/首次病程記錄書寫規(guī)范匯報(bào)人：)2025年12月23日酸忘回重/首次病程記錄概述首次病程記錄標(biāo)準(zhǔn)格式書寫常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)首次病程記錄核心內(nèi)容首次病程記錄實(shí)例分析總結(jié)與實(shí)踐意義0

10305020406CONTENTS目錄01首次病程記錄概述首次病程記錄的定義首次病程記錄的核心地位

對(duì)后續(xù)診療的指導(dǎo)意義首次病程記錄是患者入院后書寫的第

一次病程記錄，是患者入院后首次病

情評(píng)估結(jié)果的一部分。作為醫(yī)療文書的關(guān)鍵組成，它高度概

括病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，

突出重點(diǎn)，抓住要點(diǎn)，充分反映經(jīng)治

醫(yī)師的臨床思維活動(dòng)情況。其內(nèi)容中的病例特點(diǎn)、擬診討論(診

斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等，

為患者后續(xù)的檢查、診斷和治療提供

重要指導(dǎo)。首次病程記錄的定義與重要性書寫主體首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，明確了醫(yī)療責(zé)任主體。時(shí)限要求書寫主體與時(shí)限要求02首次病程記錄核心內(nèi)容核心要素：陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)突出患者的陽(yáng)性癥狀、體征及檢查結(jié)果，如示例

中“突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)”“ECG示V1～V6導(dǎo)聯(lián)

ST段弓背向上抬高”等關(guān)鍵信息。書寫原則：概括與重點(diǎn)兼顧內(nèi)容需高度概括，抓住要點(diǎn)，避免冗余，清晰呈

現(xiàn)本病例的獨(dú)特特征。提煉基礎(chǔ)：全面信息整合需對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行全面分

析、歸納和整理，作為病例特點(diǎn)提煉的基礎(chǔ)。重要補(bǔ)充：鑒別意義陰性表現(xiàn)需包含具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征，為

后續(xù)診斷與鑒別診斷提供全面依據(jù)。病例特點(diǎn)的提煉與書寫02040

103診斷依據(jù)闡述列出支持初步診斷的依據(jù)，包括病史、體

格檢查及輔助檢查結(jié)果，如示例中“既往

高血壓病史10年”“心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)

ST段弓背向上抬高”等。診治措施規(guī)劃對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析，為后續(xù)診療

計(jì)劃制定提供思路。鑒別診斷分析對(duì)診斷不明的情況，需寫出鑒別診斷并分析，如示例中與心絞痛、急性心包炎、急

性肺動(dòng)脈栓塞等疾病從疼痛特點(diǎn)、檢查結(jié)

果等方面進(jìn)行鑒別。初步診斷提出根據(jù)病例特點(diǎn)，明確提出患者的初步診斷，

如示例中的“急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)Killip

心功能Ⅱ級(jí)、高血壓病(3

級(jí)，極高危)”。擬診討論：診斷依據(jù)與鑒別診斷檢查措施安排包含具體的檢查項(xiàng)目，如

示例中“完善床旁心臟彩

超、血常規(guī)、血生化、心

肌損傷標(biāo)志物、BNP等化

驗(yàn)及檢查”“即刻行冠狀

動(dòng)脈造影術(shù)”。針對(duì)性原則診療計(jì)劃需針對(duì)患者具體

病情制定，符合患者的個(gè)

