人工中止（終止）妊娠操作規(guī)程人工流產(chǎn)是指采用手術(shù)、藥物或兩者結(jié)合的人工方法終止妊娠。臨床上主要應(yīng)用于：1.因避孕失敗等所致的非意愿妊娠的終止，作為避孕失敗的一種補(bǔ)救措施。2.因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠，例如：合并或并發(fā)某種疾?。òㄟz傳性疾病等），圍產(chǎn)保健、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷提示胎兒發(fā)育異常（包括胎兒畸形）等妊娠的終止，作為治療性流產(chǎn)方法。需要根據(jù)不同的孕期、適應(yīng)證等選用不同的終止妊娠方法。終止早期妊娠的人工流產(chǎn)方法包括：手術(shù)流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)）和藥物流產(chǎn)。終止中期妊娠的人工流產(chǎn)常用方法包括：依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)等。（一）負(fù)壓吸引術(shù)【適應(yīng)證】1.妊娠在10周以內(nèi)自愿要求終止妊娠且無禁忌癥者。2.因某種疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。【禁忌癥】1.各種疾病的急性階段。2.生殖器炎癥未經(jīng)治療者。3.全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者。4.術(shù)前兩次（間隔4小時）測量體溫，均為37.5℃以上者，暫緩手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前咨詢，解除思想顧慮。說明負(fù)壓吸宮術(shù)風(fēng)險，受術(shù)者簽署知情同意書。2.詳細(xì)詢問病史及避孕史，特別注意高危情況。如：年齡〈20歲或≥50歲，反復(fù)人流史，剖宮產(chǎn)后6個月，哺乳期，生殖器畸形或并發(fā)盆腔腫瘤，子宮極度傾曲，子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除史，宮頸手術(shù)史，帶器妊娠以及內(nèi)外科并發(fā)癥等。3.測量血壓和體溫，做心、肺檢查。婦科檢查，注意子宮異常傾曲。4.尿或血妊娠試驗(yàn)。陰道分泌物常規(guī)檢查。5.血常規(guī)或血十四項(xiàng)，乙型肝炎病毒表面抗原，丙型肝炎病毒、HIV、梅毒（RPR）抗體檢測。6.心電圖和超聲檢查。超聲檢查除胎囊大小，要注意著床位置，包括與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。7.根據(jù)病史和體檢提示所涉及的相關(guān)檢查?！臼中g(shù)步驟】1.術(shù)者穿手術(shù)用衣褲，戴帽子、口罩。常規(guī)刷手并戴無菌袖套及手套，整理手術(shù)器械。2.受術(shù)者排空膀胱，取膀胱截石位。常規(guī)沖洗外陰及陰道，墊治療巾、套腿套、鋪孔巾。3.核查子宮位置、大小、傾曲度及附件情況，更換無菌手套。4.放置陰道窺器擴(kuò)開陰道，暴露子宮頸，0.5%碘伏消毒宮頸、陰道穹窿及子宮頸管后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。5.探針依子宮方向探測宮腔深度及子宮位置。6.使用宮頸擴(kuò)張器以執(zhí)筆式逐號輕輕擴(kuò)張宮口擴(kuò)大程度比所用吸管大0.5~1號。如宮頸內(nèi)口擴(kuò)張困難，應(yīng)避免強(qiáng)行擴(kuò)張，可使用潤滑劑。7.吸管及負(fù)壓的選擇根據(jù)孕周及宮腔深度，選擇5~8號的吸管，負(fù)壓一般為53~66kPa(400~500mmHg)。8.負(fù)壓吸引操作（1）用連接管將吸管與術(shù)前準(zhǔn)備好的負(fù)壓裝置連接，試查負(fù)壓。（2）依子宮方向?qū)⑽苄煨焖腿雽m腔，達(dá)宮腔底部后退大約1cm，尋找胚胎著床處。（3）開放負(fù)壓53~66kPa（400~500mmHg）將吸管順時針或逆時針方向順序轉(zhuǎn)動，并上下移動，吸到胚囊所在部位時吸管常有振動并感到有組織物流向吸管，同時有子宮收縮感和宮壁粗糙感時，可折疊并捏住連接管阻斷負(fù)壓，撤出吸管（注意不要帶負(fù)壓進(jìn)出宮頸口）。再將負(fù)壓降低到27~40kPa(200~300mmHg)，按上述方法在宮腔內(nèi)吸引1~2圈，取出吸管。如組織物卡在宮頸口，可用卵圓鉗將組織物取出。9.必要時可用小刮匙輕輕地搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查是否已吸干凈。