內(nèi)科學(xué)臨床技能肺炎的肺不張?zhí)幚碚n件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說“肺是人體的第二張臉”——它的每一次起伏都關(guān)乎生命的質(zhì)量。在日常診療中，肺炎是再常見不過的疾病，但當(dāng)肺炎合并肺不張時(shí)，情況往往變得復(fù)雜。我記得去年冬天值班時(shí)，收過一位78歲的張大爺，他因“咳嗽、咳痰1周，加重伴胸悶3天”入院，胸片提示右肺中葉大片致密影，結(jié)合病史和體征，醫(yī)生診斷為“社區(qū)獲得性肺炎合并肺不張”。當(dāng)時(shí)他躺在病床上，呼吸急促，每說兩句話就要停下來喘氣，家屬攥著病歷本反復(fù)問：“肺不張是不是肺‘塌’了？還能恢復(fù)嗎？”這個(gè)場景讓我深刻意識到：肺不張并非肺炎的“附加題”，而是可能直接影響預(yù)后的“必答題”。它多因痰液堵塞、氣道受壓或肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致部分肺組織萎陷，不僅會加重缺氧，還可能延長住院時(shí)間、增加感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。對于護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，如何通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)促進(jìn)肺復(fù)張，是我們必須掌握的核心技能。今天，我就結(jié)合臨床實(shí)踐和張大爺?shù)陌咐?，和大家聊聊肺炎合并肺不張的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先回到張大爺?shù)墓适隆Ｋ峭诵萁處?，?0年高血壓病史，規(guī)律服藥控制可；3年前因腦梗死遺留左側(cè)肢體輕度活動(dòng)障礙，平時(shí)生活能自理，但體力較前明顯下降。入院前1周，他因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，自服“感冒藥”無效；近3天痰液變稠，呈黃色，伴右側(cè)胸痛、活動(dòng)后胸悶，夜間不能平臥。家屬發(fā)現(xiàn)他口唇發(fā)紺，緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg；意識清楚，急性病容，口唇輕度發(fā)紺，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級；右下肺叩診濁音，呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴音；心率齊，無雜音；腹軟，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原0.5ng/mL；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg；胸部CT提示右肺中葉體積縮小，密度增高，周圍可見斑片狀滲出影，支氣管充氣征不明顯（典型肺不張表現(xiàn)）；痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)肺炎鏈球菌（對青霉素敏感）。病例介紹醫(yī)生予頭孢曲松抗感染、氨溴索祛痰、低流量吸氧（2L/min）等治療，但張大爺仍感胸悶，每日咳痰量不足10mL，且痰液黏附于咽喉部難以咳出。這時(shí)候，護(hù)理干預(yù)的重要性就凸顯了——如何幫他“打通”堵塞的氣道，成了關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張大爺?shù)那闆r，我們從“生理-心理-社會”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評估。身體狀況評估呼吸功能：呼吸頻率增快（28次/分），節(jié)律淺快；右下肺呼吸音減弱，觸覺語顫減低（肺不張區(qū)域肺組織萎陷，傳導(dǎo)減弱）；氧飽和度波動(dòng)在90%-92%（正常＞95%），活動(dòng)后降至88%。01痰液特征：每日痰量約5-8mL，色黃、黏稠，難以咳出（痰液黏稠度評分4分，0-5分，分值越高越黏稠）；咳嗽反射弱（因長期腦梗死遺留肌力下降，咳嗽時(shí)腹肌、膈肌收縮力不足）。02全身狀態(tài)：體溫38.9℃（感染未控制），心率增快（代償性缺氧）；食欲差，近3天進(jìn)食量不足平時(shí)1/2（消耗增加+缺氧影響消化功能）。03輔助檢查解讀胸部CT是肺不張的“金標(biāo)準(zhǔn)”——右肺中葉體積縮小、密度增高，支氣管截?cái)嗾鳎ㄌ狄憾氯夤埽?；血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ撸≒aO?