體需求，如示例中根據(jù)心

肌梗死病情采取絕對(duì)臥床、吸氧、心電監(jiān)測(cè)等措施。治療措施制定明確治療方案，如示例中

“強(qiáng)化抗血小板聚集、抗

凝、穩(wěn)定斑塊、改善心肌

供血及能量代謝、控制危

險(xiǎn)因素等綜合治療”。系統(tǒng)性原則措施安排應(yīng)系統(tǒng)全面，涵

蓋護(hù)理、檢查、治療、病

情監(jiān)測(cè)等多個(gè)方面，形成

完整的診療體系。診療計(jì)劃的制定原則Second

opinionFDITARIFSTROKF信息概括性高度概括病史、體格

檢查及輔助檢查結(jié)果，

避免冗長(zhǎng)，提煉關(guān)鍵

信息，使記錄簡(jiǎn)潔明

了。重點(diǎn)突出性抓住病例要點(diǎn)，突出

對(duì)診斷、治療有重要

意義的內(nèi)容，如患者

的主要癥狀、關(guān)鍵檢

查結(jié)果等。臨床思維反映充分反映經(jīng)治醫(yī)師的

臨床思維活動(dòng)情況，

展示從病例分析到診

斷、治療方案制定的

完整思維過(guò)程。書寫要求：概括性與臨床思維體現(xiàn)分析與見(jiàn)解內(nèi)容需有分析、有見(jiàn)

解，體現(xiàn)對(duì)病情的深

入思考，而不是簡(jiǎn)單

羅列信息。03首次病程記錄標(biāo)準(zhǔn)格式標(biāo)準(zhǔn)格式框架解析基礎(chǔ)信息模塊包含時(shí)間(精確至?xí)r分)、“首次病程記錄”標(biāo)題及主訴入院情況，示例：“2022-04-0717:20

首次病程記錄患者因突發(fā)胸骨

后疼痛3小時(shí)于2022年4月7日15:20收入院”。核心診療模塊涵蓋病例特點(diǎn)(病史、體格檢查、

輔助檢查關(guān)鍵結(jié)果)、初步診斷

(疾病名稱及分型)、診斷依據(jù)

(支持診斷的臨床證據(jù))、鑒別

診斷(與相似疾病的區(qū)分要點(diǎn))、

診療計(jì)劃(檢查、治療、護(hù)理措

施

)

。文書規(guī)范模塊需經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名，確

保責(zé)任追溯，示例末尾標(biāo)注“醫(yī)師簽名：”。精確性要求時(shí)間記錄需精確到“年-月-日

時(shí)：分”,如“2022-04-0717:20”;體征數(shù)據(jù)需具體，如

“BP108/80mmHg,心率100次/分

”

。規(guī)范性要求嚴(yán)格遵循“時(shí)間+標(biāo)題+主訴入院

情況+病例特點(diǎn)+初步診斷+診斷

依據(jù)+鑒別診斷+診療計(jì)劃+醫(yī)師

簽名”的固定順序，不可缺項(xiàng)或

顛

倒

。格式書寫注意事項(xiàng)法律效力要求單擊此處添加項(xiàng)正文04首次病程記錄實(shí)例分析入院時(shí)間記錄于2022年4月7日15:20收入院，

符合“患者因××(主訴內(nèi)容)于×日×?xí)r×分入院”的標(biāo)準(zhǔn)記錄格式?；颊呋颈尘?2歲男性患者，既往有高血壓

病史10年，血壓波動(dòng)在180~

200/95～105

mmHg,間斷服用

降壓藥物(具體用藥不詳)。主訴內(nèi)容突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)，疼痛性質(zhì)為針刺樣，向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。實(shí)例背景與主訴入院情況輔助檢查關(guān)鍵結(jié)果ECG示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，

為急性廣泛前壁心肌梗死的特異性心電圖表現(xiàn)，是診斷的核心依據(jù)之一。體格檢查結(jié)果T36.4℃,P100

次/分，R18次/分，

BP108/80mmHg,精神差；雙肺呼吸

音粗，肺底部聞及細(xì)小水泡音；心

率100次/分，心音低鈍，律齊，各

瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病急驟，用力后誘發(fā)胸骨后疼痛，持續(xù)3小時(shí)不緩解，含服硝酸甘油無(wú)

效，符合急性心肌梗死典型發(fā)病特征?；A(chǔ)疾病與個(gè)人史老年男性，高血壓病史10年且控制

不佳，為心血管事件高危因素，需

重點(diǎn)關(guān)注基礎(chǔ)疾病對(duì)當(dāng)前病情的影

響。實(shí)例病例特點(diǎn)解析主要診斷：急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)Killip心功能Ⅱ級(jí)，依據(jù)包括突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)不緩

