最新：成人胃腸功能障礙患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2025版）

胃腸功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、內(nèi)分泌功能及免疫功能

等；但胃腸功能障礙的定義目前尚不明確。結(jié)合文獻(xiàn)、經(jīng)專家討論將胃腸

功能障礙定義為：胃腸道吸收宏量營(yíng)養(yǎng)素和（或）水及電解質(zhì)的能力下降，

以及胃腸道屏障功能受損和（或）動(dòng)力障礙的狀態(tài)。其主要臨床表現(xiàn)包括：

胃排空延遲、胃潴留、嘔吐、消化道出血、麻痹性腸梗阻、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

不耐受、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音異常等［1］。胃腸功能

障礙可發(fā)生于任何年齡段，發(fā)生原因涉及胃腸道本身和（或）全身性的良

惡性疾病，表現(xiàn)特點(diǎn)有急性起病或慢性進(jìn)展，短期的自限性或者長(zhǎng)期遷延

不愈［2,3］。歐美國(guó)家較重視胃腸功能障礙患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,

并發(fā)布了多個(gè)臨床應(yīng)用指南［2,3］，但國(guó)內(nèi)尚缺乏專門針對(duì)胃腸功

能障礙患者的臨床營(yíng)養(yǎng)指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）

組織國(guó)內(nèi)普通外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥學(xué)和循證

醫(yī)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家，本著科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化的原則，

制訂本指南，以期為胃腸功能障礙患者提供醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持的最佳指導(dǎo)。

一、指南制訂的方法及流程

（一）制訂方法

編寫團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持以研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局、研究類型為導(dǎo)向,

證據(jù)級(jí)別與推薦并重和服務(wù)于臨床的宗旨，設(shè)立文獻(xiàn)支持小組并確定主要

的檢索計(jì)劃；遵循國(guó)際指南編寫標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)制訂/修訂臨床

診療指南的指導(dǎo)原則》（2022版）［4］中的臨床診療指南制訂/修

訂的核心方法與基本流程編撰本指南。

1.文獻(xiàn)納入時(shí)間：2000年1月至2023年12月發(fā)表的文獻(xiàn)（少數(shù)經(jīng)典

文獻(xiàn)除外）。

2.數(shù)據(jù)庫(kù)：（1）二級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)：CochraneLibrary;（2）一級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)：

PubMed、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)等。

3.關(guān)鍵詞：（1）英文關(guān)鍵詞：gastrointestinaldysfunction、

gastrointestinalfailure>acutegastrointestinalinjury>chronic

intestinalfailure、functionalgastrointestinaldisorders、intestinal

dysmotility、shortbowlsyndrome、medicalnutritiontherapy、

enteralnutrition>parenteralnutritionNgutmicrobiota-related

interventions、gastrointestinalfunctionassessment、feeding

intolerancesyndrome;（2）中文關(guān)鍵詞：胃腸功能障礙、胃腸功能衰

竭、急性胃腸損傷、慢性腸衰竭、功能性胃腸疾病、腸道動(dòng)力障礙、腸外

營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。

（二）制訂流程

經(jīng)執(zhí)筆專家集體討論，本指南的證據(jù)和推薦意見(jiàn)采用推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)價(jià)、

制定與評(píng)估（GRADE）系統(tǒng)［5］。按“問(wèn)題、推薦意見(jiàn)（證據(jù)級(jí)別、

推薦級(jí)別）、證據(jù)簡(jiǎn)述”的基本框架進(jìn)行闡述，根據(jù)臨床問(wèn)題檢索并合成

證據(jù)，按照研究問(wèn)題對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最后形成推薦意見(jiàn)；再總結(jié)關(guān)

鍵性臨床問(wèn)題的證據(jù)，在充分考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)后作出結(jié)論，GRADE

系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)見(jiàn)表1。當(dāng)證據(jù)不足或高質(zhì)量證據(jù)較少時(shí)，可給出專

家意見(jiàn)，但亦需考慮獲益與風(fēng)險(xiǎn)的程度及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于有分歧的推薦

意見(jiàn)，采用“德?tīng)柗品▌t。編寫小組與各專業(yè)領(lǐng)域的專家討論后達(dá)成“循

證共識(shí)”進(jìn)而解決分歧。

指南定稿后,CSPEN邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)219位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜也捎镁€上投票的方式,

對(duì)每1條推薦意見(jiàn)及其強(qiáng)度在線上平臺(tái)中勾選“強(qiáng)烈同意''“同意”"不同

意”“強(qiáng)烈不同意”4個(gè)選項(xiàng)中的1項(xiàng)，獲得“強(qiáng)烈同意”和“同意”的

票數(shù)達(dá)到或超過(guò)投票專家總數(shù)的75%時(shí)，則在領(lǐng)域?qū)＜抑羞_(dá)成共識(shí)，可予

以公布，投票結(jié)果納入共識(shí)推薦意見(jiàn)中。

所有參與人員聲明：未接受任何利益相關(guān)公司的贊助或股票；未持有任何

涉及木共識(shí)領(lǐng)域的專利。

（三）目標(biāo)人群

本指南主要為臨床各科醫(yī)師對(duì)胃腸功能障礙患者開展醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療提供

臨床指導(dǎo)。

CSPEN將持續(xù)關(guān)注相關(guān)領(lǐng)域的證據(jù)出版情況，按照指南方法學(xué)要求，每

年回顧相關(guān)推薦意見(jiàn)的證據(jù)變化情況，根據(jù)證據(jù)變化組織本領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)推

薦意見(jiàn)進(jìn)行相應(yīng)修訂，一般情況下每3~5年對(duì)指南進(jìn)行全面修訂。

二、指南提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)

問(wèn)題1：如何判斷胃腸功能隙礙的嚴(yán)重程度？

推薦意見(jiàn)1：胃腸功能障礙嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考急性胃腸損傷（AGI）

分級(jí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為I級(jí)。（證據(jù)C,強(qiáng)推薦，共識(shí)度

97.7%）

推薦意見(jiàn)2：胃殘余量測(cè)量是評(píng)估胃排空功能最常用的方法，胃腸超聲測(cè)

量法可用來(lái)評(píng)估胃腸功能損傷程度及預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受情況。（證據(jù)B,強(qiáng)

推薦，共識(shí)度96.4%）

推薦意見(jiàn)3：腸屏障功能損傷可通過(guò)血清D-乳酸、瓜氨酸及腸型脂肪酸結(jié)

合蛋白（I-FABP）等標(biāo)志物進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估；增強(qiáng)MRI也可用于評(píng)估腸屏

障功能變化；胃腸吸收功能可通過(guò)糞便或尿液檢查、同位素標(biāo)記法進(jìn)行監(jiān)

測(cè)、尚缺少特異性較高的血液生物標(biāo)志物指標(biāo)。（證據(jù)C,弱推薦，共識(shí)

度92.7%)

推薦意見(jiàn)4：促進(jìn)胃腸道動(dòng)力恢復(fù)的藥物和針灸等措施可輔助治療胃腸道

功能障礙，改善EN的耐受性。(證據(jù)C,弱推薦，共識(shí)度98.2%)

2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)腹部疾病工作組(ESICM-WGAP)將AGI定

義為急性疾病導(dǎo)致的胃腸功能障礙，按照嚴(yán)重程度分為4級(jí)，臨床表現(xiàn)呈

逐漸加重狀態(tài)：I級(jí)定義為胃腸功能部分損傷，表現(xiàn)為原因明確且一過(guò)性

的胃腸道癥狀，如：腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，術(shù)后腸鳴音消失，

休克早期的腸蠕動(dòng)減弱等；口級(jí)為胃腸道的消化、吸收功能受損，不能充

分滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)和水分的需求，但尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀，主要表