10.用探針測量術(shù)后宮腔深度。11.用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出陰道窺器。如需放置IUD，可按常規(guī)操作。12.手術(shù)結(jié)束前，將吸出物過濾，核查吸出胎囊大小、是否完整，絨毛組織性狀，是否有胚胎及其大小，并測量出血及組織物的容量。【術(shù)后處置】1.填寫負(fù)壓吸引術(shù)手術(shù)記錄。2.受術(shù)者在觀察室休息0.5～1小時，注意陰道出血及一般情況，無異常方可離去。3.給予促進(jìn)子宮恢復(fù)藥物及抗生素。4.告知受術(shù)者術(shù)后注意事項(xiàng)。（1）術(shù)后休息2周。(2)2周內(nèi)或陰道出血未凈前禁止盆浴，保持外陰清潔。(3)1個月內(nèi)禁止性交。（4）指導(dǎo)避孕方法。（5）如有陰道多量出血、發(fā)熱、腹痛等異常情況，隨時就診。一般術(shù)后1個月應(yīng)隨訪1次，做隨訪記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】1.供人工流產(chǎn)專用的電動吸引器，必須設(shè)有安全閥和負(fù)壓儲備裝置，不得直接使用一般的電動吸引器，以防發(fā)生意外。2.如吸引負(fù)壓較大，吸管將宮壁吸住，應(yīng)解除負(fù)壓（打開吸管的通氣孔或?qū)⑽芘c所連接的負(fù)壓管分離）。也可應(yīng)用裝有減壓裝置的吸引器。3.吸引時先吸孕卵著床部位，可減少出血。4.帶器妊娠者，應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用超聲波或X線檢查節(jié)育器情況。人工流產(chǎn)時，如節(jié)育器取出困難，應(yīng)進(jìn)一步做定位診斷。5.子宮傾曲明顯、子宮畸形、宮角妊娠等，可在超聲波監(jiān)視下手術(shù)。6.人工流產(chǎn)時，若未吸出絨毛胚囊，應(yīng)將吸出物送病理檢查。動態(tài)觀察血hCG變化及超聲檢查。應(yīng)警惕異位妊娠、殘角子宮妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。7.對高危妊娠孕婦，應(yīng)在病歷上標(biāo)注高危標(biāo)識。術(shù)前向家屬及受術(shù)者說明手術(shù)難度及可能發(fā)生的并發(fā)癥。將該手術(shù)作為重點(diǎn)手術(shù)對待，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)。疑難高危手術(shù)應(yīng)在區(qū)（市）以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。（二）鉗刮術(shù)【適應(yīng)證】1.妊娠10~14周以內(nèi)自愿要求終止妊娠且無禁忌證者。2.孕婦因某些疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者。3.其他流產(chǎn)方法失敗者。【禁忌證】同本章“第一節(jié)負(fù)壓吸引術(shù)”?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.需收入院手術(shù)。2.術(shù)前準(zhǔn)備同本章“第一節(jié)負(fù)壓吸引術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備1～7。3.宮頸準(zhǔn)備（1）機(jī)械擴(kuò)張法：術(shù)前陰道擦洗上藥2～3天。在術(shù)前16～24小時，用16~18號專用無菌帶氣囊導(dǎo)尿管1根，放入宮腔內(nèi)，留下部分用無菌紗布卷住，置于陰道后穹窿處。（2）無藥物禁忌證者可采用藥物法準(zhǔn)備宮頸（任選一種）：①術(shù)前2小時口服或陰道后穹隆放置米索前列醇200~400μg；②術(shù)前1～2小時陰道后穹隆放置卡前列甲酯栓0.5～1mg?！臼中g(shù)步驟】1~7與本章“第一節(jié)負(fù)壓吸引術(shù)”手術(shù)步驟相同。8.用8號吸管或卵圓鉗進(jìn)入宮腔，破羊膜，流盡羊水。9.取胎盤（1）用卵圓鉗沿子宮前壁或后壁逐漸滑入達(dá)宮底。（2）到達(dá)宮底后，退出1cm，在前壁、后壁或側(cè)壁尋找胎盤附著部位。（3）夾住部分胎盤（幅度宜?。?，左右輕輕搖動，使胎盤逐漸剝離，以便能完整地或大塊地鉗出胎盤。10.取胎體時，保持胎兒縱位為宜，避免胎兒骨骼傷及宮壁。如妊娠月份較大，也可先去胎體后取胎盤。11.鉗出胎頭后才能使用宮縮劑。12.保留取出的胎塊，手術(shù)結(jié)束時核對胎兒及附屬物是否完整。