一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內科學總論傷寒診療要點課件01前言前言我從事臨床護理工作十余年，見過太多因忽視傳染病早期識別而延誤治療的病例。傷寒，這個由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病，曾是威脅人類健康的“老對手”。盡管隨著衛(wèi)生條件改善，我國傷寒發(fā)病率已顯著下降，但近年來仍有散發(fā)病例，尤其是在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)或集體就餐環(huán)境中。作為內科護理人員，我們不僅要掌握傷寒的診療要點，更要理解“三分治療，七分護理”的深意——從體溫監(jiān)測到并發(fā)癥預警，從飲食管理到心理支持，每一個護理環(huán)節(jié)都可能影響患者的預后。記得去年春天，急診收了一位持續(xù)高熱1周的年輕患者，他起初以為是普通感冒，自行服用退燒藥后體溫反復，直到出現(xiàn)腹痛、食欲銳減才來就診。后來確診為傷寒，經(jīng)規(guī)范治療和護理后康復。這個病例讓我更深刻地意識到：傷寒的護理絕非“按醫(yī)囑執(zhí)行”那么簡單，它需要我們像“臨床偵探”一樣，從細微癥狀中捕捉病情變化，又要像“生活導師”一樣，幫助患者重建健康習慣。接下來，我將結合具體病例，與大家分享傷寒診療中的護理要點。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位28歲男性患者李某。主訴：“發(fā)熱伴乏力、納差7天，加重2天”。現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，午后及夜間明顯，伴畏寒、頭痛、全身肌肉酸痛，自服“布洛芬”后體溫可降至37.8℃，但4-6小時后復升。近2天出現(xiàn)腹脹、食欲極差（日進食量不足200g），偶有臍周隱痛，無腹瀉或黑便。流行病學史：發(fā)病前2周曾與朋友在夜市聚餐，食用過未煮熟的烤腸和涼拌菜。查體：T39.2℃，P88次/分（相對緩脈），R20次/分，BP110/70mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚未見黃染，胸腹部可見3個直徑約2mm的淡紅色斑丘疹（玫瑰疹），壓之褪色；腹軟，肝肋下1cm、質軟，脾肋下1.5cm，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC3.2×10?/L（↓），N58%，L38%，PLT120×10?/L；血培養(yǎng)（入院第2天）回報傷寒沙門菌（+）；肥達試驗：O抗體1:160（+），H抗體1:320（+）；便潛血（-）；腹部B超提示肝脾輕度腫大。該病例典型表現(xiàn)為持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大及白細胞減少，結合流行病學史和實驗室檢查，符合傷寒診斷（普通型）。接下來，我們需要圍繞這一病例展開系統(tǒng)的護理評估。03護理評估護理評估面對傷寒患者，護理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開，既要關注疾病本身的進展，也要留意患者的心理狀態(tài)和社會支持。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：患者為外賣員，工作節(jié)奏快，常吃路邊攤，衛(wèi)生習慣一般（如未嚴格洗手）；否認傷寒患者接觸史，但聚餐時同桌有1人1周前出現(xiàn)類似癥狀（后確診為傷寒帶菌者）；既往體健，無慢性疾病史，無藥物過敏史。這些信息提示，不潔飲食是本次感染的主要誘因，且存在聚餐群體傳播可能。身體狀況評估1發(fā)熱特點：體溫呈階梯式上升（前3天38℃→39.5℃），第4天起持續(xù)稽留熱（39-40℃），與傷寒極期（病程第2-3周）的熱型一致。2消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹脹明顯（因中毒性腸麻痹），食欲極差（毒素抑制消化功能），臍周隱痛（回腸末端淋巴組織炎癥），無腹瀉（區(qū)別于其他腸道感染）。