第十八章肌肉-骨骼系統(tǒng)超聲診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握正常肌肉-骨骼系統(tǒng)超聲檢查方法2.掌握正常肌肉-骨骼系統(tǒng)聲像圖特征3.熟悉肌肉-骨骼系統(tǒng)常見疾病的超聲表現(xiàn)4.了解肌肉-骨骼系統(tǒng)常見疾病的診斷注意事項3概述4肌肉-骨骼系統(tǒng)超聲概述覆蓋多個學(xué)科領(lǐng)域，是目前國際超聲研究熱點之一。涉及的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。涉及的功能非常復(fù)雜。研究內(nèi)容趨于細(xì)化。尚有許多空白。5第一節(jié)解剖概要6肌肉-骨骼系統(tǒng)解剖人體運動系統(tǒng)主要由骨、關(guān)節(jié)、骨骼肌、肌腱、韌帶及滑囊構(gòu)成。骨骼又分為顱骨、軀干骨和四肢骨三大部分，骨的結(jié)構(gòu)主要有骨質(zhì)、骨膜和骨髓構(gòu)成。7肌肉的結(jié)構(gòu)每一塊骨骼肌主要由肌腹和肌腱構(gòu)成。每一肌腹有肌外膜和肌束膜包繞，其兩端借致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成的肌腱或腱膜附者于骨。8骨關(guān)節(jié)超聲臨床應(yīng)用骨主要由骨質(zhì)、骨髓和骨膜三部分構(gòu)成，里面容有豐富的血管和神經(jīng)組織。長骨的兩端是呈窩狀的骨松質(zhì)，中部的是致密堅硬的骨密質(zhì)，骨中央是骨髓腔，骨髓腔及骨松質(zhì)的縫隙里容著的是骨髓。9滑囊基本點滑囊由疏松結(jié)締組織組成，類似于漿膜腔，僅是一個潛在的腔隙。在運動關(guān)節(jié)內(nèi)部有襯里的囊狀結(jié)構(gòu)，其作用是便于肌肉和關(guān)節(jié)運動。正常情況下滑囊內(nèi)僅有少量漿液，可減少肌肉與骨面的摩擦。10第二節(jié)超聲檢查方法11儀器和探頭選擇選用實時超聲診斷儀，同時具有黑白、CDFI、能量圖、B-flow、E-flow、D-flow技術(shù)和彈性成像技術(shù)等。探頭頻率選擇：根據(jù)皮下脂肪、肌肉厚薄及病變深度，選擇高分辨率線陣或凸陣探頭，頻率范圍6MHz~14MHz或更高頻率。12超聲探測方法檢查前準(zhǔn)備：無需特殊準(zhǔn)備。關(guān)節(jié)檢查應(yīng)在關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查前進行。體位和肢體位置：根據(jù)病變部位、觀察病變的需要和便于操作，取不同體位。掃查方法：可采用直接掃查和間接掃查法。同時配合以主動和被動肢體運動進行動態(tài)觀察。探測方法：直接將探頭置于需要檢查部位，根據(jù)需要連續(xù)做橫切、縱切和斜切逐層掃查。13具體探測方法通常先行縱切面掃查，以辨認(rèn)肌肉與肌腱的相互關(guān)系，在此基礎(chǔ)上橫切面掃查，了解病變的橫向特征。通常先進行橫切面掃查，觀察病變與周圍組織的關(guān)系；然后，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，行縱切面掃查；縱切面通常用于確定病變的上下邊界或軸向范圍。通常根據(jù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)選用不同的切面，多采用平行于關(guān)節(jié)腔的超聲掃查方法。14超聲探測實例15第三節(jié)正常聲像圖表現(xiàn)16低回聲背景被高回聲分隔，形成“星空征”。小腿肌短軸皮膚和皮下組織：皮膚呈線狀強回聲，皮下脂肪為一較厚略低于皮膚的弱回聲帶，其厚度因部位和營養(yǎng)狀態(tài)而不同。肌肉：肌纖維為低或中等回聲，外周包繞有線狀肌束膜、肌外膜、筋膜和結(jié)締組織等。17小腿肌長軸高回聲帶：肌外膜、肌間隔（粗箭頭）羽毛狀結(jié)構(gòu)：肌束膜（細(xì)箭頭）1818腹直肌19骨關(guān)節(jié)骨骺段一般膨大，皮質(zhì)薄而光滑，表面關(guān)節(jié)軟骨呈低回聲；軟骨組織為低回聲或中等回聲；正常大關(guān)節(jié)周圍有關(guān)節(jié)囊和軟組織包繞，超聲只能顯示關(guān)節(jié)組成關(guān)節(jié)的兩個骨端外層骨皮質(zhì)，表現(xiàn)為弧形線狀強回聲；關(guān)節(jié)軟骨呈邊緣光滑銳利的低回聲帶，厚度均勻，中間的無回聲關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)囊呈線狀高回聲；正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)的少量滑液不能為超聲所顯示。MFC股骨內(nèi)側(cè)髁T脛骨MM內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)副韌帶（↓）20第四節(jié)疾病的超聲診斷21骨折肋骨骨折肱骨大結(jié)節(jié)皮質(zhì)壓縮性骨折22化膿性骨髓炎骨關(guān)節(jié)化膿性骨髓炎是最常見的細(xì)菌性骨感染疾患，按臨床發(fā)病情況，可有急性和慢性。