現(xiàn)為：胃輕癱伴胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展為

I級(jí)；用級(jí)為胃腸功能喪失，臨床干預(yù)后，胃腸功能仍無(wú)法恢復(fù)，而且機(jī)

體一般情況無(wú)改善，高度胃潴留，持續(xù)性的胃腸麻痹，出現(xiàn)或持續(xù)加重的

腸管擴(kuò)張，腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展到n級(jí)等；N級(jí)為AGI進(jìn)展為短時(shí)間內(nèi)直接危

及生命的嚴(yán)重狀態(tài),伴有多器官功能障礙綜合征(MODS)及休克的加重，

如：腸道缺血壞死、胃腸道出血導(dǎo)致失血性休克、假性腸梗阻、需要減壓

的腹腔間隔室綜合征等。其中I級(jí)和n級(jí)表現(xiàn)為胃腸功能障礙，m級(jí)和IV

級(jí)為嚴(yán)重胃腸功能障礙，也稱為腸衰竭［6］。慢性胃腸道疾病狀態(tài)

下出現(xiàn)的胃腸功能障礙(如：胃腸道出血、腹瀉等)也可參考AGI分級(jí)標(biāo)

準(zhǔn)；對(duì)于長(zhǎng)期依賴腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的慢性胃腸功能障礙的患者，應(yīng)被認(rèn)定

為腸衰竭狀態(tài)(相當(dāng)于AGI的ID級(jí))，但這類患者不需要緊急的臨床干預(yù)

治療［6］。

AGI分級(jí)是臨床常用的胃腸功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而胃腸功能障礙評(píng)分

（GIDS）聯(lián)合序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）評(píng)估重癥患者28和90d病

死率，具有更好的準(zhǔn)確性和可靠性［7］。

核素顯像是胃排空評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法昂貴且復(fù)雜，不利于廣泛開展,

尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥患者不易操作［8］。目前臨床上

評(píng)估胃排空功能最常用的方法是胃殘余量測(cè)定［9］,包括：（1）經(jīng)

典測(cè)量法：停止鼻飼后，使用注射器連接鼻胃管后輕柔緩慢回抽，多次回

抽的總量即為胃殘余量；（2）改良測(cè)量法：停止鼻飼后，將鼻胃管接入胃

殘余量收集袋，并將其放在低位，收集15min后記錄總量；（3）胃腸超

聲測(cè)量法：可評(píng)估胃排空功能、胃容積、腸功能等，如：超聲檢查測(cè)量胃

竇橫截面積，評(píng)估計(jì)算所得的胃殘余量具有較好的可靠性［1。］。歐

洲指南建議6h胃殘余量＞500ml時(shí)，應(yīng)推遲給予EN［3］。多種

影像學(xué)方法均可診斷胃腸功能障礙中的腸管擴(kuò)張和血運(yùn)狀態(tài)［11,

12］o基于便利性及普及性的優(yōu)勢(shì)，急性胃腸損傷超聲（AGIUS）檢

查評(píng)分常用來(lái)評(píng)估重癥患者胃腸功能損傷及預(yù)測(cè)喂養(yǎng)不耐受情況

［13］,其綜合評(píng)分＞2分，提示喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)較高，容易導(dǎo)致嚴(yán)重

胃腸功能障礙。

腸屏障具有防止腸道內(nèi)致病菌、毒素等透過(guò)腸壁到達(dá)腸外的功能°急危重

癥患者的腸道易出現(xiàn)應(yīng)激性缺血缺氧，以及伴隨血流動(dòng)力平穩(wěn)后的缺血再

灌注損傷，直接損害腸屏障功能，導(dǎo)致內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，在全身炎癥反

應(yīng)綜合征（SIRS）和MODS的發(fā)病中所起到的重要作用［14］。研

究發(fā)現(xiàn)5種不同可被核素標(biāo)記的糖探針：蔗糖、乳果糖、1-鼠李糖、赤群

糖醇和三氯蔗糖，均可檢測(cè)消化道不同部位的腸黏膜通透性［15］。

Kong等［16］研究證實(shí)聯(lián)合多種標(biāo)志物，如：D-乳酸、瓜氨酸及

I-FABP,可以提高腹部外科術(shù)后腸屏障損傷檢測(cè)的敏感性，對(duì)診斷胃腸功

能障礙也有積極意義。增強(qiáng)MRI已在臨床中用于確定炎癥性腸病(IBD)

的部位和程度［17］。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)技術(shù)可

以監(jiān)測(cè)口服18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)在腸道的吸收情況，從而評(píng)估

腸道通透性改變，成為評(píng)估體內(nèi)腸屏障功能變化新手段［18］。

胃腸吸收功能是指胃腸道對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物和各種礦物質(zhì)和微

量元素的消化吸收能力。影響吸收功能的主要因素是腸道吸收表面長(zhǎng)度、

腸黏膜完整性和運(yùn)動(dòng)能力［19,20］o主要監(jiān)測(cè)手段有糞便檢查、同

位素標(biāo)記檢查、尿液檢查等；糖吸收試驗(yàn)包括右旋木糖試驗(yàn)，反映小腸對(duì)

糖類的吸收功能,氫呼氣試驗(yàn)提示胃腸道對(duì)乳糖的吸收情況［21,22］。

1311標(biāo)記甘油三酯、14c甘油三酯呼氣試驗(yàn)、糞便脂質(zhì)含量測(cè)定等，可

判斷脂肪的吸收情況［23,24］。蛋白質(zhì)吸收試驗(yàn)包括Q1-抗胰蛋白

酶和放射性標(biāo)記白蛋白的糞便清除實(shí)驗(yàn)［25,26］o

部分有明確病因的胃腸功能障礙，如：機(jī)械性腸梗阻、腸系膜上動(dòng)脈栓塞、

腹腔間隔室綜合征、重癥胰腺炎(SAP)、急性肝衰竭等，需耍首先考慮

解除導(dǎo)致胃腸功能障礙的直接病因，或積極治療原發(fā)病，才能爭(zhēng)取良好的

預(yù)后。甲氧氯普胺、紅霉素、多潘立酮和新斯的明是臨床常用的促胃腸動(dòng)

力藥物，可加速胃腸功能障礙患者的胃腸排空，改善喂養(yǎng)耐受性［27］。

研究發(fā)現(xiàn)，針灸輔助治療可改善部分患者的胃腸道功能障礙：王婷玉和孟

捷［28］的薈萃分析納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,包括812例

患者，結(jié)果顯示：針灸輔助治療可提高膿毒癥患者胃腸功能障礙的改善率,

并提高每分鐘腸鳴音次數(shù)，同時(shí)未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。2023年，Xian

等［29］的研究納入了所有探索輔助治療膿毒癥的17項(xiàng)臨床研究,

結(jié)果顯示：針灸聯(lián)合常規(guī)治療能夠降低膿毒癥患者腹腔內(nèi)壓（IAP）,改善

胃腸功能。

問(wèn)題2:胃腸功能障礙患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)流程是什么？

推薦意見(jiàn)5：所有胃腸功能障礙患者就診后盡早完成營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)

風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)不良診斷，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)定結(jié)

果確定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃（包括規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和監(jiān)測(cè)）。（證據(jù)A,強(qiáng)推薦，

共識(shí)度99.1%）

推薦意見(jiàn)6:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分可作為營(yíng)養(yǎng)篩查的