13.用中號刮匙或6~7號吸管清理宮腔內(nèi)殘留組織，測量術(shù)后宮腔深度。14.觀察宮腔有無活動出血和子宮收縮情況。15.用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出陰道窺器。16.填寫手術(shù)記錄?！拘g(shù)后處置】同本章“第一節(jié)負(fù)壓吸引術(shù)”。術(shù)后休息按國家規(guī)定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.凡進(jìn)入宮腔的任何器械嚴(yán)禁觸碰陰道壁，以防感染。2.胎兒骨骼通過子宮頸管時不宜用暴力，鉗出時以胎體縱軸為宜，以免損傷宮體和頸管組織。3.術(shù)畢，檢查宮縮和出血情況，出血較多時給予宮縮劑。4.警惕羊水栓塞。（三）應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施負(fù)壓吸宮術(shù)，使受術(shù)者在手術(shù)時達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。由專業(yè)麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉并對受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)，保障麻醉手術(shù)順利以及受術(shù)者的安全?！具m應(yīng)證】1.妊娠10周以內(nèi)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者。2.因某種疾?。òㄟz傳性疾病）不宜繼續(xù)妊娠，要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者。3.無負(fù)壓吸宮術(shù)和麻醉藥及全身麻醉禁忌證者。4.美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）術(shù)前情況評估標(biāo)準(zhǔn)I~Ⅱ級者。【禁忌證】1~4同本章“第一節(jié)負(fù)壓吸引術(shù)”禁忌證。5.有麻醉禁忌證者（過敏體質(zhì)，過敏性哮喘史，麻醉藥及多種藥物過敏史者）。6.術(shù)前未禁食及禁飲者。7.妊娠大于10周或估計(jì)手術(shù)困難者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1～7同本章“第一節(jié)負(fù)壓吸引術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備1～7。8.術(shù)前需簽署負(fù)壓吸引及麻醉知情同意書。9.受術(shù)者禁食固體食物（包括牛奶）8小時，禁飲清涼飲料4小時。10.合并任一高危因素，須住院接受該項(xiàng)手術(shù)?！臼中g(shù)及麻醉步驟】1.負(fù)壓吸宮術(shù)操作步驟參照第一節(jié)2.由專業(yè)麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉并全程監(jiān)護(hù)。3.術(shù)中持續(xù)對受術(shù)者的心電圖、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測。嚴(yán)密觀察受術(shù)者對麻醉藥的反應(yīng)。術(shù)中須使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，保持呼吸道通暢，密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，必要時置入人工氣道和輔助呼吸。4.做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。5.有麻醉醫(yī)師按要求填寫麻醉記錄單。【麻醉方法及藥物種類】1.推薦應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉。不推薦吸入麻醉。2.建議靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合局部麻醉。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物推薦使用曲馬朵、咪達(dá)唑侖及芬太尼。3.靜脈麻醉藥、局部麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)符合“國家食品藥品監(jiān)督管理總局”的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。