急性骨髓炎早期，超聲表現(xiàn)為骨膜下膿腫帶狀無回聲區(qū)，骨膜被拱形抬高并增厚，骨周軟組織內(nèi)出現(xiàn)線條狀無回聲改變；當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時,聲像圖上骨皮質(zhì)回聲中斷,骨的正常結(jié)構(gòu)失常,骨質(zhì)中出現(xiàn)不規(guī)則、邊緣不清的低回聲區(qū),并夾雜有較強回聲；CDFI檢查可見病變周圍軟組織內(nèi)有較豐富的彩色血流信號。慢性骨髓炎聲像圖表現(xiàn)為骨皮質(zhì)回聲帶凹凸不平,呈粗糙強回聲,骨瘺孔處骨皮質(zhì)局限性回聲中斷或缺損,骨髓腔顯示不清；若有死骨形成，則表現(xiàn)為無回聲包繞的孤立性點狀、斑塊狀強回聲，后方伴聲影。23骨肉瘤骨肉瘤亦稱成骨肉瘤或骨生肉瘤等，是一種最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，占全部惡性骨腫瘤的首位（44.6%），占原發(fā)性骨腫瘤的19%。好發(fā)部位為四肢長管骨，以股骨下端、脛骨上端，即膝關(guān)節(jié)附近最為常見。它由肉瘤性成骨細(xì)胞、及其產(chǎn)生的骨樣組織和新生腫瘤骨構(gòu)成。24骨肉瘤超聲表現(xiàn)為骨皮質(zhì)粗糙、破損或中斷，局部呈斑塊狀強回聲及放射狀骨柵樣強回聲；典型病例其周圍軟組織腫塊內(nèi)有大量強回聲斑塊，較大腫物內(nèi)有出血、壞死性無回聲區(qū)。CDFI顯示腫瘤內(nèi)有異常增生的血管,血管內(nèi)徑增粗、迂曲、分布密集互相交通,甚至連接成片狀的彩色血流信號，動、靜脈頻譜可同時存在。25關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體增多是關(guān)節(jié)病變的非特異性表現(xiàn),常見于炎癥、骨壞死和腫瘤等。化膿性關(guān)節(jié)炎超聲常見關(guān)節(jié)積液伴滑膜腫脹增厚,典型表現(xiàn)為一層低回聲帶包圍繞著液性無回聲。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎超聲可顯示關(guān)節(jié)積液并有增厚的血管翳,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)液中的絨毛樣結(jié)節(jié)狀低回聲。超聲對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷極有價值，關(guān)節(jié)積液是活動性關(guān)節(jié)病的一個有價值的指征,超聲能在邊緣侵蝕之前顯示滑膜炎癥，滑膜不規(guī)則增厚,增厚的滑膜呈低回聲，其周圍脂肪回聲增高。26類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵蝕骨骼指間關(guān)節(jié)滑膜增生，骨質(zhì)破壞多累積小關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等部分患者血清呈陰性，診斷困難，超聲有一定幫助超聲可發(fā)現(xiàn)滑膜增生、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)積液27膝關(guān)節(jié)軟骨損傷及鈣化超聲對軟骨具有良好的穿透性，正常關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為位于骨骺表面的厚度一致的低回聲，表面光滑，回聲均勻。骨關(guān)節(jié)病早期在X陰性時，超聲可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷28膝關(guān)節(jié)半月板損傷半月板位于膝關(guān)節(jié)間隙，是股骨兩髁與脛骨平臺之間的扁平狀軟骨，外側(cè)半月板呈“C”字形,內(nèi)側(cè)半月板呈環(huán)形。由于損傷時受力機制不同,形成撕裂類型不同,常見的有縱裂、橫裂、斜裂、邊緣附著處撕裂、層裂。超聲具有非損傷性、可重復(fù)性、即時性及可直接顯示半月板及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，對膝關(guān)節(jié)半月板損傷的準(zhǔn)確性達(dá)80%～90%。29膝關(guān)節(jié)半月板損傷由于撕裂類型及分離程度不同,聲像圖可有不同的表現(xiàn),當(dāng)完全斷裂時,間隙較寬,可見二個中等回聲界面之間的低回聲界面；小的及不完全的撕裂多顯示為細(xì)線狀高回聲；邊緣附著處撕裂顯示為半月板與關(guān)節(jié)囊附著處分離,其間可見無回聲；陳舊性損傷可見不規(guī)則片狀或團塊狀高回聲；并發(fā)積液時,關(guān)節(jié)間隙及髕上囊內(nèi)可見無回聲。30直接創(chuàng)傷：由于直接碰撞所造，損傷程度與撞擊的力量大小和撞擊的面積有關(guān)。間接損傷：在練習(xí)或運動過程中產(chǎn)生急性疼痛

