內(nèi)科學(xué)臨床技能白血病的免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為血液科的臨床護(hù)理工作者，我常常在病房里看著患者因白血病反復(fù)復(fù)發(fā)而陷入絕望——化療耐藥、骨髓抑制、感染風(fēng)險(xiǎn)……這些詞像枷鎖一樣困住了太多家庭。直到近幾年，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）的出現(xiàn)，讓我真切感受到了“精準(zhǔn)治療”的力量。記得第一次接觸這類藥物時(shí)，科里組織了多學(xué)科討論，主任醫(yī)師指著幻燈片說：“傳統(tǒng)化療是‘地毯式轟炸’，而ICIs是‘精準(zhǔn)拆彈’——它激活患者自身免疫系統(tǒng)，專門識(shí)別并攻擊白血病細(xì)胞表面的‘免死信號(hào)’?！卑籽?，尤其是復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血?。ˋML）或B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL），5年生存率長(zhǎng)期徘徊在20%以下。傳統(tǒng)治療手段的瓶頸，倒逼醫(yī)學(xué)探索新方向。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過阻斷PD-1/PD-L1、CTLA-4等通路，解除T細(xì)胞的“剎車”狀態(tài)，使其重新識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞。前言這種“以患者自身免疫為武器”的治療模式，不僅為晚期患者帶來了新希望，也對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求——我們需要從“對(duì)癥護(hù)理”轉(zhuǎn)向“全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，既要警惕免疫相關(guān)不良事件（irAEs）的隱匿性，又要關(guān)注患者心理狀態(tài)的波動(dòng)。接下來，我將結(jié)合去年收治的一位復(fù)發(fā)AML患者的真實(shí)案例，從護(hù)理視角梳理免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療白血病的全流程管理。02病例介紹病例介紹2022年8月，我科收治了42歲的張女士。她的病史像一本“治療編年史”：2020年確診AML（M5型），經(jīng)IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）誘導(dǎo)緩解后，行自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）；2022年5月復(fù)查骨髓象提示原幼單核細(xì)胞占比23%（流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)CD34+、CD117+克隆重現(xiàn)），復(fù)發(fā)診斷明確。二線化療（地西他濱+維奈克拉）2療程后，骨髓原始細(xì)胞仍波動(dòng)在15%-18%，基因檢測(cè)顯示FLT3-ITD突變（等位基因比率12%）、TP53野生型，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率35%）。經(jīng)血液科-腫瘤科-免疫科MDT討論，考慮患者為化療難治性AML，PD-L1高表達(dá)，符合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療指征。2022年9月啟動(dòng)治療方案：帕博利珠單抗（200mg，q3w）聯(lián)合阿扎胞苷（75mg/m2，d1-7，q28d）。病例介紹治療前基線評(píng)估：ECOG評(píng)分1分，心功能（LVEF65%）、肝功能（ALT28U/L，總膽紅素12μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）均正常，胸部CT未見間質(zhì)性改變。治療第3周期（2022年11月）復(fù)查骨髓象：原幼單核細(xì)胞占比5%（流式未檢測(cè)到異?？寺。?，外周血涂片未見原始細(xì)胞，達(dá)到部分緩解（PR）。但治療過程中，患者在第2周期后出現(xiàn)乏力、食欲減退，第4周期后監(jiān)測(cè)到TSH升高至8.5mIU/L（游離T4降低），考慮免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效與風(fēng)險(xiǎn)并存，護(hù)理工作需要“眼觀六路、耳聽八方”——既要跟蹤療效指標(biāo)，又要捕捉細(xì)微的不良反應(yīng)信號(hào)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張女士的治療，我們從“治療前-治療中-治療后”三個(gè)階段展開系統(tǒng)評(píng)估，核心是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”。