解、ECG示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，以及體格檢查中雙肺底聞及水泡音提示心功能受損。次要診斷：高血壓病(3級(jí)，極高危)依據(jù)為既往高血壓病史10年，血壓最高達(dá)200/105mmHg,

符合3級(jí)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并急性心肌梗死，故分層

為極高危。診斷依據(jù)關(guān)聯(lián)性分析高血壓病史是急性心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素，本次發(fā)病

與血壓控制不佳、用力誘發(fā)等因素相關(guān)，體現(xiàn)基礎(chǔ)疾病

與急性事件的因果關(guān)系。實(shí)例初步診斷與依據(jù)實(shí)例鑒別診斷分析與心絞痛鑒別心絞痛發(fā)作歷時(shí)短(<15分鐘),常有誘因，含

服硝酸甘油可緩解，無(wú)心肌酶及ECG動(dòng)態(tài)演變；本

例疼痛持續(xù)3小時(shí)，硝酸甘油無(wú)效，ECG示ST段抬

高，可排除。與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別肺動(dòng)脈栓塞常有右心負(fù)荷增加表現(xiàn)(如肺動(dòng)脈瓣

區(qū)第二心音亢進(jìn)、下肢不對(duì)稱水腫),ECG示電軸

右偏、I導(dǎo)聯(lián)S波加深等；本例ECG為廣泛前壁ST段

抬高，無(wú)右心異常體征，可鑒別。與急性心包炎鑒別心包炎疼痛與呼吸、咳嗽相關(guān)，可聞及心包摩擦

音，ECG示ST段弓背向下抬高；本例無(wú)發(fā)熱，ECG

為弓背向上抬高，無(wú)摩擦音，故不支持。與急腹癥鑒別急腹癥(如胰腺炎、潰瘍穿孔)有相應(yīng)腹部體征

(壓痛、反跳痛),本例疼痛位于胸骨后，ECG及

病史不支持，結(jié)合心電圖可明確區(qū)分。實(shí)例鑒別診斷分析與主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤鑒別主動(dòng)脈夾層疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射至背、腰、下肢，兩上肢血壓差異明顯，

X線胸片示主動(dòng)脈增寬；

本例疼痛逐漸出現(xiàn)，血壓對(duì)稱，

ECG有心肌梗死圖形，

可排除。實(shí)例診療計(jì)劃制定護(hù)理與監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、

I級(jí)護(hù)理；病重、

絕對(duì)臥床；持續(xù)吸氧，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。有創(chuàng)治療安排即刻行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，必要時(shí)行介

入治療

(PCI),已將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告

知患者家屬，體現(xiàn)診療的及時(shí)性與規(guī)

范性。藥物治療策略強(qiáng)化抗血小板聚集(如阿司匹林、氯

吡格雷)、抗凝(低分子肝素)、穩(wěn)

定斑塊(他汀類藥物)、改善心肌供

血及能量代謝、控制危險(xiǎn)因素(如血

壓管理)等綜合治療。病情動(dòng)態(tài)評(píng)估措施動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變及心肌損傷標(biāo)志

物變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，評(píng)估治

療效果及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查完善計(jì)劃完善床旁心臟彩超、血常規(guī)、血生化、

心肌損傷標(biāo)志物(如肌鈣蛋白)、

BNP等化驗(yàn)及檢查，明確心肌損傷程度及

心功能狀態(tài)。05書寫常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)內(nèi)容不完整：關(guān)鍵要素缺失重點(diǎn)不突出

：

信息堆砌無(wú)分析缺陷表現(xiàn)：簡(jiǎn)單羅列檢查數(shù)據(jù)，未提煉核心特征(如僅記錄血壓數(shù)值而忽略高血壓病史與當(dāng)前病情關(guān)聯(lián))。規(guī)避方法：圍繞主訴和初步診斷篩選關(guān)鍵

