第六章肝超聲診斷教學(xué)目標(biāo)掌握正常肝的超聲探測方法和五葉八段的分葉分段法掌握脂肪肝、肝硬化、肝囊腫的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷熟悉原發(fā)性肝癌和肝血管瘤的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷要點了解多囊肝、肝膿腫的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷第一節(jié)肝超聲檢查基礎(chǔ)1.肝的解剖概要2.肝的探測方法和途徑3.正常肝聲像圖表現(xiàn)和超聲測值4.探測要點肝臟呈楔形，位于右上腹及中上腹部。肝臟的膈面呈圓頂形，有韌帶與膈肌相連；鐮狀韌帶將其分為左、右兩葉。肝的臟面凹陷不平，有左、右縱溝和中間的一條橫溝，呈“H”形。

肝的解剖肝膈面鐮狀韌帶

冠狀韌帶肝左葉

肝右葉

裸區(qū)

肝門

（第一肝門）借“H”形溝—右葉、左葉、方葉

、尾狀葉

肝圓韌帶裂

靜脈韌帶裂

靜脈韌帶

膽囊窩

腔靜脈溝

（第二肝門）膽囊方葉肝圓韌帶肝右葉裸區(qū)下腔靜脈肝左葉肝固有動脈尾狀葉肝門靜脈靜脈韌帶肝臟面S4aS4bS2S3S8S5S6S7肝中靜脈肝左靜脈門靜脈肝動脈膽總管肝圓韌帶肝右靜脈下腔靜脈Couinaud肝分段和解剖示意圖

S1S2S3S4aS4bS5S8S6S7肝葉段分界標(biāo)志掃查方法尾狀葉（S1）靜脈韌帶門脈左支下腔靜脈肝中靜脈正中矢狀切、腹主動脈長軸右正中矢狀切、下腔靜脈長軸劍突下橫切、斜向第一肝門左外葉上段（S2）肝左靜脈外側(cè)支左正中矢狀切左肋緣下斜切劍突下橫切、斜向第一肝門左外葉下段(S3)方葉(S4)肝中靜脈-膽囊連線門脈左支靜脈韌帶、矢狀段右肋緣下斜切、斜向第二肝門右上腹斜切、斜向第一肝門右正中矢狀切、下腔靜脈長軸右前下段(S5)肝中靜脈-膽囊連線肝右靜脈前支門脈右支橫斷面為S5與S8分界右肋間斜切、顯示門脈長軸右肋緣下斜切、顯示第二肝門右前上段(S8)右后下段(S6)肝右靜脈中點門脈右后支上下段分叉為S6與S7分界左側(cè)臥位第9、10肋間外側(cè)斜切右側(cè)冠狀切、顯示肝右靜脈長軸右后上段(S7）表6-1肝分葉分段的解剖學(xué)標(biāo)志及掃查方法AAA經(jīng)腹主動脈矢狀切面圖S4S1S3----經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖S5S8RPPVGB肝-膽囊矢狀切面圖S6S7肝-右腎矢狀切面圖GBLPV肝左葉斜斷面圖S4S1S3S2S5S8經(jīng)第一肝門橫斷面圖IVCMHVLHVRHVRPV經(jīng)第二肝門斜斷面圖正常門靜脈和肝靜脈正常門靜脈血流圖

正常肝動脈血流圖正常肝靜脈血流圖

注意事項注意個體差異；選擇合適的探頭頻率；觀察全面。掃查時宜采取“你動我靜”、“你靜我動”的方法，努力獲得滿意的聲像圖，防止遺漏小病灶。減少超聲探測的“盲區(qū)”：肝右葉膈頂部、右后葉下部、左葉外側(cè)角、方葉等是解剖上超聲顯示困難的區(qū)域。調(diào)節(jié)、選擇合適的彩色多普勒超聲預(yù)設(shè)置：“感興趣區(qū)”的位置、取樣框大小、幀頻、血流速度標(biāo)尺或脈沖重復(fù)頻率（PRF）、彩色增益、壁濾波和發(fā)射功率等。脈沖多普勒檢測時，取樣門（取樣容積）大小一般設(shè)為2～4mm，血流方向和聲束夾角應(yīng)小于60

。第二節(jié)肝疾病超聲診斷1.肝彌漫性病變2.肝囊性病變

3.原發(fā)性肝癌4.轉(zhuǎn)移性肝癌5.肝血管瘤6.其他肝腫瘤彌漫性脂肪肝 肝內(nèi)彌漫性密集、細(xì)小光點，呈“明亮肝”；肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，后方衰減。局限性脂肪肝 脂肪堆積局限于肝的一葉或數(shù)葉，呈不規(guī)則分布。表現(xiàn)為相對高回聲，或相對低回聲光團，邊界較清楚，不定形，后方無衰減。脂肪肝彌漫性脂肪肝局限性脂肪肝肝炎后肝硬化肝大小比例失調(diào)肝表面凹凸不平肝區(qū)光點增強、增粗、分布不均門靜脈內(nèi)徑增寬，臍靜脈再通肝靜脈變細(xì)其他:脾大，腹水，門脈高壓的血流改變肝硬化聲像圖GB肝硬化時膽囊聲像圖門脈海綿樣變肝硬化時肝靜脈頻譜LHV血吸蟲性肝纖維化肝葉比例失調(diào)，左葉增大肝內(nèi)呈密集、較大的高回聲光斑，或肝內(nèi)纖維條索和網(wǎng)格樣回聲，呈“地圖肝”脾增大顯著晚期有肝硬化，門脈高壓特征改變血吸蟲性肝纖維化肝囊腫