首選工具，但仍需要進(jìn)一步的驗(yàn)證；對(duì)于部分重癥患者，可選擇改良危重

病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（mNUTRIC）評(píng)分。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.2%）

推薦意見(jiàn)7：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查（含炎癥

指標(biāo)及代謝指標(biāo)）、人體成分分析、體能測(cè)試和營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)估量表等多層

面指標(biāo)，且隨疾病治療過(guò)程可多次評(píng)估；全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議營(yíng)養(yǎng)不良

（GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)可用于營(yíng)養(yǎng)不良診斷和程度分級(jí)。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦,

共識(shí)度100%）

胃腸功能障礙的患者其胃腸道吸收宏量營(yíng)養(yǎng)素和（或）水及電解質(zhì)的能力

下降，是營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此所有胃腸功能障礙的患者就診時(shí),

應(yīng)盡早完成營(yíng)養(yǎng)篩查［1］。NRS2002評(píng)分可用于此類患者，多項(xiàng)

研究結(jié)果顯示：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善臨床結(jié)局

［30］;而mNUTRIC評(píng)分多用于重癥患者［3］。1項(xiàng)納入384

例重癥患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占54.4%（根據(jù)NRS

2002評(píng)分計(jì)算所得）和48.4%（根據(jù)mNUTRIC評(píng)分計(jì)算所得），

mNUTRIC評(píng)分和NRS2002評(píng)分預(yù)測(cè)病死率的受試者工作特征（ROC）

曲線的曲線下面積分別為。.693和0.645［31］o

通過(guò)臨床檢查、膳食調(diào)查、人體測(cè)量、生化檢查、人體組成測(cè)定以及多項(xiàng)

綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等主客觀方法，來(lái)判定胃腸功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效，并識(shí)別營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥［32］。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法有

多種，但每種評(píng)價(jià)方法均存在局限性。1項(xiàng)針對(duì)臨床實(shí)踐指南（CPGs）

中營(yíng)養(yǎng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或工具的概況性綜述表明，18篇指南中推薦的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

內(nèi)容具有異質(zhì)性，其中16篇至少含有1項(xiàng)人體成分參數(shù)（如肌肉量或皮

下脂肪丟失），15篇含有膳食史調(diào)查，15篇含有臨床病史（如體重丟失），

1。篇含有人體學(xué)測(cè)量［如低體質(zhì)指數(shù)（BMI）］,11篇含有生化指標(biāo)［如

白蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）］,8篇含有體格檢查（如液體潴留或水腫、

肌肉減少癥和皮下脂肪丟失等），8篇含有功能測(cè)試（如握力測(cè)量），1篇

含有代謝狀態(tài)；其中9篇提及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估綜合量表［33］。GLIM診斷

標(biāo)準(zhǔn)用于成人患者營(yíng)養(yǎng)不良診斷和程度分級(jí)，已被國(guó)內(nèi)指南推薦［32］,

同樣適用于胃腸道功能障礙患者。Allard等［34］發(fā)表的多中心、回

顧性研究結(jié)果表明：以主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（SGA）為對(duì)照，GLIM診斷營(yíng)

養(yǎng)不良的靈敏度和特異度與SGA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且GLIM對(duì)重度營(yíng)

養(yǎng)不良的診斷價(jià)值更大。

問(wèn)題3:胃腸功能障礙患者EN的適用對(duì)象及使用方法是什么？

推薦意見(jiàn)8:慢性胃腸功能障礙患者首選EN;AGI為^~^I級(jí)的胃腸功能

障礙患者，可從最低劑量開始給予EN;AGI為IV級(jí)患者不建議給予EN。

（證據(jù)B,弱推薦，共識(shí)度97.7%）

推薦意見(jiàn)9:能經(jīng)口進(jìn)食者首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）;無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，

或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)者，可選擇管飼ENo（證據(jù)A,

強(qiáng)推薦，共識(shí)度99.1%）

推薦意見(jiàn)1。：對(duì)于胃內(nèi)喂養(yǎng)不耐受，或存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的管飼患者，可

選擇幽門后喂養(yǎng)途徑。（證據(jù)A,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.6%）

推薦意見(jiàn)11：需要4周以上EN的患者，可實(shí)施經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）

或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度95.8%）;若

不宜進(jìn)行PEG,經(jīng)皮腹腔鏡輔助胃造口術(shù)（PLAG）可作為替代方式。（證

據(jù)C,弱推薦，共識(shí)度95.8%）

針對(duì)慢性腸功能障礙患者，如短腸綜合征（SBS）、廣泛性腸黏膜病變、

假性腸梗阻及放射性腸炎等，口服飲食攝入的能量明顯不足時(shí)，可首選

EN,具體實(shí)施方式根據(jù)患者疾病和胃腸道功能的實(shí)際情況而選擇［2］。

大量證據(jù)表明：入住ICU后24~48h內(nèi)早期實(shí)施EN有益［3,35］。

對(duì)于胃腸功能障礙患者，歐洲指南建議根據(jù)AGI分級(jí)啟動(dòng)最低劑量EN（2。

ml/h）;然后,AGI為I級(jí)的患者，營(yíng)養(yǎng)劑量增加至目標(biāo)能量的100%;

AGI為D級(jí)或H級(jí)的患者，建議從最低劑量開始嘗試，根據(jù)癥狀給予其他

治療（如促胃腸動(dòng)力藥）；而AGI為IV級(jí)的患者,則不建議給予EN［6］o

開始EN前應(yīng)評(píng)估胃腸功能，但具體評(píng)估方法、啟動(dòng)EN方式、全程EN

管理等尚無(wú)一致性證據(jù)?；趪?guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)，AGI為I~m級(jí)的患者開啟

EN后應(yīng)監(jiān)測(cè)EN的耐受情況，根據(jù)喂養(yǎng)耐受評(píng)分調(diào)整EN速度［36］。

EN是存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道功能尚存在并可安全使用

時(shí)首選的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。ONS符合生理模式，且簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，是能經(jīng)口

進(jìn)食但不能滿足機(jī)體需求時(shí)首選的營(yíng)養(yǎng)治療方法。ONS適用人群較為廣

泛,有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需求并保留基本吞咽及胃腸道功能的人群均可應(yīng)用ONS,

如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等［37-39］o

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下，ONS均能夠

改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并從多個(gè)方面使患者獲益，如增加患者體重、BMI

及肌肉力量，改善生活質(zhì)量［40-43］，降低患者病死率和并發(fā)癥的

發(fā)生率［44,45］;縮短住院時(shí)間，降低入院和再入院比例，減少醫(yī)

療費(fèi)用支出并提升成本效益［46,47］。

無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)的胃腸功能障礙患

者，可給予管飼EN,如合并吞咽功能障礙、吸收不良綜合征等。嚴(yán)重腸

功能障礙患者的管飼EN需主管醫(yī)師謹(jǐn)慎判斷，必要時(shí)經(jīng)包括消化科、外

科、臨床營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科會(huì)診討論決定。對(duì)于胃內(nèi)喂養(yǎng)不耐受或存在高誤

吸風(fēng)險(xiǎn)的管飼患者，多個(gè)指南建議選擇幽門后喂養(yǎng)途徑。由于PEG成本

較低、操作簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短且并發(fā)癥較少，因此優(yōu)于傳統(tǒng)胃造口術(shù)的插