【術(shù)后處置及注意事項(xiàng)】1.麻醉醫(yī)師須監(jiān)護(hù)受術(shù)者至其定向力恢復(fù)，Aldrete改良評分達(dá)9分或以上，轉(zhuǎn)送到恢復(fù)室或觀察室繼續(xù)觀察。2.由專職護(hù)士繼續(xù)觀察2小時。在判定受術(shù)者完全清醒后、可自行行走、生命指征平穩(wěn)、無惡心嘔吐和其他明顯不適后，由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同決定是否可以離院。3.受術(shù)者必須由家屬陪伴離院，醫(yī)師必須向受術(shù)者及其家屬交代以下注意事項(xiàng)和出現(xiàn)緊急情況時的聯(lián)系方式：（1）術(shù)后如有異常，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系或盡快返回手術(shù)醫(yī)院。（2）術(shù)后24小時不能騎車、駕駛機(jī)動車或從事高空作業(yè)。（3）其他注意事項(xiàng)同“第一節(jié)負(fù)壓吸宮術(shù)”。（四）負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)并發(fā)癥（1）人工流產(chǎn)術(shù)時出血【概述】人工流產(chǎn)術(shù)時出血診斷依據(jù)孕周有所不同，妊娠10周內(nèi)的出血量超過200ml，妊娠10~14周的出血量超過300ml可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時出血。人工流產(chǎn)術(shù)時出血發(fā)生的原因：施術(shù)者未能迅速而完整地將妊娠組織清出，子宮收縮不良，子宮損傷，胚胎著床異常（子宮峽部妊娠和子宮瘢痕妊娠、宮頸妊娠等），凝血機(jī)制障礙等?！九R床表現(xiàn)】1.術(shù)中負(fù)壓吸引管吸出多量血液。2.術(shù)中自宮頸口有持續(xù)、多量活動性出血，甚至為噴射狀出血。3.受術(shù)者可出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀，伴有心率增加、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。4.人工流產(chǎn)術(shù)中陰道出血與體征不符時，要注意并發(fā)子宮損傷的可能，檢查除外腹腔內(nèi)出血或闊韌帶血腫。5.活動性大量出血，應(yīng)注意排除胚囊著床部位異常的可能，如宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。【治療原則】1.首先迅速清除宮腔內(nèi)容物，出血?？杉纯掏Ｖ埂?.促進(jìn)子宮收縮（1）雙合診按摩子宮。（2）縮宮素：宮頸局部注射或肌內(nèi)注射，可以同時靜脈滴注。（3）前列腺素制劑：卡前列甲酯栓陰道、直腸置入或米索前列醇舌下含服。3.子宮穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫等則按子宮穿孔治療原則處理，宮頸裂傷應(yīng)行宮頸裂傷縫合術(shù)。4.宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等因胚胎著床異常導(dǎo)致人工流產(chǎn)術(shù)時急性大出血，則按剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療原則處理。5.因凝血機(jī)制障礙而發(fā)生術(shù)時大出血，除及時請內(nèi)科醫(yī)師配合診治外，術(shù)前做好防止出血的預(yù)案，術(shù)中及時鑒別和處理。6.大出血時立即開放靜脈，配、備血，動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)和凝血功能的改變，進(jìn)入搶救程序。7.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（2）人工流產(chǎn)綜合征（心腦綜合征）【概述】人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)時，由于子宮尤其是宮頸受到局部刺激，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮反射性引起一系列癥狀，稱之為人工流產(chǎn)綜合征?！九R床表現(xiàn)】1.受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。2.嚴(yán)重者可出現(xiàn)一過性意識喪失、暈厥、抽搐。3.心動過緩、心律不齊甚至發(fā)生心搏驟停。