＜80mmHg），但PaCO?正常，說明通氣功能尚未嚴(yán)重受損（肺不張區(qū)域肺泡萎陷，血流未減少，形成“無效腔樣通氣”）。心理與社會支持張大爺平時(shí)性格開朗，但此次發(fā)病后明顯焦慮，反復(fù)說“胸口像壓了塊石頭”“會不會癱瘓更重”；老伴因照顧他睡眠不足，兒子在外地工作，只能周末回來，家屬對“肺不張”的認(rèn)知僅停留在“肺壞了”，缺乏正確的疾病知識。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺不張導(dǎo)致肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（表現(xiàn)為低氧血癥）。焦慮：與呼吸困難、疾病知識缺乏有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性）。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力（腦梗死后遺癥）、氣道堵塞有關(guān)（首要問題，直接影響肺復(fù)張）。體溫過高：與肺部感染未控制有關(guān)（感染是肺不張的誘因，需同步干預(yù)）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與發(fā)熱消耗增加、進(jìn)食減少有關(guān)（營養(yǎng)不良會削弱咳嗽能力，形成惡性循環(huán)）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“排痰-通氣-控溫-心理-營養(yǎng)”五位一體的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：3天內(nèi)痰液變稀、可有效咳出，氧飽和度穩(wěn)定＞95%；1周內(nèi)體溫降至正常，肺不張區(qū)域縮?。◤?fù)查CT）；患者焦慮評分（SAS量表）從58分（中度焦慮）降至40分以下；營養(yǎng)攝入達(dá)到基礎(chǔ)代謝需求。促進(jìn)排痰：打通“堵塞的氣道”胸部物理治療：每日3次（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)），采用“叩擊-震顫-體位引流”組合。叩擊時(shí)，我雙手呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)，避開脊柱和胸骨，力度以患者不感疼痛為宜（張大爺說“像小時(shí)候媽媽拍背哄睡”）；震顫則是在患者呼氣時(shí)，手掌隨呼吸頻率做快速小幅震動(dòng)，幫助痰液松動(dòng)；體位引流時(shí)，根據(jù)肺不張部位（右中葉），讓他取右側(cè)臥位，頭低腳高15（用枕頭墊高床尾），每次15分鐘，過程中鼓勵(lì)咳嗽。霧化吸入：予生理鹽水2mL+乙酰半胱氨酸150mg+布地奈德1mg，每日3次。霧化前先幫他清理鼻腔，調(diào)節(jié)霧量由小到大（避免突然刺激氣道）；霧化后立即叩背，促進(jìn)痰液排出（張大爺?shù)谝淮戊F化后說“喉嚨里的痰變‘軟’了，想咳”）。人工輔助排痰：對于無力咳嗽的患者，我們會在深吸氣末用手掌按壓上腹部（模擬膈肌收縮），輔助咳嗽（操作時(shí)觀察面色，避免過度用力導(dǎo)致氣胸）。改善通氣：提升“肺泡的活力”氧療管理：維持低流量吸氧（2-3L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（張大爺氧飽和度升至95%后，改為間斷吸氧）；同時(shí)指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練：手放腹部，用鼻深吸氣（腹部隆起），縮唇緩慢呼氣（腹部下陷），每日3次，每次10分鐘（他一開始總用胸式呼吸，我就握著他的手感受腹部起伏，慢慢糾正）。早期活動(dòng)：張大爺左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，但我們鼓勵(lì)他每日坐起3次（每次30分鐘），右側(cè)肢體主動(dòng)屈伸（促進(jìn)膈肌活動(dòng)）；病情穩(wěn)定后，扶他在床邊站立（家屬一開始擔(dān)心摔倒，我解釋“不動(dòng)肺更‘懶’，動(dòng)起來才能‘活’”）?？刂聘腥荆鹤钄唷把装Y的惡性循環(huán)”體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫1次，高熱時(shí)予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），30分鐘后復(fù)測；指導(dǎo)多飲水（每日1500-2000mL，避免心衰）。用藥觀察：頭孢曲松需緩慢靜滴（30分鐘以上），觀察有無皮疹、腹瀉等過敏反應(yīng)；氨溴索靜推時(shí)注意速度（10分鐘/支），避免心悸。