人身安全意外傷害賠償協(xié)議甲方（賠償義務(wù)人）：法定代表人/負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)系電話：乙方（賠償權(quán)利人）：性別：______出生日期：______年____月____日身份證號(hào)碼：______住址：聯(lián)系電話：根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方因意外事故受到人身傷害賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條事件概述與事實(shí)確認(rèn)甲乙雙方確認(rèn)，于____年____月____日____時(shí)許，在____（地點(diǎn)）發(fā)生一起意外事故，該事故導(dǎo)致乙方遭受人身傷害。事故原因初步為____（簡(jiǎn)述原因）。乙方因該事故前往____（醫(yī)院名稱）治療，診斷為____（傷情診斷），治療期間自____年____月____日至____年____月____日。根據(jù)____（例如：公安機(jī)關(guān)交通管理部門出具的事故認(rèn)定書編號(hào)：____或相關(guān)稅機(jī)關(guān)/法院認(rèn)定），甲方對(duì)該事故負(fù)有____（例如：全部/主要/次要）責(zé)任。第二條賠償項(xiàng)目與金額甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，確認(rèn)甲方應(yīng)向乙方一次性支付人身傷害賠償款共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____元整）。具體賠償項(xiàng)目及金額明細(xì)如下：（一）醫(yī)療費(fèi)：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、整容費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等，憑證為乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)。（二）誤工費(fèi)：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），依據(jù)乙方____（例如：收入證明/誤工證明），計(jì)算期限為____（例如：自____年____月____日至____年____月____日），計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為____。（三）護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），依據(jù)____（例如：護(hù)工證/醫(yī)囑/當(dāng)?shù)刈o(hù)工標(biāo)準(zhǔn)），護(hù)理期限為____，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為____。（四）交通費(fèi)：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），依據(jù)乙方提供的交通票據(jù)，實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用。（五）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），依據(jù)醫(yī)囑，營(yíng)養(yǎng)期限為____，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為____。（六）殘疾賠償金/死亡賠償金/喪葬費(fèi)：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），依據(jù)____（例如：《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)司法解釋規(guī)定及當(dāng)?shù)厣弦荒甓冉y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)），計(jì)算方式為____。（七）精神損害撫慰金：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），綜合考慮侵權(quán)人的過錯(cuò)程度、侵權(quán)行為造成的后果、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平等因素確定。（八）其他費(fèi)用：人民幣_(tái)___元（大寫：____元整），包括____（例如：必要的輔助器具費(fèi)、住宿費(fèi)等），憑證為____。上述各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____元整）。第三條支付方式與期限甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)（或：____年____月____日前），將第二條約定的全部賠償款一次性通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的以下銀行賬戶：賬戶名稱：____開戶銀行：____銀行賬號(hào)：____甲方支付后，應(yīng)向乙方提供相應(yīng)的銀行轉(zhuǎn)賬憑證。第四條權(quán)利義務(wù)的變更與放棄甲乙雙方確認(rèn)，是基于自愿、平等、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則簽訂本協(xié)議。乙方在此明確承認(rèn)并確認(rèn)，除本協(xié)議第二條約定的賠償款項(xiàng)外，乙方自愿放棄基于與該意外事故相關(guān)的任何其他權(quán)利（包括但不限于甲方應(yīng)承擔(dān)的進(jìn)一步醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及乙方可能對(duì)甲方主張的任何其他人身或財(cái)產(chǎn)損害賠償權(quán)利），甲方亦不得再就此事向乙方主張任何權(quán)利。本協(xié)議的簽訂及履行，標(biāo)志著雙方就本次意外事故賠償事宜達(dá)成最終解決方案。第五條協(xié)議的生效與履行本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。甲方應(yīng)按約足額支付賠償款，乙方應(yīng)按約接收賠償款并履行放棄相關(guān)權(quán)利的義務(wù)。第六條違約責(zé)任（一）甲方未按本協(xié)議第三條約定的期限和金額支付賠償款的，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____‰（例如：千分之零點(diǎn)五）向乙方支付逾期付款利息，直至付清為止。（二）乙方未按約定接收賠償款或未履行放棄相關(guān)權(quán)利義務(wù)的，甲方有權(quán)要求乙方配合處理或采取必要措施，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。第七條爭(zhēng)議解決因本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向____（例如：事故發(fā)生地/乙方住所地/合同履行地）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條保密條款雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商過程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密或個(gè)人信息承擔(dān)保密義務(wù)，非經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。第九條其他條款（一）本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，____（例如：報(bào)相關(guān)部門備案）執(zhí)____份，具有同等法律效力。（二）本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）本協(xié)議的簽訂不構(gòu)