4.血壓下降到12/8kPa（90/60mmHg）以下或收縮壓比術(shù)前下降4kPa(30mmHg)、舒張壓比術(shù)前下降2kPa(15mmHg)。5.心率下降到60次/分以下，或比術(shù)前下降20次/分，并伴有以上臨床癥狀者。6.心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心動過緩、竇性心律不齊、房室交界性逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性期前收縮等?！局委熢瓌t】一旦發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征立即停止手術(shù)，同時采取處理：1.取平臥位。必要時開放靜脈。2.吸氧。3.嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，心電監(jiān)護(hù)。4.靜脈注射或皮下注射阿托品0.5—1.0mg。5.必要時靜脈推注50%葡萄糖60～100ml，亦可開放靜脈給予補(bǔ)液。6.病情加重或經(jīng)上述處理無效時應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)同處理。7.加強(qiáng)術(shù)前宣教、消除受術(shù)者對手術(shù)的恐懼心理，必要時術(shù)前口服巴比妥類制劑、止痛劑有預(yù)防作用。8.孕周大或估計(jì)術(shù)中擴(kuò)張宮頸有困難者，術(shù)前給予擴(kuò)張宮頸藥物。術(shù)中局部給予表面麻醉或?qū)m頸阻滯麻醉有預(yù)防作用。（3）人工流產(chǎn)不全【概述】人工流產(chǎn)不全是負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)較常見的并發(fā)癥，可引起術(shù)后持續(xù)或多量陰道出血，有時伴有陰道組織物排出，常需再次清宮術(shù)。人工流產(chǎn)不全的原因常見于子宮過度傾曲、子宮肌瘤和子宮腺肌病等引起宮腔變形或子宮畸形等原因使得手術(shù)器械無法到達(dá)整個宮腔；操作者技術(shù)不夠熟練或檢查子宮方向不準(zhǔn)確以致手術(shù)器械未到宮底；絨毛蛻膜有粘連；宮角妊娠等?！九R床表現(xiàn)】1.術(shù)后陰道出血持續(xù)時間長，量或多或少，有時陰道有組織物排出。2.可伴有下腹墜痛、腰酸、低熱，用抗生素及宮縮劑無效。3.婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大、柔軟，宮頸口松弛或堵有組織物。4.人工流產(chǎn)術(shù)后血液hCG下降緩慢。5.B超檢查宮腔內(nèi)有異常強(qiáng)回聲并伴有血流，提示組織物殘留。6.再次清宮術(shù)，刮出物病理檢查見絨毛組織。【治療原則】1.陰道出血不多時，先給予抗生素2～3天后再刮宮；也可用米非司酮、米索前列醇和黃體酮等保守治療。2.陰道出血量多時，應(yīng)即刻行刮宮術(shù)，根據(jù)受術(shù)者一般情況決定是否給予輸液或輸血。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及宮縮劑。3.人工流產(chǎn)不全合并感染時，應(yīng)給予大量抗生素控制感染后再行刮宮術(shù)。陰道出血量多伴有感染時，在給予大量抗生素控制感染同時將大塊殘留組織輕輕夾出。對個別出血多而感染嚴(yán)重者宜考慮行子宮切除術(shù)。（4）宮腔積血【概述】多見于鉗刮術(shù)后可能由于子宮過度屈曲、子宮收縮乏力、凝血機(jī)制障礙、宮頸內(nèi)口粘連致血液淤積宮腔內(nèi)。需再次行吸宮術(shù)將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈，以利于子宮復(fù)舊?！九R床表現(xiàn)】1.術(shù)后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的下腹痛伴腹墜。2.子宮增大，子宮體有明顯壓痛。3.超聲檢查提示宮腔有積液。【治療原則】1.擴(kuò)張宮頸，必要時采用負(fù)壓吸宮術(shù)。2.促進(jìn)子宮收縮。3.給予抗生素，預(yù)防感染。4.警惕宮頸、宮腔粘連。（5）宮頸、宮腔粘連【概述】宮頸、宮腔粘連臨床表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少，可伴有周期性下腹痛和子宮增大宮腔積血。需及時診斷，及時治療。【臨床表現(xiàn)】1.人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血量少，甚至無出血。2.