治療前評(píng)估生理狀態(tài)：除了常規(guī)生命體征（BP120/75mmHg，HR78次/分，T36.5℃），重點(diǎn)關(guān)注：①免疫相關(guān)器官基線功能：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I）、胸部CT（排除間質(zhì)性肺炎）；②感染風(fēng)險(xiǎn)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（2.1×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（6mg/L）、降鈣素原（0.05ng/mL）；③凝血功能（PT12.3s，D-二聚體0.3μg/mL）。心理狀態(tài)：患者因兩次復(fù)發(fā)已出現(xiàn)明顯焦慮（SAS評(píng)分52分），反復(fù)詢問“這藥有效嗎？會(huì)不會(huì)比化療更難受？”家屬對(duì)治療費(fèi)用（帕博利珠單抗單藥年費(fèi)用約15萬(wàn)元）存在顧慮。社會(huì)支持：丈夫?yàn)閭€(gè)體經(jīng)營(yíng)者，能全程陪同；女兒在讀高中，家庭關(guān)系緊密，但經(jīng)濟(jì)壓力較大。治療中評(píng)估療效指標(biāo)：每周期化療前復(fù)查骨髓象、流式細(xì)胞術(shù)、外周血涂片；每2周期行PET-CT評(píng)估腫瘤代謝活性；監(jiān)測(cè)外周血T細(xì)胞亞群（CD4+/CD8+比值從治療前1.2升至1.8）。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每日觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、腹瀉（≥2次/日需警惕結(jié)腸炎）、咳嗽（≥3天需排查肺炎）；每周復(fù)查甲狀腺功能、肝功能、心肌酶；每周期評(píng)估ECOG評(píng)分（從1分維持至0分）。心理變化：治療第2周期后，患者因乏力加重出現(xiàn)情緒低落（SAS評(píng)分升至58分），需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。治療后評(píng)估達(dá)到PR后，進(jìn)入維持治療階段，重點(diǎn)評(píng)估：①長(zhǎng)期用藥依從性（患者能否按時(shí)返院用藥）；②遲發(fā)性irAEs（如甲狀腺功能減退可能在停藥后3-6個(gè)月發(fā)生）；③生活質(zhì)量（SF-36量表評(píng)分從治療前45分升至62分）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：有免疫相關(guān)不良事件（irAEs）的風(fēng)險(xiǎn)：與PD-1抑制劑激活免疫系統(tǒng)攻擊正常組織有關(guān)（依據(jù)：患者PD-L1陽(yáng)性，治療前甲狀腺、肝、肺功能雖正常，但irAEs可累及多系統(tǒng)）。焦慮/恐懼：與疾病復(fù)發(fā)史、治療效果及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問治療風(fēng)險(xiǎn)）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與治療相關(guān)食欲減退、消化功能紊亂有關(guān)（依據(jù)：治療第2周期后體重下降2kg，每日進(jìn)食量約平時(shí)60%）。知識(shí)缺乏：缺乏免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的自我監(jiān)測(cè)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬不了解irAEs的早期癥狀，如“乏力可能是甲狀腺功能減退的表現(xiàn)”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分層干預(yù)、精準(zhǔn)落實(shí)”的護(hù)理計(jì)劃。目標(biāo)：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別并處理措施：用藥前：協(xié)助完成基線檢查（甲狀腺功能、胸部CT等），向患者強(qiáng)調(diào)“任何新出現(xiàn)的癥狀都要及時(shí)報(bào)告”（如“如果這幾天突然覺得怕冷、沒力氣，哪怕不嚴(yán)重也要告訴我”）。