3特征性體征：玫瑰疹（傷寒桿菌栓塞毛細血管所致）僅見于胸腹部，數(shù)量少（＜10個），符合普通型表現(xiàn)；相對緩脈（體溫每升高1℃，脈搏僅增加10-15次/分）是傷寒中毒癥狀的典型體征。4實驗室指標：白細胞減少（傷寒桿菌抑制骨髓造血），血培養(yǎng)陽性（病程第1周陽性率最高），肥達試驗“雙高”（O抗體提示現(xiàn)癥感染，H抗體提示感染過或接種過疫苗）。心理社會評估患者因持續(xù)高熱、食欲差而焦慮，反復詢問“什么時候能退燒？”“會不會留后遺癥？”；擔心住院影響工作收入（外賣按單計費）；家屬因需居家隔離（患者為家庭主要經(jīng)濟來源）而倍感壓力。這些心理負擔可能影響患者依從性，需重點關注。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，該患者的主要護理診斷如下：01營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與毒素抑制消化功能、食欲減退、攝入不足有關（依據(jù)：日進食量＜200g，體重較病前下降3kg）。03有感染傳播的危險：與排菌（糞便、尿液中含傷寒桿菌）及未嚴格執(zhí)行隔離措施有關（依據(jù)：患者為外賣員，曾接觸多人）。05體溫過高：與傷寒沙門菌感染引起的毒血癥有關（依據(jù)：體溫39.2℃，稽留熱型）。02潛在并發(fā)癥：腸出血/腸穿孔：與病程第2-3周回腸末端淋巴組織壞死、脫落有關（依據(jù)：患者處于病程第7天，即將進入極期）。04焦慮：與擔心疾病預后、經(jīng)濟損失有關（依據(jù)：反復詢問病情，睡眠差）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化、可實現(xiàn)。針對上述診斷，我們制定了以下目標及對應措施：體溫過高目標：3天內體溫降至38℃以下，7天內恢復正常。措施：物理降溫：頭部置冰袋（避免胸腹部冷敷以防腹瀉），溫水擦浴（水溫32-34℃，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每2小時監(jiān)測體溫并記錄；禁用酒精擦?。▊颊咂つw敏感，酒精可能刺激玫瑰疹）。藥物降溫：體溫＞39.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防誘發(fā)腸道出血），用藥后觀察出汗情況，及時更換衣物，防止受涼。環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風2次（每次30分鐘），減少人員探視（降低交叉感染風險）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：1周內日進食量達500g以上，2周內體重穩(wěn)定。措施：飲食指導：極期（病程2-3周）予高熱量、高維生素流質飲食（如米湯、藕粉、蒸蛋羹），少量多餐（每日6-8餐）；腹脹時減少牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；恢復期（病程4周后）逐漸過渡到半流質（如粥、軟面條），避免粗纖維（如芹菜、韭菜）、生硬（如堅果）及刺激性食物（如辣椒），防止誘發(fā)腸出血。靜脈營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜500kcal/日），遵醫(yī)囑補充葡萄糖、氨基酸、維生素C等，維持水、電解質平衡（監(jiān)測血鉀、血鈉）。潛在并發(fā)癥：腸出血/腸穿孔目標：住院期間不發(fā)生腸出血/腸穿孔，或早發(fā)現(xiàn)、早處理。措施：病情觀察：重點監(jiān)測病程第2-3周（極期），每4小時記錄生命體征（血壓下降、脈搏增快可能提示出血）；觀察大便顏色（黑便或血便）、性狀（是否成形）及腹痛變化（突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張?zhí)崾敬┛祝?。行為干預：嚴格臥床休息（減少腸蠕動），避免用力排便（可予開塞露輔助）；禁止灌腸（防止腸壁損傷）；告知患者及家屬“任何腹痛加重或黑便都要立即報告”。