宮頸粘連表現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)，妊娠試驗(yàn)陰性。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測提示卵巢功能正常。周期性腹痛或黃體酮停藥后出現(xiàn)下腹疼痛，肛門墜脹，里急后重，甚至排氣排便困難。持續(xù)數(shù)天后癥狀自行緩解。重者可有下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查宮頸劇痛、后穹隆部觸痛明顯、子宮正常或稍大、子宮體及附件有壓痛。超聲檢查提示“宮腔積血”。腹痛發(fā)作時探針探查宮頸管常由于粘連導(dǎo)致阻力，按宮腔方向稍稍分離可進(jìn)入宮腔，隨即有暗紅色陳舊血液流出即可明確診斷，同時腹痛癥狀可明顯緩解。3.宮腔粘連表現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少，往往不伴有周期性腹痛，應(yīng)用孕激素后無撤退性出血，也無明顯臨床癥狀，測定卵巢功能正常，超聲檢查可見內(nèi)膜影像回聲不均、毛糙甚至中斷等，子宮碘油造影顯示宮腔狹窄、充盈缺損或不顯影。宮腔鏡檢查可直接觀察到粘連的部位及程度。4.宮頸宮腔粘連導(dǎo)致經(jīng)血逆行進(jìn)入腹腔可出現(xiàn)急腹癥、附件包塊，后穹窿穿刺可抽出不凝血液，需要與異位妊娠鑒別?！局委熢瓌t】宮腔粘連應(yīng)根據(jù)其粘連的程度和部位不同擬定詳細(xì)的切實(shí)可行的治療方案，目的是改善癥狀和生殖功能。處理原則為分離粘連，防止感染預(yù)防再次粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。1.臨床表現(xiàn)典型或高度可疑本癥應(yīng)行宮腔探查術(shù)，既可明確診斷，也可以分解粘連緩解癥狀。手術(shù)困難時可在超聲引導(dǎo)下用宮腔鏡分解粘連。2.為防止再次粘連，可于術(shù)后在宮腔內(nèi)放置帶尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器或者球囊，雌孕激素周期治療3個月左右。3.術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、給予活血化瘀中藥輔助治療。（6）人工流產(chǎn)漏吸（人工流產(chǎn)失敗）【概述】宮內(nèi)妊娠，在人工流產(chǎn)手術(shù)中未吸到胎囊或主要的胎盤組織，只吸到部分蛻膜組織或極少量絨毛組織，胚胎受到干擾而致胚胎停止發(fā)育或胚胎未受到干擾仍續(xù)續(xù)發(fā)有，需再次終止妊娠?！九R床表現(xiàn)】1.人工流產(chǎn)術(shù)后受術(shù)者仍有妊娠反應(yīng)。2.人工流產(chǎn)術(shù)后無陰道出血或僅有少量陰道出血。3.術(shù)后婦科檢查子宮較術(shù)前增大，子宮大小與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或維持在術(shù)前孕周大小，尿妊娠試驗(yàn)陽性。4.超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠，胎囊及胚胎大小與末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或顯示胚胎停止發(fā)育。【治療原則】了解漏吸原因，針對原因制訂進(jìn)一步終止妊娠的方案。1.發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時宮內(nèi)妊娠10周內(nèi)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行負(fù)壓吸宮術(shù)。2.發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時宮內(nèi)妊娠10周以上，則應(yīng)住院行鉗夾術(shù)或中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。3.因子宮畸形或子宮過度傾曲或?qū)m角妊娠致人工流產(chǎn)漏吸時，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在超聲監(jiān)視下手術(shù)。4.殘角子宮妊娠應(yīng)行開腹手術(shù)，防止子宮破裂、內(nèi)出血等不良后果。5.手術(shù)前后給予抗生素預(yù)防感染。（7）感染【概述】人工流產(chǎn)術(shù)后感染多表現(xiàn)為急性子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，嚴(yán)重者可繼發(fā)敗血癥、感染中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等?！