入技術(shù)［48］。對(duì)于不適合接受PEG治療或嘗試PEG治療失敗的

患者，可行PLAG或經(jīng)皮介入引導(dǎo)下胃造口術(shù)（PRG）;與傳統(tǒng)手術(shù)胃造

口術(shù)相比，PLAG組的并發(fā)癥發(fā)生率最低［49］。

問(wèn)題4:胃腸功能障礙患者如何監(jiān)測(cè)EN耐受性？

推薦意見(jiàn)12：評(píng)估EN喂養(yǎng)不耐受通?；谖改c道癥狀（如嘔吐、腹脹、

腹瀉等）和高胃殘余量。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度100.0%）

喂養(yǎng)不耐受是胃腸功能障礙患者實(shí)施EN過(guò)程中的常見(jiàn)事件，發(fā)生率較高

［50］o喂養(yǎng)不耐受的定義通常是指在喂養(yǎng)過(guò)程中由于各種原因（如

嘔吐、高胃殘余量、腹瀉、胃腸出血等）導(dǎo)致EN輸注量減少。經(jīng)72h

嘗試EN后，仍不能達(dá)到20kcal-kg-1-d-1（1kcal=4.186kJ）,

需考慮喂養(yǎng)不耐受。但既往部分研究常結(jié)合胃腸道癥狀定義胃腸不耐受。

ReintamBlaser等［51］的研究結(jié)果顯示：入住ICU第1天，出

現(xiàn)＞3個(gè)胃腸道癥狀與28d病死率相關(guān)，但單一胃腸道癥狀與病死率無(wú)

關(guān)。另1項(xiàng)觀察EN喂養(yǎng)不耐受的回顧性研究得到類似結(jié)果［52］。

然而，EN輸注量減少通常由喂養(yǎng)不耐受引起，且不利于優(yōu)化管理。2018

年，國(guó)內(nèi)開展1項(xiàng)關(guān)于喂養(yǎng)流程的多中心整群RCT,制訂了基于胃腸道

癥狀的喂養(yǎng)不耐受評(píng)分輔助EN實(shí)施［6］。

問(wèn)題5:胃腸功能障礙患者如何選擇EN制劑？

推薦意見(jiàn)13:胃腸功能障礙患者（如AGI為^~^I級(jí)）可選擇短肽型EN

配方；腸衰竭患者（如AGI為IV級(jí)）暫停EN;其他患者可使用整蛋白

EN配方。（證據(jù)C,強(qiáng)推薦，共識(shí)度97.7%）

推薦意見(jiàn)14:嚴(yán)重胃腸功能障礙患者建議選擇脂肪供能比適宜的EN配

方，含中鏈甘油三酯（MCT）EN配方有利于腸道的吸收和利用。（證據(jù)B,

強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.2%）

推薦意見(jiàn)15:胃腸功能障礙患者建議選擇滲透壓在250-550mmol/L

的EN制劑。（證據(jù)C,弱推薦，共識(shí)度94.6%）

胃腸功能障礙患者通常存在EN喂養(yǎng)不耐受，因此選擇EN制劑首先考慮

胃腸功能。胃腸功能正?；蜉p度損害的患者(AGI為I級(jí))，嘗試初始速

度為25ml/h的整蛋白配方；AGI為0~m級(jí)的患者：嘗試初始速度為

10?15ml/h的短肽型配方，并加強(qiáng)耐受性監(jiān)測(cè)；對(duì)于腸衰竭患者(如

AGI為IV級(jí))：暫停EN［3］oAGI患者的EN應(yīng)從低劑量(10-20

ml/h)開始，期間動(dòng)態(tài)評(píng)估胃腸道耐受性，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，緩慢、謹(jǐn)慎、

逐步增加喂養(yǎng)速度直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量［53］。選擇可耐受的EN配

方是合理的喂養(yǎng)方案，有助于EN耐受的配方包括短肽型EN配方、MCT

配方及含益生菌配方等［54］。

短肽型EN配方中蛋白質(zhì)可被酶水解為二肽和三肽，可與MCT結(jié)合，便

于被腸道吸收利用；二肽和三肽既可被運(yùn)載蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，也可被刷狀緣

肽酶水解為自由氨基酸而吸收［55］。與游離氨基酸相比，二肽和三

肽在腸道黏膜的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收中更具優(yōu)勢(shì)，如速度快、耗能低、載體不易飽

和、無(wú)競(jìng)爭(zhēng)性抑制等［56］。1項(xiàng)系統(tǒng)性綜述提示：短肽EN配方對(duì)

預(yù)防及管理喂養(yǎng)不耐受有成本效益，可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)［57］。另1項(xiàng)

觀察性研究發(fā)現(xiàn)：有胃腸道癥狀的營(yíng)養(yǎng)不良患者，口服補(bǔ)充短肽配方的依

從性較高，可緩解胃腸道癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況［58］。MCT可快速

被小腸吸收，經(jīng)過(guò)肝臟代謝，易被消化，可改善胃排空，減少膽囊收縮素、

胰高血糖素樣肽-1等胃腸激素分泌［59］。在保留結(jié)腸的SBS患者

的飲食中，發(fā)現(xiàn)含有大量的MCT飲食，與含有普通長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)

飲食相比，前者在總能量的吸收方面更具有邊際效益［37］。1項(xiàng)回

顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，滲透壓相對(duì)較高短肽配方(440mmol/L)使用7d

以上的重癥患者，與滲透壓相對(duì)較低的整蛋白配方相比，前者胃潴留和腹

瀉的發(fā)生率下降［60］。由于胃腸道自身對(duì)滲透壓強(qiáng)大的調(diào)節(jié)能力，

因此臨床上EN制劑的滲透壓在250-550mmol/L均是適宜的。

問(wèn)題6:胃腸功能障礙患者如何進(jìn)行EN的管理？

推薦意見(jiàn)16：所有直接參與EN管理的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)接受與其職責(zé)相關(guān)

的教育和培訓(xùn)，使其了解與安全實(shí)施EN相關(guān)的各種知識(shí)以及提供充足營(yíng)

養(yǎng)的重要性。(證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度99.5%)

EN是一種復(fù)雜的治療方法，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)［57］,否則可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)

重的并發(fā)癥，如吸入性肺炎、鼻飼管脫位、胃腸道并發(fā)癥等。所有直接參

與EN管理的醫(yī)護(hù)人員可組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)的組成可能會(huì)根據(jù)環(huán)境和

當(dāng)?shù)氐陌才哦兴煌珣?yīng)至少包括臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)

師，若條件允許，還應(yīng)包括藥師、康復(fù)醫(yī)師和心理醫(yī)師等。

問(wèn)題7：PN適合哪些胃腸功能障礙患者使用？

推薦意見(jiàn)17:全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)適用于無(wú)法通過(guò)口服和(或)腸內(nèi)途

徑攝入營(yíng)養(yǎng)素的胃腸功能障礙患者。EN和蛋白質(zhì)提供的能量低于機(jī)體目

標(biāo)需要量60%的患者，可使用補(bǔ)充性PN（SPN）,以改善臨床結(jié)局。（證

據(jù)A,強(qiáng)推薦，共識(shí)度99.1%）

推薦意見(jiàn)18:重度胃腸功能障礙患者如SBS、完全性腸梗阻、高流量瘦

及腹腔間隔室綜合征等，建議使用TPN。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度96.4%）

PN根據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景的不同，分為TPN和SPN［3,61,62］。多數(shù)

合并胃腸道功能障礙患者不能接受或耐受EN,導(dǎo)致其攝入明顯不足。多

中心臨床研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兘o予EN后，重癥患者的熱量達(dá)標(biāo)率（63.4%）

及蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)率（59.3%）均低于PN組患者［63］°Yeh等［64］

發(fā)現(xiàn)單純給予EN超過(guò)3d的外科重癥患者，其能量和蛋白質(zhì)供給明顯不

足，繼而影響臨床結(jié)局。合理的PN能滿足不同重癥患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)

的需求，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，從而有利于維護(hù)組織的正常代謝和組織器官

功能，特別是重癥狀態(tài)下自噬的修復(fù)，從而改善結(jié)局［65,66］。對(duì)

于重度胃腸功能障礙，如完全性腸梗阻、腸缺血、高流量的痿、嚴(yán)重的腸

道出血及腹腔間隔室綜合征等應(yīng)暫緩EN,而先予以PN［67］。盡

管PN的使用仍存在一些爭(zhēng)議，但近年國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為：對(duì)于無(wú)法耐

受EN或者EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)需要量60%以上的患者，PN依然是重要的

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方式［32,67］。

問(wèn)題8:胃腸功能障礙患者的PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)是何時(shí)？

推薦意見(jiàn)19:高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，若48~72h內(nèi)EN無(wú)

法達(dá)到目標(biāo)量的60%時(shí)，建議給予SPN;對(duì)于胃腸功能嚴(yán)重隙礙且不能

使用EN的重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動(dòng)PN。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共

識(shí)度98.2%

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的療效與疾病的嚴(yán)重程度、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況以及代謝變化情

況密切相關(guān)，而重癥患者較高的異質(zhì)性，導(dǎo)致PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)的結(jié)論尚不一

致。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，早期應(yīng)給予目標(biāo)需要量的能量和蛋白質(zhì)，有助

于改善患者預(yù)后；而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐

受程度較高，給予充足的營(yíng)養(yǎng)治療效果并不顯著［68］。目前，已證

實(shí)多種評(píng)估工具可將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良組和高風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良組，例

如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002評(píng)分）和嚴(yán)重疾病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC）評(píng)

分［32,67］。1項(xiàng)包括317例急診腹部手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于

NUTRIC評(píng)分＞5分或者BMI＜18.5kg/m2的高危險(xiǎn)組,48h給予SPN

的30d病死率（7.6%比26.7%,P=0.006）及住院率（13.6%比28.9%,

P=0.048）均低于晚期（＞8d）給予SPN的患者；而兩組肺炎等感染并

發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且低危險(xiǎn)組早期或者晚期給予SPN,對(duì)

臨床結(jié)局并無(wú)影響［69］°Gao等［7。］的RCT研究結(jié)果顯示，

早一期SPN（72h內(nèi)）可減少腹部手術(shù)患者的術(shù)后感染并發(fā)癥［風(fēng)險(xiǎn)差（AR）

=9.7%,95%CI:0.9%?18.5%,P=0.04］oAGI為IV級(jí)的患者，建議

盡早啟動(dòng)TPN［6］o為了避免過(guò)度喂養(yǎng)，在增加EN的同時(shí)，應(yīng)適

當(dāng)減少PN,一旦EN達(dá)到目標(biāo)量的60%并仍可逐漸增加時(shí)，可選擇終止

PN[32]o

問(wèn)題9:胃腸功能障礙患者的PN處方中是否需要常規(guī)添加谷氨酰胺(Gin)

雙肽和3-3多不飽和脂肪酸(PUFAs)?

推薦意見(jiàn)20:胃腸功能障礙患者的PN中添加Gin,利于維持腸黏膜屏障

功能和免疫功能，減少感染并發(fā)癥；合并多器官功能障礙的重癥患者，不

建議補(bǔ)充Gin。(證據(jù)A,強(qiáng)推薦，共識(shí)度97.3%)

推薦意見(jiàn)21:接受PN的胃腸功能障礙患者，添加co-3PUFAs有助于調(diào)

控炎癥反應(yīng)，降低膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,

共識(shí)度97.3%)

Gin的補(bǔ)充對(duì)于腸黏膜細(xì)胞修復(fù)、維持腸道屏障功能有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。腸外

途徑添加Gin多采用雙肽的劑型，多項(xiàng)RCT研究推薦Gin雙肽補(bǔ)充劑量

(0.3-0.5g-kg-l-d-1),不超過(guò)氨基酸總量的30%［71］。2

項(xiàng)薈萃分析［72,73］均提示腸外途徑補(bǔ)充Gin雙肽，可降低感染

相關(guān)并發(fā)癥，并減少住院時(shí)間。另1項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入117個(gè)RCT共計(jì)9

933例重癥患者,結(jié)果顯示:PN添加Gin可減少感染并發(fā)癥(RR=0.82,

95%CI:0.73-0.92),對(duì)病死率與ICU住院時(shí)間無(wú)影響［74］0

合并嚴(yán)重器官功能障礙的患者，尤其是膿毒性休克，或合并肝、腎功能不

全的患者，補(bǔ)充Gin則增加病死率，其中亞組分析表明Gin濃度過(guò)低

(<400jumol/L)過(guò)高(>70。pmol/L)病死率均明顯升高［75］。

因此，合并多器官功能隙礙重癥患者，尤其是肝、腎功能衰竭的患者，不

宜補(bǔ)充Gin。

胃腸道功能障礙患者多合并不同程度的炎癥反應(yīng)。co-3PUFAs體內(nèi)代謝

時(shí)可競(jìng)爭(zhēng)性抑制S6PUFAS代謝，參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控，其藥理作用與3

-3PUFAs的補(bǔ)充劑量(0.1~0.2g-kg-1?d-1)及co-6PUFAs/co-3

PUFAs的比例相關(guān)［76］。1項(xiàng)薈萃分析［77］納入31個(gè)RCT

研究1450例患者，結(jié)果顯示：低比例的co-6PUFAs/co-3PUFAs(2.5：

1)補(bǔ)充，可降低腫瘤壞死因子a(TNF-a)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水

平。2023年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括47項(xiàng)RCT研究，共4149例患者，結(jié)果顯

示：含魚油脂肪乳組的感染和膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、ICU和總住院時(shí)間、死亡

風(fēng)險(xiǎn)等均優(yōu)于其他不同脂肪乳劑組［78］。因此，對(duì)于需要PN的胃

腸功能障礙患者，其PN處方中添加co-3PUFAs可獲得較好改善臨床結(jié)局

的效果。

問(wèn)題10：胃腸功能隙礙患者的PN處方中如何添加微營(yíng)養(yǎng)素？

推薦意見(jiàn)22：PN處方中應(yīng)添加常規(guī)劑量的多種維生素和微量元素及電解

質(zhì)，長(zhǎng)期PN者應(yīng)加強(qiáng)微營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)。(證據(jù)C,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.4%)

微營(yíng)養(yǎng)素包括13種維生素和多種微量元素，是PN重要的組成成分，對(duì)

維持機(jī)體正常代謝、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有十分重要的作用。應(yīng)根據(jù)其穩(wěn)定性

和相容性原則，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職人員按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程添加到PN混合液

中。接受PN的胃腸道功能障礙患者，建議優(yōu)先選擇銅含量較低、硒含量

較高、滲透壓較低且輸注時(shí)間更靈活的多種微量元素制劑，以及人體所必

需的脂溶性和水溶性維生素，并關(guān)注用藥安全［79］。長(zhǎng)期接受PN

的胃腸功能障礙患者，應(yīng)創(chuàng)造條件定期監(jiān)測(cè)外周血微營(yíng)養(yǎng)素水平。

問(wèn)題11：胃腸功能障礙患者如何處理PN相關(guān)并發(fā)癥？

推薦意見(jiàn)23:較長(zhǎng)時(shí)間的PN主要相關(guān)并發(fā)癥為感染和PN相關(guān)肝病

（PNALD）;規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管途徑和維護(hù)、避免過(guò)度喂養(yǎng)、添加魚油脂

