小兒肺炎中醫(yī)辨證論治

兒童感染/消化中心（五區(qū)/八區(qū)）五病區(qū)：消化/呼吸/不明原因發(fā)熱專業(yè)

八病區(qū)：感染/呼吸/消化專業(yè)消化不明原因發(fā)熱感染消化HP相關(guān)胃炎高膽紅素血癥肺炎(RMPP)自身炎癥性疾病輪狀病毒腸炎流感手足口病五病區(qū)八病區(qū)呼吸毛細(xì)支氣管炎EBV相關(guān)疾病呼吸2/26概述病因病機目錄臨床表現(xiàn)OUTLINE辨證論治（西醫(yī)治療）PARTONE概述河南中醫(yī)一附院

小兒肺炎,其根據(jù)病理可分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎；根據(jù)病原、病程、病情、感染地點、臨床變現(xiàn)等分類方法。相當(dāng)于中醫(yī)肺炎喘嗽范疇，是以發(fā)熱、咳、痰、喘、煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩，鼻翼煽動，面色蒼白，口唇青紫等。首見于清?謝玉瓊《麻科活人全書》。本病一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)及氣候驟變時尤甚，好發(fā)于嬰幼兒。在我國，每年約有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)已將小兒肺炎列為全球3種重要兒科疾病之一。PARTTWO病因病機早期風(fēng)寒、風(fēng)熱。極期痰、熱（毒）、瘀。熱病后期氣陰虛，兼余熱、血瘀太陽（太陰）、陽明、少陽多合病或并病中醫(yī)病因病機特點古代醫(yī)家認(rèn)為本病外因責(zé)之于感受六淫邪氣，或由他病傳變而來；內(nèi)因責(zé)之于衛(wèi)外不固，不耐邪侵。近現(xiàn)代醫(yī)家對病因病機有進一步的認(rèn)識，認(rèn)為痰、瘀為本病的主要病理產(chǎn)物。西醫(yī)病原特點在28天-3月齡患兒中，常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌，病毒主要為呼吸道合胞病毒（大年齡段多發(fā)，致病性增強）、副流感病毒，沙眼衣原體在大于3月齡-5歲患兒中，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌，常見病毒為呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒，肺炎支原體在大于5歲-15歲患兒中，常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌，常見病毒為流感病毒（甲流常見，乙流次之），肺炎支原體。門診：肺炎支原體感染（主要是肺炎支原體肺炎）呈現(xiàn)穩(wěn)態(tài)高發(fā)趨勢。呼吸系統(tǒng)疾病日平均門診量2010人次（較去年同期增長75%左右），其中肺炎支原體感染約1310人次（較去年同期增長150%左右），占比65%左右。河南中醫(yī)一附院