水腫組織積液----血腫創(chuàng)傷后機化、纖維化肌肉損傷臨床概述31肌肉損傷分級臨床癥狀分級：1度損傷：輕等程度解剖結(jié)構(gòu)破壞，休息時無疼。2度損傷：中等程度解剖實質(zhì)輕微結(jié)構(gòu)破壞，休息時自發(fā)疼痛。3度損傷：明顯解剖實質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，持續(xù)性疼痛并使肢體保持無痛位置。32

早期24小時內(nèi)，表現(xiàn)為肌肉組織內(nèi)充血和腫脹。橫切與縱切顯示：肌組織正常紋理消失或紊亂，由于創(chuàng)傷后的充血形成明顯的假型瘤體。聲像圖表現(xiàn)13348–72小時以后：充血擴散和延伸，傷變區(qū)域逐漸清晰。由于血腫和水腫的進一步發(fā)展、積聚，在肌群內(nèi)可見低回聲區(qū)或不規(guī)則的無回聲區(qū)。聲像圖表現(xiàn)234肌層間血腫形成35前臂肌肉拉傷36小腿肌肉血腫37大腿后部肌肉內(nèi)部分受傷，縱切顯示局部低回聲區(qū)域同一病例，當(dāng)大腿收縮時圖像證實為一肌肉嚴(yán)重?fù)p傷病灶功能性檢查38骨化性肌炎1骨化性肌炎為骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進行性沉積于肌肉、結(jié)締組織內(nèi)所引起的肌肉硬化的一種疾病。病因尚不十分明確，一般認(rèn)為與肌肉損傷相關(guān)。全身肌肉均可累及，受累肌肉腫脹、變硬，但多數(shù)不伴疼痛，但擠壓時可有痛感。超聲表現(xiàn)為肌肉內(nèi)部大小和多少不等的強回聲斑塊，斑塊前緣可見寬窄不等的帶狀低回聲，而后方可見明顯聲影。CDFI部分病例周圍可見少量點狀、分支狀血流信號。39骨化性肌炎240軟組織化膿性感染軟組織化膿性感染臨床較為常見，通常是指發(fā)生在皮膚、皮下淺筋膜層(皮下脂肪)以及淺表淋巴管和淋巴結(jié)的化膿性炎癥根據(jù)感染部位的不同可分為癤、癰、皮下急性蜂窩織炎、丹毒及淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎。軟組織化膿性感染以局部紅腫熱痛等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時可伴有全身癥狀。軟組織化膿性感染早期尚未形成膿腫41軟組織化膿性感染早期灰階超聲表現(xiàn)為皮下組織局部增厚，回聲強弱不等，組織層次模糊，與周圍組織分界欠清或不清；彩色多普勒可見局部血流信號增多。中晚期內(nèi)部組織液化形成膿液，灰階超聲可見中央范圍不等的無回聲區(qū)，形態(tài)多部規(guī)則，無回聲區(qū)內(nèi)部不均，較為混雜，無回聲周邊組織因炎性水腫而回聲增高，與正常組織間無明確的界限。有時因膿液較粘稠表現(xiàn)類似低回聲，要注意辨別；彩色多普勒超聲中央無回聲區(qū)一般無血流信號，而周邊回聲增高區(qū)一般血流信號較為豐富。常常在病變區(qū)域鄰近的淋巴結(jié)較為豐富的區(qū)域可見反應(yīng)性腫大的淋巴結(jié)回聲，形態(tài)一般稍飽滿。42臀大肌膿腫43皮下水腫44肛旁膿腫45腱鞘囊腫腱鞘囊腫是指發(fā)生于關(guān)節(jié)囊或腱鞘附近的一種內(nèi)含膠凍狀粘液的良性腫塊，其多為單房性，也可為多房性。多見于青年和中年，女性多于男性，發(fā)病原因不明。目前認(rèn)為主要與關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘上的結(jié)締組織因局部營養(yǎng)不良，發(fā)生退行性粘液性變性或局部慢性勞損有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為腕背部、腕掌部或足背部出現(xiàn)腕豆至拇指頭大小的半球狀腫塊，質(zhì)硬，有彈性，基底固定，有壓痛。46腱鞘囊腫超聲表現(xiàn)為圓形、卵圓形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)，一般為單個病灶單房性，有時也可多個病灶或多房性，邊界尚清晰，囊壁尚光滑，伴側(cè)方聲影及后方回聲增強。CDFI顯示示病灶內(nèi)部及周邊均未見明顯血流信號。47腘窩囊腫又叫“Baker‘s囊腫”，起源于腓腸肌、半膜肌肌腱，常與膝后關(guān)節(jié)囊相通。臨床上多見于中老年人群，男性多于女性，臨床表現(xiàn)疼痛較輕，但可有緊張膨脹感，?？蓪?dǎo)致機械性伸膝和屈膝受限，少數(shù)可壓迫阻礙靜脈回流，引起小腿水腫。超聲表現(xiàn)為腘窩內(nèi)的無回聲區(qū)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，可見尖端指向腓腸肌、半膜肌肌腱，多數(shù)呈均勻一致的無回聲，少數(shù)可見分隔回聲、絮狀回聲或游離鈣化體強回聲。4