心理支持：緩解“看不見的壓力”1認(rèn)知干預(yù)：用CT片給張大爺和家屬講解“肺不張就像氣球沒氣，但氣球本身沒破，吹起來就能恢復(fù)”，結(jié)合成功案例（比如上個(gè)月一位類似患者10天復(fù)查CT復(fù)張）；2情緒疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)陪他聊5分鐘（他愛聊孫子，我就問“小孫子最近上幼兒園了？”），夜間巡視時(shí)幫他調(diào)整枕頭，說一句“今晚咱們爭取多睡2小時(shí)”；3家屬教育：教老伴如何拍背、觀察痰液顏色，讓她參與護(hù)理（她后來驕傲地說“我拍的比護(hù)士還順”）。營養(yǎng)支持：提供“修復(fù)的原料”飲食指導(dǎo)：予高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）、易吞咽的半流質(zhì)（粥、蛋羹），避免干硬食物（防嗆咳）；張大爺食欲差，我們就讓家屬帶他愛吃的小米粥，少量多餐（每日6餐）；靜脈補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑補(bǔ)充氨基酸、維生素（他入院第3天食欲好轉(zhuǎn)，就停了靜脈營養(yǎng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺炎合并肺不張的患者，若護(hù)理不當(dāng)，可能繼發(fā)呼吸衰竭、感染性休克、肺膿腫等并發(fā)癥。我們重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：1.呼吸衰竭：監(jiān)測呼吸頻率（＞30次/分提示病情加重）、節(jié)律（出現(xiàn)潮式呼吸需警惕）、氧飽和度（持續(xù)＜90%需報(bào)告醫(yī)生）；觀察有無煩躁、意識模糊（缺氧加重的表現(xiàn)）。張大爺入院第2天曾出現(xiàn)短暫煩躁，復(fù)查血?dú)釶aO?62mmHg，立即調(diào)高氧流量至3L/min，30分鐘后緩解。2.感染擴(kuò)散：若體溫持續(xù)＞39℃、痰液變膿性（黃綠色、有臭味）、白細(xì)胞持續(xù)升高，需警惕肺膿腫或膿胸。我們每日觀察痰液量、色、質(zhì)（張大爺?shù)?天痰液變稀、量增至20mL/日，是好轉(zhuǎn)跡象）。3.其他并發(fā)癥：長期臥床患者需預(yù)防壓瘡（每2小時(shí)翻身）、深靜脈血栓（下肢按摩、彈力襪）；張大爺因左側(cè)肢體活動(dòng)差，我們重點(diǎn)檢查骶尾部皮膚，所幸未發(fā)生壓瘡。07健康教育健康教育1經(jīng)過12天的治療護(hù)理，張大爺復(fù)查胸部CT提示右肺中葉復(fù)張，僅遺留少量條索影；體溫正常，氧飽和度穩(wěn)定在97%以上，順利出院。出院前，我們針對“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”做了詳細(xì)指導(dǎo)：21.疾病知識：解釋肺不張的誘因（痰液堵塞為主），強(qiáng)調(diào)“有痰必咳”的重要性（避免因怕痛抑制咳嗽）；32.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服頭孢地尼5天（完成足療程抗感染），氨溴索片需飯后服用（減少胃腸刺激）；43.呼吸訓(xùn)練：堅(jiān)持腹式呼吸+縮唇呼吸（每日2次，每次10分鐘），可在家用吹氣球練習(xí)（增加肺泡擴(kuò)張度）；健康教育4.預(yù)防措施：避免受涼（冬春季節(jié)戴口罩，室內(nèi)濕度保持50%-60%）；主動(dòng)排痰（每日晨起、睡前喝溫水潤喉，痰液黏稠時(shí)可霧化生理鹽水）；康復(fù)鍛煉（左側(cè)肢體每日被動(dòng)活動(dòng)3次，逐步增加行走時(shí)間）；接種疫苗（建議每年接種流感疫苗，每5年接種23價(jià)肺炎球菌疫苗）。5.復(fù)診指征：若出現(xiàn)發(fā)熱、痰中帶血、胸悶加重，立即就診（張大爺記在手機(jī)備忘錄里，說“這比降壓藥提醒還重要”）。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)陌咐校疑羁腆w會到：肺炎合并肺不張的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們不僅要掌握胸部物理治療、氧療管理等核心技能，更要關(guān)注患者的心理需求和家屬的支持系統(tǒng)?；仡櫿麄€(gè)過程，有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)值得反復(fù)強(qiáng)調(diào)：一是“早評估早干預(yù)”——肺不張?jiān)缙冢?8小時(shí)內(nèi)）通過有效排痰多可復(fù)張，拖延可