的感染有關。

【病理】

黏膜上皮不同程度增生或鱗狀化生、角化，黏膜下淋巴

細胞和漿細胞浸潤，喉黏膜明顯增厚，纖維組織增生、坂璃

樣變性導致以細胞增生為主的非炎性病變。增生性改變可為

彌漫性或局限性。

【臨床表現(xiàn)】

(1)癥狀：同慢性喉炎，但聲嘶較重而咳嗽較輕，急

性或亞急性發(fā)作時喉痛明顯。

(2)體征：除慢性喉炎的表現(xiàn)外，喉黏膜廣泛增厚，

杓狀軟骨處黏膜及杓會厭裳常增厚，以杓間區(qū)顯著，其中央

部隆起或呈皺褶，常有稠厚的黏液聚集。聲帶充血，邊緣圓

厚，表面粗糙不平，可呈結節(jié)狀或息肉樣。如病變發(fā)展至聲

門下區(qū)，兩側(cè)聲帶后端靠攏受阻而出現(xiàn)裂隙。室?guī)б喑７屎?

粗糙不平，有時輕壓于聲帶上，掩蔽聲帶。

【輔助檢查】

電聲門圖多表現(xiàn)為閉相延長，開相縮短。動態(tài)喉鏡觀察

可見對稱性和周期性差，嚴重者振幅和黏膜波消失，聲帶閉

合差。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)以上癥狀和體征，一般診斷不難，但應與喉癌、梅

毒、結核等鑒別，活檢有助于鑒別。

【治療】

治療原則同慢性喉炎。對聲帶過度增生的組織早期可加

用直流電藥物離子（碘離子）導入或音頻電療，局部理療有

助于改善血液循環(huán)、消炎、軟化消散增生組織。重者可在手

術顯微鏡下手術或激光燒灼、冷凍治療，切除肥厚部分的黏

膜組織，但注意勿損傷聲帶肌。

4.反流性咽喉炎反流性喉炎，以往稱為酸性喉炎，是因

食管下端括約肌短暫松弛，導致含有胃酸的胃液向食管反流

達到喉部所致，可能與胃酸的直接刺激和通過迷走神經(jīng)反射

引起慢性咳嗽有關。

【病因】

（1）直接刺激：反流液直接刺激咽喉黏膜引起損傷及

不適主訴。正常的喉部上皮中具有保護作用的物質(zhì)在喉咽反

流患者中缺失，共同減弱了黏膜防御機制。同時，咽部黏膜

缺乏食管的運動廓清能力及唾液中和作用，故較后者明顯對

反流刺激更敏感。

（2）迷走反射：反流的物質(zhì)可以刺激遠端食管，引起

迷走反射，引發(fā)的慢性咳嗽和清嗓可以對聲帶黏膜造成損傷,

同時可以引起食道上括約肌的松弛反射，而使反流物進入到

咽喉部引起損傷。

【臨床表現(xiàn)】

（1）癥狀：咽異物感；慢性咳嗽：多為刺激性干咳；

還有清嗓、咽痛、發(fā)音困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、

咽干等癥狀，其中前兩者被認為尤其常見。

（2）體征：喉咽反流患者在喉鏡下有一些特定表現(xiàn)，

杓間水腫、假聲帶溝、環(huán)后區(qū)水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息

肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、彌漫性喉炎、

喉肉芽腫等被認為在喉咽反流患者中經(jīng)常出現(xiàn)。但目前尚缺

乏公認的可用于明確診斷的特異性鏡下表現(xiàn)。

【輔助檢查】

（1）pH監(jiān)測和阻抗監(jiān)測：目前認為，可活動多通道腔

內(nèi)阻抗和pH監(jiān)測設備是對喉咽反流較好的診斷方法，因為

其可以對兩個金屬電極之間不同的流動物質(zhì)（氣體、液體、

團塊）的阻抗變化及pH監(jiān)測結合，能對酸反流、非酸反流、

液體、氣體等有一個完整的描述和較為客觀真實的記錄。

（2）行為改變及經(jīng)驗治療有效：有學者認為質(zhì)子泵抑

制劑的經(jīng)驗性治療診斷喉咽反流有較高的敏感性，但對抑酸

治療無反應的患者，不能就此認為不存在喉咽反流疾患。

(3)無線Bravo膠囊pH監(jiān)測器：通過鼻腔將膠囊探測

器置入環(huán)咽肌下方，可以避免導管置入引發(fā)的鼻出血、咽喉

部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，尤其適于無法耐受置管的患者。

對正常活動影響較小，為診斷提供了新的方式。

(4)嗓音學分析：可以提供重要的輔助信息：專業(yè)的

嗓音功能評估主要包括聲帶振動特征評價，發(fā)音質(zhì)量的主、

客觀評估，氣流動力學喉功能評估，喉神經(jīng)肌肉電功能評估

等。嗓音喉咽反流的患者常有聲嘶、間斷的發(fā)音困難或發(fā)音

易疲勞等，因為炎癥和聲帶水腫增加了聲帶的質(zhì)量，張力減

低，僵硬度增加，減弱了其運動，患者聲音質(zhì)量和發(fā)音功能

受限，測量嗓音學參數(shù)可有異常。所以，嗓音學分析可以為

喉咽反流的診斷提供有效地輔助信息。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)患者的癥狀以及輔助檢查可以對喉咽反流患者進

行診斷。目前喉咽反流的診斷仍然需要依靠綜合上述多種方

法做出。

與胃食管反流的鑒別：喉咽反流雖然常和胃食管反流并

存，但目前仍然傾向于認為喉咽反流和胃食管反流是兩個不

同的整體。譬如，喉咽反流常發(fā)生于白天，站立或坐位，常

以發(fā)音困難、聲嘶、清嗓、咽異物感、長期咳嗽、喉部分泌

物多、吞咽不暢感等為主要癥狀，纖維喉鏡有相應的杓區(qū)及

聲帶的特異表現(xiàn)，和上食管括約肌功能不良有關，而胃食管

反流常發(fā)生于夜間平臥時，以反酸、燒心、胸痛、吞咽困難

等為主要不適，胃鏡可見食管炎、胃食管疝、Barrett食管

等相應表現(xiàn)，主要與下食管括約肌功能異常有