肪乳劑、保肝藥物應(yīng)用、創(chuàng)造條件給予EN等，是預(yù)防和治療感染和肝病

的重要舉措。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度99.1%）

胃腸功能障礙患者需要較長(zhǎng)時(shí)間（7~14d）的PN,易增加感染幾率。PN

相關(guān)感染并發(fā)癥多來(lái)自靜脈導(dǎo)管、腸屏障損害、配置或加藥過(guò)程污染等方

面，輸注葡萄糖導(dǎo)致的高血糖也是其原因之一［80］o1項(xiàng)家庭PN

（HPN）回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管采集血樣是中心靜脈導(dǎo)管相

關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一［75］。長(zhǎng)期TPN

可損害腸屏障功能，腸道細(xì)菌移位引起腸源性感染。規(guī)范靜脈導(dǎo)管管理和

使用EN是減少PN感染并發(fā)癥的關(guān)鍵措施［80］。靜脈藥物配置過(guò)

程的PN液污染，是導(dǎo)致血流感染的原因之一，工業(yè)化生產(chǎn)的PN多腔袋

發(fā)生血流感染幾率較低。2項(xiàng)關(guān)于PN多腔袋與院內(nèi)配置對(duì)比的回顧性研

究均提示PN多腔袋在減少血流感染方面具有優(yōu)勢(shì)［81,82］o

長(zhǎng)期PN易引起肝功能損害，即PNALDoPNALD是多因素綜合作用的結(jié)

果，包括原發(fā)疾病的影響，胃腸道長(zhǎng)時(shí)間缺乏食物刺激，膽汁淤積，長(zhǎng)期

過(guò)度喂養(yǎng)，葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理及營(yíng)養(yǎng)制劑中的某些成分不

合理等。臨床表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高和黃疸，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝臟發(fā)生

不可逆的損害，甚至引起肝衰竭及死亡［83］。Xu等［84］的

研究納入15例接受HPN且存在PNALD的患者，使用魚油替代部分大豆

油脂肪乳，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：有12例在4周內(nèi)直接膽紅素恢復(fù)正常，4周后總

膽紅素和直接膽紅素水平均較基線下降，所有患者的肝功能和脂肪酸模式

均有改善，連續(xù)的肝活檢標(biāo)本顯示進(jìn)行性的組織學(xué)改善。在允許的情況下,

盡可能保持經(jīng)口進(jìn)食或EN,補(bǔ)充熊去氧膽酸等利膽藥物，以減少膽汁淤

積，均可減少肝功能損害的發(fā)生［85］c

問(wèn)題12:胃腸功能隙礙患者的腸道菌群改變有哪些？

推薦意見(jiàn)24：胃腸功能障礙患者易出現(xiàn)腸道菌群失衡，進(jìn)而損傷腸道和

腸外器官的功能,且互為因果;有條件者可檢測(cè)腸道菌群的變化。（證據(jù)C,

弱推薦，共識(shí)度98.2%）

胃腸功能障礙特別是腸衰竭患者，均經(jīng)歷各類復(fù)雜的治療過(guò)程，如手術(shù)（回

盲瓣切除與否）、PN支持治療、抑酸藥和減少分泌物的藥物、長(zhǎng)療程和廣

譜抗生素的使用以及腸道適應(yīng)（運(yùn)動(dòng)減弱、腸道擴(kuò)張）等因素，均增加了

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)［86,87］o細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可能導(dǎo)致危及生

命的細(xì)菌移位、腹脹和腹痛不適；細(xì)菌過(guò)度繁殖可影響EN的耐受性，損

害患者的肝功能，惡化小腸的消化吸收功能，并出現(xiàn)腹部癥狀（如腹脹、

腹痛等）［2］。腸功能衰竭患者腸道菌群紊亂的程度取決于腸切除

的長(zhǎng)度和位置；腸液的丟失或者瘀滯也可能誘導(dǎo)腸道相應(yīng)的變化，如糞便

pH值降低、運(yùn)輸時(shí)間加快和（或）胰膽分泌物改變。這些變化改變了腸

道環(huán)境，并可能引發(fā)某些革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌群落的流行，如兼性厭氧乳酸桿

菌［88］。良好的腸道微生物群和膽汁酸代謝，可能在SBS患者中

產(chǎn)生有利的腸腔環(huán)境，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，改善腸道功能，從而促進(jìn)腸功能

衰竭患者擺脫TPN［89］<,研究證實(shí)，序貫抗生素治療可有效治療

腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)并減少毒素吸收［9。］。因此，鑒于腸道菌群與疾

病的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后存在相關(guān)性，有條件者應(yīng)關(guān)注腸道菌群的變化，如腸

道菌群的培養(yǎng)，腸道菌群16s或者宏基因組檢測(cè)腸道菌群的多樣性，并

可檢測(cè)益生菌、條件致病菌和致病菌豐度的改變。

問(wèn)題13:胃腸功能障礙患者的腸道微生態(tài)治療主要有哪些方法？

推薦意見(jiàn)25:益生菌、益生元等微生態(tài)制劑可以改善腸衰竭患者的腸道

功能。（證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度94.5%）

推薦意見(jiàn)26:選擇性腸道去污技術(shù)可改善過(guò)度繁殖者腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂。

（證據(jù)C,弱推薦，共識(shí)度94.5%）

有研究表明，益生菌、益生元、合生元及后生元均可有效恢復(fù)胃腸功能障

礙患者的腸道微生物群，如在促進(jìn)腸道上皮再生、降低腸道通透性、維持

免疫穩(wěn)態(tài)、阻止致病菌生長(zhǎng)等方面，乳酸桿菌和雙歧桿菌發(fā)揮著重要作用

［91］o果膠作為一種水溶性膳食纖維，可為結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌提供重要的

發(fā)酵底物，細(xì)菌利用這些發(fā)酵底物產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）,可提高結(jié)腸

吸收液體的能力，從而發(fā)揮有益的作用［91,92］o益生菌還可增加

腸功能衰竭患者腸道功能的代償能力和適應(yīng)性，有研究顯示，益生菌（如

乳酸桿菌）及共生菌（如大腸桿菌）等共生定植微生物，具有調(diào)節(jié)腸道細(xì)

胞周轉(zhuǎn)率的特定作用［93］。

胃腸功能障礙患者常出現(xiàn)腸道細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)，最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌類

群為藍(lán)綠色鏈球菌和腸球菌，革蘭氏陰性細(xì)菌為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌,

PN的使用與細(xì)菌過(guò)度繁殖呈正相關(guān)［91］o對(duì)于腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖

者，EN聯(lián)合周期性的抗生素腸道去污治療，可改善其腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂。

首選可吸收性差的抗生素，如氨基糖昔類藥物和利福昔明，與甲硝口坐和四

環(huán)素交替使用，可限制細(xì)菌的耐藥性［2］?？股貞?yīng)按輪換方案給

藥，無(wú)論何種類型，治療持續(xù)時(shí)間通常為7?1。d,每月最多使用2周，

隨后進(jìn)入不同持續(xù)時(shí)間的無(wú)抗生素期［94］。腸道菌群移植治療已經(jīng)