九R床表現(xiàn)】1.人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)熱、下腹疼痛或陰道分泌物有異味。2.腹部檢查下腹部有壓痛、反跳痛，甚至有肌緊張。3.婦科檢查宮頸有劇痛、宮體有壓痛或?qū)m旁組織有壓痛。有的可捫及附件包塊或增厚。4.血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高伴中性粒細(xì)胞增高。5.宮頸分泌物培養(yǎng)有致病菌。6.病情嚴(yán)重伴有敗血癥，甚至發(fā)展為面色灰暗、四肢厥冷、血壓下降等感染中毒性休克。【治療原則】1.一般治療取半臥位以利于惡露排出，并使炎癥局限于盆腔最下部。加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正貧血。2.抗感染治療應(yīng)用廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥（針對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌）。根據(jù)宮頸分泌物培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，選擇有效的敏感抗生素治療。感染嚴(yán)重者需靜脈給藥。3.合并流產(chǎn)不全，在控制感染同時行刮宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留的感染組織。4.伴有盆腔、腹腔膿腫，可在超聲波導(dǎo)視下穿刺引流或切開引流。5.配合中藥治療。6.合并感染中毒性休克，參照“休克”章節(jié)。7.感染控制不滿意或繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時，應(yīng)考慮切除感染灶（子宮）。（8）子宮穿孔及臟器損傷【概述】子宮穿孔是人工流產(chǎn)手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如合并內(nèi)出血、感染、臟器損傷而診斷不及時或處理不當(dāng)可危及生命。子宮穿孔分單純性及復(fù)雜性子宮穿孔。后者指子宮損傷面積較大或多處損傷、肌壁間血腫、并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫及臟器損傷等?！九R床表現(xiàn)】1.單純性子宮穿孔?？蔁o任何臨床癥狀或僅有輕度下腹痛。施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”或“無底感”；手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過原探測深度、手術(shù)器械探入深度與妊娠周數(shù)或婦科檢查子宮大小不符，應(yīng)警惕子宮穿孔。2.復(fù)雜性子宮穿孔可有以下臨床表現(xiàn)：（1）下腹部劇烈疼痛，疼痛部位較為明確。（2）伴有腹腔內(nèi)出血，檢查腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張。（3）內(nèi)出血量多時，腹部叩診移動性濁音陽性。（4）有闊韌帶血腫時，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)可觸及包塊，局部壓痛明顯。（5）有腸管損傷時，除腹痛外還有進(jìn)行性腹脹，腹部叩診可發(fā)現(xiàn)肝濁音界消失。（6）吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管組織、卵巢組織等。（7）術(shù)者用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時，感到空蕩而滑，但吸不出組織時，應(yīng)警惕子宮穿孔。如不停止手術(shù)操作易損傷其他臟器。3.超聲檢查提示子宮漿膜層缺損，盆、腹腔積液。4.開腹或腹腔鏡下可直視子宮穿孔部位、損傷程度及內(nèi)出血等情況?！局委熢瓌t】1.單純性子宮穿孔可采用保守治療，給予縮宮劑及抗生素。如宮腔內(nèi)妊娠組織尚未吸出，建議術(shù)后保守治療觀察一周后由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在超聲波導(dǎo)視下避開穿孔處再次操作；或先采用藥物流產(chǎn)。2.