用藥中：①生命體征監(jiān)測(cè)：每次用藥后前2小時(shí)每30分鐘測(cè)BP、HR，觀察有無(wú)輸液反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；②癥狀觀察：每日詢問“今天有沒有咳嗽、拉肚子？身上有沒有起紅疹子？”；③實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查甲狀腺功能（重點(diǎn)關(guān)注TSH）、肝功能（ALT、AST），每2周查心肌酶（CK-MB）。張女士治療第4周期時(shí)，主訴“最近總覺得累，比化療時(shí)還沒力氣”，我們立即復(fù)查TSH（8.5mIU/L）、FT4（8.2pmol/L），確診甲狀腺功能減退，及時(shí)予左甲狀腺素鈉片替代治療。用藥后：出院前發(fā)放“癥狀日記卡”，指導(dǎo)記錄每日體溫、大便次數(shù)、有無(wú)新發(fā)咳嗽/皮疹，要求每周電話隨訪1次。目標(biāo)：緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用“免疫細(xì)胞戰(zhàn)斗”的比喻解釋藥物機(jī)制（“您的T細(xì)胞就像被蒙住了眼睛的士兵，這藥是給它們摘眼罩，讓它們看清哪些是壞細(xì)胞”）；展示同類患者的療效數(shù)據(jù)（“我們科類似情況的患者，3個(gè)月緩解率能到40%”）。情感支持：安排“康復(fù)患者分享會(huì)”，邀請(qǐng)2位使用ICIs后緩解的患者講述經(jīng)歷；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如教丈夫如何記錄癥狀日記）。張女士的丈夫后來感慨：“以前只知道干著急，現(xiàn)在能幫她記日記，心里踏實(shí)多了?！苯?jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請(qǐng)慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目（帕博利珠單抗符合條件可獲3+2贈(zèng)藥），聯(lián)系醫(yī)院社工部評(píng)估是否符合醫(yī)療救助政策。目標(biāo)：改善營(yíng)養(yǎng)狀況，維持體重穩(wěn)定措施：飲食指導(dǎo)：制定“少量多餐+高優(yōu)質(zhì)蛋白”方案（如早餐：雞蛋羹+小米粥；加餐：希臘酸奶；午餐：清蒸魚+軟米飯+蔬菜泥）；避免生冷、辛辣食物（預(yù)防腸道感染）。食欲刺激：建議用陳皮、山楂泡水，餐前含服少量話梅；播放患者喜歡的音樂（她愛聽鄧麗君的歌），營(yíng)造愉悅進(jìn)餐環(huán)境。營(yíng)養(yǎng)支持：若進(jìn)食量持續(xù)低于70%，予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如瑞代），必要時(shí)靜脈輸注氨基酸。張女士治療第3周期后，體重穩(wěn)定在52kg（治療前50kg）。目標(biāo)：提高自我監(jiān)測(cè)能力，減少知識(shí)盲區(qū)措施：個(gè)性化教育：制作“一圖讀懂irAEs”手冊(cè)（用漫畫形式標(biāo)注“哪些癥狀要馬上就醫(yī)”：如持續(xù)腹瀉＞3次/日、呼吸困難、眼痛）；用手機(jī)錄制“癥狀識(shí)別小視頻”（如演示“如何數(shù)大便次數(shù)”）。情景模擬：模擬出院后場(chǎng)景提問：“如果回家后突然發(fā)燒38.5℃，你會(huì)怎么做？”引導(dǎo)患者回答“先測(cè)體溫，聯(lián)系護(hù)士，不隨便吃退燒藥”。家屬培訓(xùn)：教會(huì)家屬觸診甲狀腺（“用兩根手指輕按脖子前面，看看有沒有腫塊或壓痛”），監(jiān)測(cè)心率（“如果心跳突然變快或變慢，也要記錄下來”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫檢查點(diǎn)抑制劑的并發(fā)癥以irAEs最具挑戰(zhàn)性，其特點(diǎn)是“可累及多系統(tǒng)、潛伏期不定（數(shù)天至數(shù)月）、癥狀隱匿”。結(jié)合張女士的治療經(jīng)歷，我們總結(jié)了以下常見irAEs的觀察與護(hù)理要點(diǎn)：1.甲狀腺功能障礙（最常見，發(fā)生率約10%-30%）觀察：早期癥狀易被忽視（乏力、畏寒、便秘），晚期可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、黏液性水腫。張女士在第4周期出現(xiàn)乏力加重，正是典型表現(xiàn)。護(hù)理：①每周監(jiān)測(cè)TSH、FT4，尤其TSH輕度升高時(shí)（4-10mIU/L）需警惕亞臨床甲減；②確診后指導(dǎo)按時(shí)服用左甲狀腺素鈉（早餐前1小時(shí)空腹），告知“不能自行停藥，需終身隨訪”；③提醒患者“如果出現(xiàn)心慌、手抖，可能是藥物過量，要及時(shí)復(fù)查”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.