無回聲暗區(qū)壁薄而規(guī)則囊腫后方有回聲增強現(xiàn)象

發(fā)病率高，可有先天性、老年性、感染性、外傷性或腫瘤性。單純性肝囊腫多發(fā)性肝囊腫多囊肝聲像圖肝膿腫

不同時期可表現(xiàn)不同典型圖像為厚壁及周圍炎性反應(yīng)圈內(nèi)壁呈蟲蝕樣改變腔內(nèi)可呈不均勻的光點反射,低回聲或混合回聲光點隨體位改變而活動

肝膿腫聲像圖

肝膿腫超聲造影圖

肝包蟲病地方病，患者有牛、羊、犬接觸史囊壁分內(nèi)外兩層，內(nèi)囊為蟲體，外囊為肝組織形成的纖維包膜可有單囊型、多囊型、母子囊型（囊中囊，最具特征性）慢性者可見囊壁鈣化肝包蟲病原發(fā)性肝癌低回聲或不均質(zhì)回聲為主內(nèi)部呈鑲嵌狀或結(jié)節(jié)狀周邊有低回聲的暗環(huán)或暈圈肝癌較大可壓迫周圍肝靜脈和門靜脈或出現(xiàn)癌拴等

直接征象癌栓：可出現(xiàn)在門靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)，造成其遠(yuǎn)端管道的擴張播散：肝內(nèi)播散或侵犯鄰近臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腹盆腔、肺、淋巴結(jié)等原發(fā)性肝癌間接征象原發(fā)性肝癌門靜脈癌栓肝癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 HCC小肝癌彩色多普勒超聲可顯示肝癌內(nèi)部或周邊有點狀、線狀、分枝狀或簇狀彩色血流信號頻譜多普勒測及動脈頻譜，RI>0.60肝動脈-門靜脈瘺：血流呈亮色，測及高速低阻頻譜超聲造影可有助于發(fā)現(xiàn)10mm的小肝癌

肝癌的彩色多普勒超聲表現(xiàn)肝癌的彩色多普勒超聲超聲特征原發(fā)性肝癌肝血管瘤內(nèi)部回聲小者低回聲多見小者高回聲多見內(nèi)部回聲分布小者均勻，較大者不均勻網(wǎng)絡(luò)狀邊緣特征邊界尚清，周圍有暗環(huán)邊界清，邊緣回聲增強后方回聲可輕度增強增強彩色多普勒超聲內(nèi)部線狀、分支狀血流血流較少，周邊部為主肝硬化基礎(chǔ)常有少見頻譜多普勒超聲動脈頻譜為主，阻力指數(shù)較高靜脈頻譜為主，動脈的阻力指數(shù)較低超聲造影表現(xiàn)動脈期快速整體增強呈高回聲，門脈期和延遲期減退呈低回聲動脈期周邊結(jié)節(jié)狀增強，向心性填充增強，門脈期和延遲期呈等回聲或高回聲表6-2原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別超聲造影(contrast-enhancedultrasonography,CEUS)超聲檢查時使用微泡型造影劑增強血流信號，實時動態(tài)顯示微細(xì)血管（腫瘤血管）灌注過程。超聲造影劑的主要成分：氣體微泡，直徑小于紅細(xì)胞。造影劑微泡注入體內(nèi)后隨血液流動，釋放大量非線性信號，顯著提高超聲檢出低速血流的敏感性。超聲造影診斷肝臟疾病的準(zhǔn)確性顯著高于常規(guī)超聲，且具有實時動態(tài)、無腎毒性、安全性高等優(yōu)勢，是超聲醫(yī)學(xué)的一個里程碑。轉(zhuǎn)移性肝癌全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，較多來自消化道、乳腺、肺等。聲像圖各異:胃癌：可為高回聲，也可為囊實混合性腫瘤結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲影，后者有特異性乳癌：單個或多個結(jié)節(jié)，呈牛眼征或聲暈征轉(zhuǎn)移性肝癌（胃癌）轉(zhuǎn)移性肝癌（乳腺癌）肝血管瘤肝內(nèi)最常見的良性實性腫瘤超聲上表現(xiàn)高回聲型、低回聲型、混合回聲型及無回聲型高回聲型占60~70%腫瘤內(nèi)分布均勻，呈網(wǎng)狀、管道樣結(jié)構(gòu)邊界清晰，可呈花瓣樣改