有感染傳播的危險目標：住院期間無交叉感染，出院后1個月內糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性（正常帶菌期≤3個月）。措施：隔離措施：執(zhí)行消化道隔離（至糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性），患者餐具、便器專用，用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘；排泄物按1:10比例加漂白粉消毒2小時后傾倒。手衛(wèi)生管理：醫(yī)護人員接觸患者前后用流動水洗手（七步洗手法），或使用速干手消毒劑；指導患者及家屬“飯前便后必須洗手”。焦慮目標：3天內焦慮評分（SAS量表）從60分降至50分以下，能配合治療。措施：心理疏導：每日與患者溝通10-15分鐘，解釋“傷寒是可治愈的，規(guī)范治療2周左右體溫會下降”；分享既往康復病例（如“上個月有位外賣小哥和你情況類似，現(xiàn)在已正常工作”）。社會支持：聯(lián)系患者所在平臺，說明病情爭取短期收入補貼；鼓勵家屬每日視頻陪伴（避免直接探視），減輕孤獨感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理傷寒最嚴重的并發(fā)癥是腸出血和腸穿孔，多發(fā)生于病程第2-3周（極期），死亡率較高，需重點防范。腸出血觀察要點：輕度出血：僅便潛血陽性，無明顯癥狀；中度出血：黑便（柏油樣），伴頭暈、心悸，血壓正?；蛏越担恢囟瘸鲅貉悖ò导t色），面色蒼白、四肢濕冷，血壓＜90/60mmHg，脈搏＞120次/分。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)黑便或血便，立即禁食、絕對臥床，監(jiān)測生命體征（每15-30分鐘1次）；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液、輸血（維持血紅蛋白＞70g/L）；安慰患者“不要緊張，我們正在處理”，避免因恐懼加重出血；出血停止后24小時，可試喂溫涼流質（如米湯），逐步過渡飲食。腸穿孔觀察要點：1突發(fā)右下腹劇烈疼痛（穿孔多發(fā)生于回腸末端），伴惡心、嘔吐；2體征：腹肌緊張（板狀腹）、壓痛及反跳痛（腹膜刺激征），肝濁音界縮小（氣體進入腹腔）；3實驗室：白細胞計數(shù)突然升高（區(qū)別于傷寒極期的白細胞減少）。4護理措施：5立即禁食、胃腸減壓（減少腸內容物外漏）；6協(xié)助醫(yī)生行腹部X線檢查（膈下可見游離氣體）；7做好術前準備（備皮、配血），緊急轉外科手術（穿孔修補+腹腔引流）；8術后按腹部手術護理（觀察引流液性狀、早期下床活動防腸粘連）。907健康教育健康教育健康教育是預防傷寒復發(fā)、控制傳播的關鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，出院后持續(xù)跟進。疾病知識教育向患者及家屬解釋：“傷寒是吃了被傷寒桿菌污染的食物或水引起的，發(fā)熱、玫瑰疹是典型表現(xiàn)，規(guī)范治療（如第三代頭孢或喹諾酮類藥物）2-3周可治愈，但需完成足療程（通常14天），不能自行停藥，否則容易復發(fā)?！憋嬍持笇娬{“病從口入”：恢復期（病程4周后）仍需避免生硬、粗糙食物（如餅干、炸饅頭），1個月內以軟食為主；家中餐具分開使用，剩菜需徹底加熱（100℃煮10分鐘可殺滅傷寒桿菌）。用藥依從性教育告知患者：“抗生素需按時服用，即使體溫正常也要堅持吃完14天，否則可能轉為慢性帶菌者（持續(xù)排菌＞1年），成為傳染源。”預防措施對密切接觸者（如同居家屬、聚餐同伴）建議：醫(yī)學觀察21天（傷寒潛伏期3-60天，平均1-2周）；查糞便培養(yǎng)（早期發(fā)現(xiàn)帶菌者）；接種傷寒Vi多糖疫苗（保護期2-3年，適用于高風險人群）。08總結總結從李某的病例中，我們深刻體會到：傷寒的護理是“細節(jié)決定成敗”的過程——一個體溫曲線的異常波動、一次大便顏色的變化、患者一句“今天肚子更脹了”，都可能是病情惡化的信號。作為護理人