中醫(yī)病歷規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)范例中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床思維的具象化載體，兼具診療記錄、學(xué)術(shù)傳承、法律憑證的核心價值。規(guī)范書寫需兼顧中醫(yī)辨證特色與現(xiàn)代醫(yī)療文書嚴(yán)謹(jǐn)性，通過“四診-辨證-理法方藥”的邏輯閉環(huán)，完整呈現(xiàn)診療過程。以下從結(jié)構(gòu)要求、范例演示、常見問題三方面展開說明。一、中醫(yī)病歷核心結(jié)構(gòu)與書寫要求中醫(yī)病歷（含門診、住院）需遵循“客觀、精準(zhǔn)、邏輯連貫”原則，核心模塊及要求如下：（一）一般項(xiàng)目準(zhǔn)確填寫姓名、性別、年齡（結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)表述，如“青年女性”）、職業(yè)（關(guān)聯(lián)病因，如“伏案工作者”“漁民”）、籍貫、就診/入院時間（精確到“年-月-日時:分”）。（二）主訴以主癥+時間精煉表述（≤20字），體現(xiàn)中醫(yī)辨證關(guān)鍵。例如：外感病：“發(fā)熱咽痛伴咳嗽2日”（突出熱、痛、咳及病程）；內(nèi)傷病：“胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作1月”（突出痛的性質(zhì)、頻率）。（三）現(xiàn)病史按“誘因→起病→演變→診療→當(dāng)前狀態(tài)”邏輯展開，緊扣中醫(yī)辨證要素：誘因：如“受涼后”“暴怒后”“過食辛辣”；癥狀描述：細(xì)化特征（如“咳嗽，咯黃黏痰，咽痛如刺”“胃脘脹痛連脅，噯氣反酸”）；診療經(jīng)過：記錄既往用藥及療效（如“服‘氣滯胃痛顆粒’，脹痛稍減，停藥復(fù)發(fā)”）；演變規(guī)律：體現(xiàn)病機(jī)轉(zhuǎn)化（如“初惡寒發(fā)熱，現(xiàn)但熱不寒，咽痛加重”提示表證入里）。（四）四診記錄（中醫(yī)特色核心）需客觀、細(xì)致、規(guī)范，避免模糊表述：望診：神色（“面紅目赤”“面色萎黃”）、舌象（舌色+舌形+舌苔，如“舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體胖大邊有齒痕”）；聞診：聲音（“語聲低微”“咳聲重濁”）、氣味（“口氣臭穢”“小便臊臭”）；問診：補(bǔ)充寒熱（“惡寒重，無汗”）、汗（“自汗，動則尤甚”）、飲食（“納呆，厭油膩”）、二便（“大便溏薄，日3次”）、睡眠（“失眠多夢”）；切診：脈象（位、數(shù)、形、勢，如“脈浮數(shù)有力，浮取急促”）、觸診（“胃脘按之痛甚，無包塊”）。（五）辨證分析需緊扣四診，邏輯閉環(huán)：病因：“外感風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)”“情志不舒，肝氣犯胃”；病機(jī)：“肺衛(wèi)失和，肺氣失宣”“肝胃郁熱，氣機(jī)阻滯”；病位：“病位在肺，涉及衛(wèi)表”“病位在肝胃，與脾相關(guān)”；病性：“屬實(shí)熱證”“屬氣陰兩虛證”；結(jié)論：“綜上，證屬風(fēng)熱犯表，肺衛(wèi)失和”。（六）診斷中醫(yī)診斷：含病名（如“感冒”“胃脘痛”，參考《中醫(yī)病證分類與代碼》）+證型（如“風(fēng)熱犯表證”“肝胃郁熱證”）；西醫(yī)診斷：規(guī)范明確（如“上呼吸道感染”“慢性胃炎伴膽汁反流”），暫不能確診寫“待查：×××”。（七）治法與方藥治法：與證型對應(yīng)（如“辛涼解表，宣肺止咳”“疏肝泄熱，和胃止痛”）；方藥：記錄方名、藥物組成、劑量、煎服法，體現(xiàn)君臣佐使：方名：“銀翹散加減”“四君子湯合左金丸加減”；藥物：按功效/君臣佐使排列（如“金銀花15g（君，疏風(fēng)清熱）、連翹12g（臣，助君清熱）……”）；劑量：結(jié)合體質(zhì)、病情（如“黃芪30g（氣虛甚者加量）”“大黃6g（后下，瀉熱）”）；煎服法：“水煎400ml，分早晚兩次溫服，每日1劑”。（八）醫(yī)囑與簽名醫(yī)囑：飲食（“宜清淡，忌辛辣”）、起居（“避風(fēng)寒，調(diào)情志”）、復(fù)診（“3日后復(fù)診”）；簽名：醫(yī)師親筆簽名（注明職稱），日期精確（如“____10:30”）。二、中醫(yī)門診病歷范例（感冒·風(fēng)熱犯表證）就診時間：____10:00患者：李某，男，32歲，職員，北京籍主訴：發(fā)熱咽痛伴咳嗽2日。現(xiàn)病史：2日前受涼后發(fā)熱（最高38.5℃），微惡風(fēng)，咽痛吞咽加重，咯黃黏痰，自服“板藍(lán)根顆?！?日，熱減（37.8℃），咽痛、咳嗽未緩。