信息，如心梗病例需突出"突發(fā)胸骨后疼痛+ST段抬高+高血壓史”的關(guān)聯(lián)性分析。鑒別診斷不充分

：

缺乏針對(duì)性對(duì)比缺陷表現(xiàn)：鑒別診斷僅列舉病名，未結(jié)合病例特點(diǎn)分析差異(如未說(shuō)明本病例與心絞痛在疼痛持續(xù)時(shí)

間、硝酸甘油療效的區(qū)別)。規(guī)避方法：采用"疾

病名稱+鑒別要點(diǎn)+排除依據(jù)”結(jié)構(gòu)，如急性心梗與

主動(dòng)脈夾層鑒別需強(qiáng)調(diào)"疼痛是否即刻達(dá)峰、血壓脈搏差異”等特征。缺陷表現(xiàn)：病例特點(diǎn)未涵蓋重要陰性癥狀體征，如

胸痛患者未記錄硝酸甘油使用效果；診療計(jì)劃遺漏

必要檢查(如未提及心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè))。規(guī)避方法：嚴(yán)格遵循”病例特點(diǎn)-擬診討論-診療計(jì)劃"三

要素框架，采用清單式核對(duì)病史、體格檢查及輔助

檢查結(jié)果。常見(jiàn)書寫缺陷及規(guī)避方法病例特點(diǎn)：歸納推理與特征提煉技巧：通過(guò)”病史+體征+輔助檢查"三維整合實(shí)現(xiàn)邏輯閉環(huán)。例如72歲高血壓患者突發(fā)胸

痛病例，需關(guān)聯(lián)”老年男性+高血壓史10年+用力后發(fā)病+ST段弓背向上抬高”,提煉出"急

性心梗高危因素與典型臨床表現(xiàn)”的核心特征。診斷推理：依據(jù)層級(jí)遞進(jìn)與證據(jù)鏈構(gòu)建技巧：采用"擬診假設(shè)-證據(jù)驗(yàn)證"兩步法。先根據(jù)主訴提出初步診斷(如胸骨后疼痛考慮

心梗),再用輔助檢查

(ECG示V1-V6ST段抬高)和體征(心率快、雙肺底啰音)形成完

整證據(jù)鏈，體現(xiàn)”癥狀→定位→定性”的推理過(guò)程。臨床思維在書寫中的體現(xiàn)技巧診療計(jì)劃：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化方案制定技巧：結(jié)合病情嚴(yán)重程度制定分層措施。如急性心?；颊咴\療計(jì)劃

需包含"即刻處理(吸氧、心電監(jiān)測(cè))+病因治療(冠脈造影+介入)

+支持治療(抗血小板、穩(wěn)定斑塊)”,同時(shí)注明”絕對(duì)臥床、

I

級(jí)護(hù)理“等風(fēng)險(xiǎn)管控措施，體現(xiàn)”緊急性-必要性-安全性”的臨床決策思維。臨床思維在書寫中的體現(xiàn)技巧06總結(jié)與實(shí)踐意義01優(yōu)化患者診療決策的核心依據(jù)通過(guò)系統(tǒng)梳理病例特點(diǎn)、明確診斷依據(jù)及鑒別診斷方向，為制定個(gè)體化診療計(jì)劃(如示例中冠狀動(dòng)脈造影+介入

治療方案)提供關(guān)鍵信息，直接指導(dǎo)后續(xù)檢查與治療措施的實(shí)施，保障診療精準(zhǔn)性。02醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)作為入院后8小時(shí)內(nèi)完成的規(guī)范性記錄，其完整性與邏輯性(如病例特點(diǎn)需涵蓋陽(yáng)性及有鑒別意義的陰性表現(xiàn))是評(píng)估醫(yī)師臨床思維能力、衡量醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平的重要指標(biāo)，助力提升整體診療質(zhì)量。03醫(yī)療糾紛防范