免疫性肺炎（發(fā)生率約3%-5%，但致死率高）觀察：干咳、活動(dòng)后氣促是早期信號(hào)，嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)熱、低氧血癥。張女士治療期間無(wú)咳嗽，但我們?nèi)悦?周期復(fù)查胸部CT（第3周期CT提示雙肺少許條索影，無(wú)實(shí)變，考慮陳舊性改變）。護(hù)理：①指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，每日3次，每次10分鐘）；②若出現(xiàn)咳嗽＞3天，立即查血常規(guī)、CRP、胸部CT；③確診肺炎后，協(xié)助取半臥位，低流量吸氧（2-3L/min），遵醫(yī)囑予激素治療（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.免疫性肝炎（發(fā)生率約5%-10%）觀察：無(wú)癥狀A(yù)LT/AST升高（＞3倍ULN）最常見，部分患者出現(xiàn)乏力、納差、黃疸。護(hù)理：①每周復(fù)查肝功能，重點(diǎn)關(guān)注ALT（張女士治療期間ALT最高35U/L，未超過正常上限）；②避免聯(lián)用肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；③若ALT＞5倍ULN，需暫停ICIs，予激素治療并監(jiān)測(cè)凝血功能（PT/INR）。4.胃腸道反應(yīng)（腹瀉、結(jié)腸炎，發(fā)生率約5%-10%）觀察：腹瀉次數(shù)是關(guān)鍵（≥2次/日需警惕，≥5次/日為3級(jí)），可伴腹痛、黏液便。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理護(hù)理：①記錄24小時(shí)大便次數(shù)、性狀（張女士治療期間大便1-2次/日，成形）；②腹瀉時(shí)予益生菌（如雙歧桿菌）、蒙脫石散，避免使用洛哌丁胺（可能加重結(jié)腸炎）；③3級(jí)以上腹瀉需留取糞便培養(yǎng)（排除感染），予激素治療（如潑尼松1-2mg/kg/d）。07健康教育健康教育健康教育是貫穿治療全程的“隱形紐帶”，我們通過“入院-治療中-出院”三階段教育，幫助患者從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。入院階段（治療前1-3天）核心內(nèi)容：藥物機(jī)制（“這藥不是化療，是幫您的免疫力打勝仗”）、治療流程（“每3周輸1次藥，每次約30分鐘”）、可能的不良反應(yīng)（“大部分反應(yīng)可控，但需要您和我們一起觀察”）。工具：發(fā)放《免疫治療手冊(cè)》（含藥物名稱、劑量、常見問題Q&A），用模型演示T細(xì)胞激活過程（用兩個(gè)玩偶，一個(gè)代表被抑制的T細(xì)胞，一個(gè)代表ICIs，演示“摘眼罩”的過程）。治療階段（每次住院期間）核心內(nèi)容：自我監(jiān)測(cè)技巧（“每天早上測(cè)體重、記錄大便次數(shù)”）、癥狀預(yù)警（“如果出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、眼睛發(fā)紅，24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系我們”）、用藥配合（“輸藥時(shí)如果覺得發(fā)冷，馬上按呼叫鈴”）?；?dòng)：每天晨間護(hù)理時(shí)提問：“昨天有沒有新的不舒服？”張女士曾在第2周期說“這兩天有點(diǎn)口干”，我們排查后排除了糖尿?。S機(jī)血糖5.8mmol/L），考慮為免疫相關(guān)唾液腺炎，予人工唾液對(duì)癥處理。出院階段（出院前1天）核心內(nèi)容：隨訪計(jì)劃（“2周后復(fù)查甲狀腺功能，1個(gè)月后返院用藥”）、緊急聯(lián)絡(luò)方式（“24小時(shí)護(hù)理熱線，晚上也能打通”）、生活方式指導(dǎo)（“避免去人多的地方，戴口罩，勤洗手”）。強(qiáng)化：讓患者復(fù)述重點(diǎn)（“我出院后要每天記癥狀日記，下周查甲狀腺功能，對(duì)嗎？”），家屬補(bǔ)充（“她要是發(fā)燒了，我先測(cè)體溫，然后打護(hù)士站電話”）。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的治療歷程，免疫檢查點(diǎn)抑制劑不僅讓她的骨髓原始細(xì)胞從23%降至5%，更讓她重新看到了生活的希望——治療3個(gè)月后，她能陪女兒去公園散步，笑著說“以前走兩步就喘，現(xiàn)在能走半小時(shí)了”。這也讓我深刻認(rèn)識(shí)到：在免疫治療時(shí)代，