作為治療復(fù)發(fā)性艱難梭狀芽胞桿菌感染的一線方法，并逐漸廣泛應(yīng)用于諸

多疾病中，且療效明顯，尤其是在炎癥性腸病、抗生素相關(guān)性腹瀉、腸動(dòng)

力功能障礙（如便秘、手術(shù)后麻痹性腸梗阻和放射性腸損傷）等腸道功能

隙礙疾病中逐漸得到證實(shí)［95-97］o

問(wèn)題14：如何判斷心源性休克患者的腸缺血狀況及何時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)？

推薦意見(jiàn)27：判斷心源性休克患者的腸缺血狀況，需要綜合臨床表現(xiàn)、

實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等多方面的信息。（證據(jù)C,弱推薦，共識(shí)度

98.6%）

推薦意見(jiàn)28:心源性休克患者［包括接受體外膜氧合（ECMO）治療］

在循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)盡早啟動(dòng)EN,允許性低能量和適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給，有

益于預(yù)后。（證據(jù)C,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.6%）

心源性休克是導(dǎo)致腸缺血的病因之一，休克的血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致腸道

功能出現(xiàn)不同程度的損害，血管收縮反應(yīng)也會(huì)影響腸道血供；且心輸出量

的維持，一部分是通過(guò)腸系膜靜脈的血管收縮實(shí)現(xiàn)的。故心源性休克也會(huì)

導(dǎo)致灌注壓降低，促使腸系膜小動(dòng)脈選擇性收縮血管，以維持重要器官的

灌注壓，這是以腸道功能損害為代價(jià)的。上述任何一種情況的發(fā)生，都可

能導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍及出血、小腸非閉塞性腸系膜缺血、缺血性結(jié)腸炎、缺

血性肝炎、無(wú)結(jié)石性膽囊炎和（或）缺血性胰腺炎（AP）等［98］。

腸系膜缺血情況可通過(guò)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查（消化道內(nèi)鏡、腹部CT等）

來(lái)確定［99］。腸系膜上動(dòng)脈（SMA）栓塞的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素是心房

顫動(dòng)、充血性心力衰竭等［10。］;應(yīng)特別關(guān)注CRP、動(dòng)脈乳酸、肌

鈣蛋白T、D-二聚體等的變化。故判斷心源性休克患者的腸系膜缺血狀況,

需要綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等多方面的信息。

心源性休克導(dǎo)致的低灌注狀態(tài)和循環(huán)功能障礙，可引起腸黏膜屏障的破壞。

對(duì)于因心源性休克需要進(jìn)行ECMO支持治療的患者，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)以

及ECMO人工材料和血液廣泛接觸引起的炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致不同程度的

胃腸功能障礙，導(dǎo)致腸衰竭的發(fā)生［101,102］o多個(gè)指南［3,

35,53］認(rèn)為：在休克不可控的情況下應(yīng)延遲使用EN,一旦液體管

理和血管升壓藥物控制了休克，即可以開始給予低劑量EN,但是在營(yíng)養(yǎng)

支持過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腸道缺血癥狀。Murthy等［103］進(jìn)行1項(xiàng)

關(guān)于胃腸功能衰竭的危重患者采用高能量和低能量對(duì)比的薈萃分析，該研

究納入了13項(xiàng)RCT研究、包含6824例受試者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胃腸功能

衰竭的危重患者采用高能量EN會(huì)增加胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)。Ohbe等［104］

的1項(xiàng)回顧性研究納入了1769例因心源性休克進(jìn)行ECMO支持治療的

患者，結(jié)果顯示：早期EN組（48h內(nèi)）患者的病死率低于延遲EN組。

Arabi等［105］進(jìn)行的1項(xiàng)RCT研究，60%~70%目標(biāo)量喂養(yǎng)的重

癥患者病死率低于常規(guī)喂養(yǎng)（9。％~100%目標(biāo)量）。因此，適當(dāng)降低目標(biāo)

量的早期EN,是伴有腸衰竭的心源性休克患者首選的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方法。

進(jìn)行ECMO的患者，若其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，能否給予早期EN,目前證

據(jù)尚未統(tǒng)一；但可小劑量、慢速度試用，同時(shí)加強(qiáng)乳酸、混合靜脈血氧飽

和度和中心靜脈血氧飽和度、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差等循環(huán)指標(biāo)和胃腸道

功能的密切監(jiān)測(cè)。高蛋白配比的EN制劑可增加腸道血流量，改善腸系膜

缺血狀況，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[106]o歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)

(ESPEN)對(duì)于急性腸衰竭管理的指南建議：急性腸衰竭患者蛋白質(zhì)攝

入量應(yīng)增加至1.5g-kg-1?d-1[2]c

問(wèn)題15:合并胃腸功能障礙的創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者如何實(shí)施EN?

推薦意見(jiàn)29:中度以上創(chuàng)傷性腦損傷患者易發(fā)生胃腸功能障礙，早期EN

實(shí)施中應(yīng)關(guān)注耐受性問(wèn)題；超過(guò)4周的管飼EN,建議使用PEG/PEJo

(證據(jù)B,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.2%)

TBI又稱為顱腦創(chuàng)傷，是由外傷引起的腦組織損害，是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的

疾病。TBI后的高代謝狀態(tài)和分解代謝增加導(dǎo)致高血糖、蛋白質(zhì)消耗和能

量需求增加，能量需求可高達(dá)正常能量需求的200%[107]o重型

TBI患者多合并不同程度的胃腸功能障礙，如意識(shí)障礙導(dǎo)致的吞咽功能障

礙、顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的胃動(dòng)力障礙及嘔吐反流和誤吸、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常導(dǎo)

致胃腸耐受性較差和腸道菌群紊亂等，影響營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑的選擇和實(shí)

施[108]。研究發(fā)現(xiàn)：中重度TBI患者，胃排空半衰期比健康對(duì)照

組延遲兩倍以上，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙通常持續(xù)至腦損傷后的最初1-2周內(nèi)

[109]o

現(xiàn)有的指南[110,111]認(rèn)為：對(duì)于不能維持自主進(jìn)食的TBI患者，

一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，創(chuàng)傷后早期(入住ICU后的24~48h內(nèi))即可啟

動(dòng)ENo血液動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定者，應(yīng)每日評(píng)估其血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，穩(wěn)定后

才能啟動(dòng)ENo意識(shí)障礙和吞咽困難者應(yīng)給予管飼EN,喂養(yǎng)途徑的選擇取

決于喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、疾病情況及胃腸道功能［11。］o預(yù)計(jì)EN超過(guò)

4周的TBI患者，PEG比鼻胃管更易耐受、EN連續(xù)性更好，且可減少食

管反流和吸入性肺炎的發(fā)生［57］。

由于應(yīng)激反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療等原因，TBI患者的胃腸功能

障礙發(fā)生率高。短肽型EN配方含有二肽、三肽和MCT,能改善胃腸道

的耐受性，更容易消化、吸收，還可降低腹瀉發(fā)生率［112］。含混

合型膳食纖維的EN配方，有助于腸道益生菌酵解，并產(chǎn)生SCFA,促進(jìn)

腸道有益菌的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，提高EN耐受性，并降低急性腦血

管病患者腹瀉的發(fā)生率［113,114］o從成分或含量不明確、堵管

和感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食。

問(wèn)題16:如何干預(yù)術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者？

推薦意見(jiàn)30:術(shù)后胃癱與多種因素相關(guān)，留置雙腔鼻胃腸管可兼顧減壓

和給予空腸EN；咀嚼活動(dòng)有一定預(yù)防術(shù)后胃腸功能障礙的作用。（證據(jù)C,

弱推薦，共識(shí)度98.6%）

推薦意見(jiàn)31:術(shù)后炎性腸梗阻患者早期應(yīng)給予PN;輔以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)