2023年9月25日至2023年11月25日：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院病人：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科呼吸感染重癥病區(qū)（四個病區(qū)），平均日在院病人350人次（較去年同期增長76%），其中肺炎支原體肺炎247人次（占比70%，肺炎支原體大葉性肺炎156人，占63.1%），較去年同期增長150%左右。（9-11月，兒科五病區(qū)，支原體合并流感或者腺病毒感染各占到10%左右，其中支原體合并腺病毒感染者肺部改變較重）PARTTHREE臨床表現(xiàn)多見于4歲以下兒童，起病較緩，病程為亞急性；全身中毒癥狀重，面色蒼白，可見發(fā)熱、痙咳、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼煽動和三凹征等。易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、中耳炎等癥狀多見于新生兒及嬰幼兒，患兒起病急，病情重，病情進展快。常表現(xiàn)為弛張熱，中毒癥狀明顯，面色蒼白、咳嗽、呻吟、呼吸困難，可合并循環(huán)、消化及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多見于6個月～2歲嬰幼兒，起病急，常表現(xiàn)為稽留熱，精神萎靡、嗜睡，面色蒼白，咳嗽劇烈，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等可發(fā)于各年齡段，學(xué)齡期兒童常見。常有發(fā)熱、熱型不定，熱程1～3周；其突出表現(xiàn)為刺激性咳嗽，有時可表現(xiàn)為類百日咳樣咳嗽，病初多為干咳或少許粘稠痰，甚至痰中可見血絲。嬰幼兒起病急，病程長、病情重，以呼吸困難、喘憋為主。肺炎的典型癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難。腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎PARTFOUR辨證論治（西醫(yī)治療）12/47（一）初期1.風(fēng)寒襲表證（太陽表實證）癥見：發(fā)熱，惡寒重，無汗，流清涕，頭身疼痛，口淡不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，咽不紅，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。治法:辛溫宣肺。方藥:葛根湯（《傷寒論》）。常用藥:葛根12g、麻黃9g、桂枝6g、生姜9g、炙甘草6g、白芍9g、大棗9g。加減:咳嗽重者加前胡、紫菀、百部；痰多白黏，苔白膩者，加陳皮、半夏；流清涕者加細(xì)辛、石菖蒲；煩躁者加生石膏（石膏與麻黃量比例不大于1：5）；素體陽虛，外感寒邪而見發(fā)熱、惡寒甚劇，脈沉微者屬太少兩感證予麻黃附子細(xì)辛湯。中醫(yī)辨治方案2.外寒內(nèi)熱證（三陽合?。┌Y見：高熱，惡寒重，無汗，流清涕，頭痛，身痛，或咽痛，咳喘，煩躁，口渴，納差，心下滿疼，嘔吐，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮緊或沉弦。治法：解表清里。方藥：葛根湯合大柴胡湯（《傷寒論》）。常用藥:葛根12g、麻黃9g、桂枝6g、生姜9g、炙甘草6g、白芍9g、大棗9g、柴胡12g、黃芩9g、姜半夏6g、枳實6g、大黃3g。加減:便溏者去生大黃；熱重者加生石膏（石膏與麻黃量比例不大于1：5）。3.風(fēng)熱閉肺證（太陰風(fēng)熱，衛(wèi)氣同?。┌Y見:發(fā)熱重，惡寒輕，汗出，咽痛，流黃涕，咳嗽氣急，痰稠色黃，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法:辛涼宣肺，化痰止咳。方藥:銀翹散（《溫病條辨》）合麻杏石甘湯（《傷寒論》）。常用藥:麻黃6g、苦杏仁9g、生石膏60g、金銀花9g、連翹9g、竹葉9g、荊芥6g、淡豆豉6g、蘆根9g、薄荷6g、桔梗6g、牛蒡子9g、甘草6g。加減:高熱者加知母、柴胡；喘息痰鳴者加葶藶子、地龍或合從龍湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；咽喉紅腫疼痛者加僵蠶、蟬蛻。常用中成藥：小兒肺熱咳喘口服液；清宣止咳顆粒；小兒寶泰康顆粒；雙黃連口服液（兒童型）；挾積滯者，予小兒豉翹清熱顆粒。（二）極期1.痰（毒）熱閉肺證（氣分證）癥見:高熱，咳嗽喘促，喉間痰鳴，痰稠色黃，鼻翼煽動，面赤唇紅，口干渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法:清熱解毒，滌痰開閉。方藥:麻杏石甘湯（《傷寒論》）合千金葦莖湯（《備急千金要方》），痰熱者合小陷胸湯（《傷寒論》），蘊毒者改合黃連解毒湯（《肘后備急方》）。常用藥：麻黃6g、苦杏仁9g、生石膏60g、蘆根9g、薏苡仁18g、桃仁9g、黃連3g、清半夏6g、瓜蔞9g、黃芩9g、黃柏9g、焦梔子9g、甘草6g。加減：口干渴加天花粉、生地黃；痰黏稠者加川貝、膽南星；便秘，嘔吐，心下痛者合大柴胡湯；高熱難退者合羚珠散、安宮牛黃丸；劇烈咳嗽不止，咳則面赤，心煩者，為肝火犯肺（木火刑金），可合四逆散（《溫病條辨》）、黛蛤散（《醫(yī)說》）。2.痰瘀壅肺證（氣營兩燔證）癥見：高熱不退或身熱夜甚，咳聲連連，氣急，胸悶，胸痛，或喘促，或咳血，或口周發(fā)紺，口干口渴，便秘，嘔吐，心下急疼者，舌質(zhì)暗紅有瘀點瘀斑，舌苔黃厚膩，脈弦澀。治法:清熱化痰，通腑化瘀。方藥:千金葦莖湯合大柴胡湯合桂枝茯苓丸（《傷寒論》）。常用藥:蘆根15g、薏苡仁24g、桃仁9g、柴胡15g、黃芩9g、赤芍9g、姜半夏6g、生姜9g、枳實6g、大棗9g、大黃6g、桂枝12g、茯苓9g、丹皮6g、甘草6g。加減:若見木火刑金證可合四逆散、黛蛤散；痰黏稠者加川貝、膽南星；熱重者加生石膏（石膏與麻黃量比例不小于1：10）；高熱難退者合羚珠散、安宮牛黃丸。（三）恢復(fù)期1.陰虛肺熱證（熱病后期）癥見:低熱盜汗，干咳少痰或無痰，口干口渴，便干，納差，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。治法:養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰。方藥:沙參麥冬湯（《溫病條辨》）。常用藥:沙參9g、麥冬9g、玉竹9g、天花粉9g、桑葉9g、白扁豆9g、炙甘草6g。加減:低熱纏綿者加青蒿、地骨皮；痰黏稠者加川貝、膽南星；食少納差加焦山楂、炒麥芽；汗多者加知母、浮小麥、生牡蠣。2.肺脾氣虛證（熱病后期）癥見:低熱起伏不定，面色少華，咳嗽無力，動則益甚，納差，便溏，神疲乏力,自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈細(xì)弱無力。治法:健脾益氣，化痰止咳。方藥:人參五味子湯（《幼幼集成》）。常用藥:黨參(人參)6g、炒白術(shù)9g、茯苓9g、五味子6g、麥冬9g、陳皮6g、半夏6g、紫菀9g、炙甘草6g。加減:納差加厚樸、炒麥芽；若后期復(fù)查肺部影像學(xué)顯示實變面積仍較大，可合桂枝茯苓丸（湯）加穿山甲。1.穴位貼敷技術(shù)2.中藥足浴熏洗處方：北柴胡30g，黃芩30g，石膏60g，大青葉30g，板藍(lán)根30g，葛根30g，連翹30g，貫眾30g，蒲公英30g。將上方中藥加水浸泡30min，鍋加蓋煎煮，大火燒開10min轉(zhuǎn)中小火30min取湯2000mL。操作方法：取已煎煮好的2000mL藥液置于專用足浴盆內(nèi)，加涼開水調(diào)節(jié)溫度為37～40℃，患兒取坐位，雙足浸泡藥液中，藥液以浸泡過足踝為度，加蓋大毛巾以保持溫度，每次足浴30min，每日1次，體溫復(fù)升者每日可足浴1次或2次。足浴時在盆內(nèi)套一足浴袋，防止交叉感染。中醫(yī)外治3.拔罐技術(shù)4.中藥離子導(dǎo)入5.針刺6.小兒推拿科學(xué)、迷信與科學(xué)中醫(yī)思維謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之，以平為期整體觀念與辨證論治