四診：望診：神清，面紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌體正常；聞診：語聲粗，咳聲重濁，口氣微臭；問診：發(fā)熱微惡風(fēng)，咽痛，痰黃黏，無汗，口渴，大便干（2日未行），小便黃；切診：脈浮數(shù)有力（浮取急促，數(shù)而端直），胃脘按之柔軟。辨證分析：受涼后風(fēng)熱犯表，肺衛(wèi)失和，兼腑氣不通。風(fēng)熱襲衛(wèi)則發(fā)熱惡風(fēng)；肺失宣降則咳嗽咯痰；熱攻咽喉則咽痛；熱盛傷津則口渴便干；舌紅苔黃、脈浮數(shù)為風(fēng)熱之象。診斷：中醫(yī)：感冒（風(fēng)熱犯表證，兼腑實(shí)）；西醫(yī)：上呼吸道感染。治法：辛涼解表，宣肺通腑。方藥：銀翹散合麻仁丸加減金銀花15g、連翹12g、桔梗9g、薄荷6g（后下）、牛蒡子9g、蘆根15g、淡竹葉6g、生甘草3g（銀翹散，疏風(fēng)清熱）；火麻仁12g、苦杏仁9g、生大黃6g（后下）、枳實(shí)9g（麻仁丸，通腑泄熱）。煎服法：水煎400ml，分早晚溫服，每日1劑，連服3劑。醫(yī)囑：清淡飲食，多飲水，忌辛辣；避風(fēng)寒，保證睡眠；3日后復(fù)診。醫(yī)師簽名：王某某（主治醫(yī)師）三、中醫(yī)住院病歷范例（胃脘痛·肝胃郁熱證）入院時間：____14:00患者：張某，女，45歲，教師，濟(jì)南籍主訴：胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作1年，加重伴反酸1周?，F(xiàn)病史：1年前情緒抑郁后胃脘脹痛，每因情緒、飲食誘發(fā)，外院診“慢性胃炎”，服“奧美拉唑”“氣滯胃痛顆?！毙Р睢?周前暴怒后，脹痛灼熱連脅，噯氣反酸，口苦，納差，大便干結(jié)（3日一行）。四診：望診：神清，面紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體胖大邊有齒痕；聞診：噯氣頻作，氣味酸腐，語聲急躁；問診：胃脘脹痛灼熱連脅，噯氣反酸，口苦，納差，便干，小便黃，寐差多夢；切診：脈弦數(shù)（弦長急促），胃脘按之脹滿、輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛（±）。辨證分析：情志不舒致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，日久化熱，兼脾虛濕蘊(yùn)。肝氣郁結(jié)則脹痛連脅、噯氣；氣郁化熱則灼熱反酸、口苦便干；脾虛失運(yùn)則納差、舌胖齒痕；舌紅苔黃、脈弦數(shù)為肝胃郁熱，舌胖齒痕為脾虛濕蘊(yùn)。診斷：中醫(yī)：胃脘痛（肝胃郁熱證，兼脾虛濕蘊(yùn)）；西醫(yī)：慢性胃炎（伴膽汁反流？）。治法：疏肝泄熱，和胃止痛，健脾化濕。方藥：四君子湯合左金丸、四逆散加減君藥：黃連6g、吳茱萸3g（左金丸，清肝降逆）；柴胡9g、白芍12g、枳實(shí)9g（四逆散，疏肝行氣）；臣藥：黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g（四君子湯，健脾化濕）；佐藥：蒲公英15g、煅瓦楞子15g（先煎，清熱制酸）；陳皮9g、半夏9g（理氣化痰）；使藥：炙甘草6g（調(diào)和諸藥）。煎服法：水煎400ml，分早晚溫服，每日1劑。醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食，多食山藥、蓮子；調(diào)暢情志，保證睡眠；觀察胃痛、反酸變化。醫(yī)師簽名：李某某（副主任醫(yī)師）四、常見問題與改進(jìn)建議（一）四診記錄模糊問題：舌象只寫“舌紅苔黃”，未描述舌形、苔質(zhì)（如“苔黃厚膩”）；脈象只寫“脈數(shù)”，未說明浮沉（如“脈浮數(shù)有力”）。改進(jìn)：嚴(yán)格按“舌色+舌形+舌苔（色、質(zhì)、潤燥）”“脈位+數(shù)+形+勢”記錄，如“舌質(zhì)淡，舌體胖大邊有齒痕，苔白滑”“脈沉細(xì)無力，重按始得”。（二）辨證脫離四診問題：四診顯示“惡寒重、無汗、苔薄白、脈浮緊”，卻辨證為“風(fēng)熱犯表”。改進(jìn)：每一項(xiàng)病機(jī)結(jié)論需有四診證據(jù)支持，如“惡寒重、無汗、脈浮緊→風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏”。（三）方藥書寫不嚴(yán)謹(jǐn)問題：劑量模糊（“適量”）、煎服法不清（“水煎服”）、君臣邏輯混亂（君藥用量＜臣藥）。改進(jìn)：劑量明確（如“黃芪30g”），煎服法精確（“清水800ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后文火煎30分鐘，取汁300ml，分早晚溫服”），方藥排列體現(xiàn)君臣佐使。（四）診斷不規(guī)范問題：中醫(yī)病名不標(biāo)準(zhǔn)（“胃痛”應(yīng)為“胃脘痛”）；西醫(yī)診斷遺漏（“慢性胃炎”未注明膽汁