的藥物治療，應(yīng)根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況及時(shí)給予EN,并逐步增加攝入量。

(證據(jù)C,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.2%)

術(shù)后胃腸功能障礙(POGD)包括AGI、術(shù)后胃癱綜合征(PGS)以及術(shù)

后早期炎性腸梗阻(EPISBO)［115］o術(shù)后AGI與手術(shù)方式、手

術(shù)操作、內(nèi)環(huán)境紊亂、麻醉或鎮(zhèn)痛因素、血流灌注、炎性反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分

泌等因素有關(guān)；PGS是術(shù)后出現(xiàn)的一種以胃流出道非機(jī)械性梗阻和胃排空

遲緩為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征；EPISBO是由于手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔感

染等因素導(dǎo)致腹腔炎癥反應(yīng)，腸壁水腫和滲出，腸蠕動(dòng)減弱的一種機(jī)械性、

動(dòng)力性腸梗阻，常發(fā)生于腹部手術(shù)后2周。有研究表明：約62%的外科

ICU術(shù)后患者發(fā)生POGD,其中近2。%的患者合并3種或3種以上胃腸

道癥狀或體征，并影響臨床預(yù)后［14］c

術(shù)后發(fā)生PGS,通常小腸和結(jié)直腸的功能基本正常，喂養(yǎng)導(dǎo)管末端應(yīng)置于

功能正常的空腸［116］o放置鼻空腸管，可通過(guò)內(nèi)鏡輔助置管，一

般在術(shù)后2周左右進(jìn)行［117］。雙腔型鼻胃腸管可分別行胃減壓和

空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)時(shí)間鼻腸管會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于預(yù)計(jì)術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)

間EN的患者，術(shù)中留置空腸造口方便術(shù)后EN治療。經(jīng)治療后，若胃排

空障礙仍無(wú)改善，也可行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口，并行空腸置管(PEG/PEJ),

滿足減壓和EN雙重需求［118］o陳宏剛等［119］對(duì)806例

大腸癌患者手術(shù)后發(fā)生PGS進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早期不合理進(jìn)

食可能不利于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，考慮到術(shù)后早期胃功能尚未完全恢復(fù)時(shí)，

若急于進(jìn)食，易加重胃的負(fù)擔(dān)，從而引起胃癱。也有研究發(fā)現(xiàn)：過(guò)快或過(guò)

多的進(jìn)食行為可導(dǎo)致胃擴(kuò)張，進(jìn)而引起胃收縮無(wú)力，導(dǎo)致胃動(dòng)力紊亂

[120]。因此，若術(shù)前一般情況較差、低蛋白血癥、術(shù)中出血量較多

等，可適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間，以預(yù)防PGS的發(fā)生[121]o1項(xiàng)薈萃分

析納入了1。項(xiàng)RCT研究，結(jié)果證實(shí)：接受結(jié)直腸手術(shù)的患者，術(shù)后咀嚼

口香糖進(jìn)行假喂養(yǎng)，口J以減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率，雖然住院時(shí)間未縮短，

但排氣和排便時(shí)間均縮短。咀嚼口香糖模擬進(jìn)食對(duì)預(yù)防胃腸功能障礙有一

定的作用，分析原因與刺激頭部■迷走神經(jīng)反應(yīng)和（或）對(duì)咀嚼反應(yīng)的促胃

腸運(yùn)動(dòng)激素的增加有關(guān)[122,123]o

EPISBO發(fā)生初期，機(jī)體消耗增加且攝入受限，及時(shí)給予TPN,不僅為機(jī)

體提供能量和蛋白質(zhì)，還可通過(guò)神經(jīng)負(fù)反饋對(duì)消化液的分泌起到抑制作用,

能有效防止EPISBO的進(jìn)展[124]o早期口服EN是否會(huì)增加

EPISBO的風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議，但腹部癥狀緩解后，及時(shí)適量恢復(fù)EN,有

助于腸道功能的恢復(fù)，逐漸增加EN替代PN也是EPISBO好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之

一[122-125]o研究表明，生長(zhǎng)抑素或其類似物（奧曲肽）能有效

抑制消化液的分泌，避免因消化液積聚腸腔而引起腸壁水腫加重，可有效

減少EPISBO相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[126]o高云飛等[127]研

究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后24h時(shí)，促腎上腺皮質(zhì)激索、糖皮質(zhì)激素的分泌達(dá)到高峰，

但應(yīng)激反應(yīng)很快導(dǎo)致上述激素水平的下降；而且應(yīng)激急性期補(bǔ)充小劑量糖

皮質(zhì)激素并未降低免疫功能，因?yàn)檠a(bǔ)充生理劑量的糖皮質(zhì)激素可以降低炎

癥因子的水平，但并未增加吻合口櫻的發(fā)生，同時(shí)還可減少吻合口瘦等不

良事件的發(fā)生；但應(yīng)注意早期、短程使用。胃腸道手術(shù)后EPISBO的治療

中，抗生素具有抑制或殺滅細(xì)菌生長(zhǎng)、控制腹腔感染、減少感染因素的作

用，還具有增加腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的功能［128］o使用

促進(jìn)腸道蠕動(dòng)藥物可增加胃、十二指腸收縮，促進(jìn)腸壁蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道功

能的早期恢復(fù)。

問(wèn)題17：假性腸梗阻如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)？

推薦意見(jiàn)32:經(jīng)口飲食管理可減少小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖和延緩疾病進(jìn)展；

膳食無(wú)法滿足目標(biāo)需要量時(shí)應(yīng)實(shí)施EN,并建立適宜的EN通路。（證據(jù)B,

強(qiáng)推薦，共識(shí)度99.1%）

推薦意見(jiàn)33:EN聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥物，可減輕胃腸道不適癥狀，增加耐受

性和消化吸收功能。（證據(jù)C,強(qiáng)推薦，共識(shí)度98.2%）

推薦意見(jiàn)34：當(dāng)無(wú)法耐受EN的假性腸梗阻患者應(yīng)給予PN。（證據(jù)C,

強(qiáng)推薦，共識(shí)度99.1%）

慢性假性腸梗阻（CIP。）的主要目標(biāo)管理是通過(guò)改善腸道推進(jìn)力和保持

充足的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)減少主要癥狀。約2/3的CIPO患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題或特

定營(yíng)養(yǎng)缺乏［129］。約1/3的CIPO患者可耐受臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)

下的經(jīng)口飲食管理，主要措施包括：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)以保證宏量和微量營(yíng)養(yǎng)

素的合理量和組成，排除可能加劇胃腸道癥狀的某些食物成分（如產(chǎn)氣食

物）等；低乳糖、低果糖、低纖維和低脂肪飲食（脂肪含量＜30%）,有助

于避免腸道運(yùn)動(dòng)能力惡化，并降低小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖的風(fēng)險(xiǎn)；低纖維、低

殘留的飲食有助于減少腸道氣體的產(chǎn)生，并減少腸道痙攣的發(fā)生

[130]o補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)，包括維生素B12、A、D、E、

Ca、葉酸和（或）鐵（使用方式以靜脈注射為佳）等都是有益的[131]。

對(duì)于口服攝入量不足或喂養(yǎng)不耐受的患者，應(yīng)及時(shí)給予使用管飼EN

[132]oPEG/PEJ可改善CIPO患者的腹部癥狀（如腹脹和疼痛）

和營(yíng)養(yǎng)