我的思考。。。讓我想想西藥治療-對因治療

抗生素1.我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦使用青霉素類、第一代、第二代頭孢菌素。對青霉素過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素作為替代選擇。疑為支原體或衣原體感染肺炎，首選大環(huán)內(nèi)酯類。2.重癥肺炎多選擇靜脈給藥：肺炎鏈球菌選用阿莫西林克拉維酸鉀或二代、三代頭孢菌素，重癥備選萬古霉素或利奈唑胺；金黃色葡萄球菌感染時選用苯唑西林或氯唑西林，備選萬古霉素；有結(jié)構(gòu)性肺疾病或呼吸機相關(guān)肺炎為銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯桿菌或腸桿菌肺炎，選用三代、四代頭孢菌素或頭孢哌酮舒巴坦，必要時碳青霉烯類。非典型細(xì)菌感染選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。抗病毒奧司他韋（帕拉米韋）：為神經(jīng)氨酶抑制劑，對流感病毒A、B型均有效，使用時應(yīng)警惕有無神經(jīng)障礙等不良反應(yīng)；利巴韋林：主要用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎與支氣管炎；更昔洛韋：是治療CMV感染的首選藥物；干擾素：呼吸道合胞病毒、腺病毒等。耐藥MP感染的治療

基因突變（點突變），親和性降低，故依然有活性，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿奇霉素，延長病程，不影響結(jié)局。阿奇霉素怎么用？考慮到支原體血癥可能，選擇大環(huán)內(nèi)脂類抗生素應(yīng)兼顧血液濃度（紅霉素）和組織濃度（阿奇霉素），有爭議！9-11，兒科五病區(qū)，1100/1268支原體耐藥率約占到80～90%，但是部分使用阿奇霉素有效!1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(2023指南)：首選治療，包括阿奇霉素（難治性）、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

重癥（包括難治性）推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。

2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。

由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。

米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。

米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。9-11月，兒科五病區(qū)，1100/1268，二線用藥率約占30%3.喹諾酮類抗菌藥物

是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。

左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，