復(fù)雜性子宮損傷應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或開腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)子宮損傷部位、程度、有無感染等而采取不同術(shù)式。如宮腔內(nèi)容物未清除干凈，可在腹部術(shù)者或腹腔鏡指導(dǎo)下先行經(jīng)陰道人工流產(chǎn)或清宮術(shù)，然后進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)。3.子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷、子宮側(cè)壁損傷伴闊韌帶血腫或合并有嚴(yán)重感染，應(yīng)行子宮切除術(shù)。4.開腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無損傷，以免漏診而造成嚴(yán)重后果。5.發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時修補(bǔ)。6.根據(jù)受術(shù)者要求及子宮損傷程度決定是否同時行絕育術(shù)。（9）人工流產(chǎn)吸空【概述】將非妊娠疾病或非宮內(nèi)妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)稱為人工流產(chǎn)吸空。發(fā)生吸空應(yīng)警惕異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等?！九R床表現(xiàn)】1.手術(shù)吸出物中肉眼未見胎囊、絨毛或胚胎。2.手術(shù)吸出物經(jīng)病理檢查未見胎囊、絨毛、胚胎。3.術(shù)后即刻檢查妊娠試驗(yàn)為陰性，多系將子宮肌瘤、子宮肥大癥、子宮肌腺癥、哺乳閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、停避孕藥閉經(jīng)、卵巢腫瘤、附件包塊等非妊娠疾病而誤診為宮內(nèi)妊娠。4.術(shù)后檢查妊娠試驗(yàn)為陽性，應(yīng)警惕異位妊娠可能，動態(tài)觀察血hCG及超聲檢查，必要時可借助腹腔鏡檢查。術(shù)后血hCG下降緩慢或不降而升，發(fā)生急性腹痛或伴有附件有包塊和內(nèi)出血體征，超聲檢查附件有包塊，盆腔、腹腔有游離液，可確診異位妊娠。5.術(shù)后血hCG持續(xù)快速升高、超聲波提示子宮肌層有異常回聲應(yīng)注意除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。【治療原則】1.確診為非妊娠疾病，對癥處理或觀察。2.確診為異位妊娠，按異位妊娠處理。3.可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)嚴(yán)密隨訪，及早確診及處理。（五）手術(shù)并發(fā)癥常見癥狀鑒別診斷對計(jì)劃生育手術(shù)后出現(xiàn)的常見癥狀進(jìn)行鑒別，將有利于手術(shù)并發(fā)癥的早期診斷和處理。人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)腹痛、出血、停經(jīng)系人工流產(chǎn)術(shù)后常見的癥狀，現(xiàn)以此為例進(jìn)行鑒別診斷。人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗夾術(shù)中、術(shù)后腹痛為常見癥狀之一。應(yīng)注意了解腹痛發(fā)生時間、持續(xù)時間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀、疼痛能否自然緩解等。必要時需了解手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中特殊情況及既往病史。腹部檢查注意疼痛部位，壓痛、反跳痛、肌緊張，檢查腹部有無包塊和移動性濁音出現(xiàn)及肝濁音界消失。婦科檢查宮頸劇痛、子宮壓痛、附件包塊及壓痛1.受術(shù)者精神緊張、疼痛耐受性差受術(shù)者精神緊張及疼痛耐受性差可在手術(shù)中感到下腹部劇烈疼痛，停止手術(shù)操作，疼痛緩解。無其他陽性體征。2.人工流產(chǎn)綜合征可在術(shù)中、術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)劇烈腹痛，伴面色蒼白、頭暈、出汗、惡心、嘔等癥，甚至?xí)炟?、抽搐、一過性意識喪失等。停止手術(shù)操作，疼痛漸級緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率減慢、心律不齊等。無其他陽性體征。3.子宮損傷，臟器損傷疼痛發(fā)生在術(shù)中并持