爆震性聾治療指南爆震性聾是因短時間內(nèi)暴露于高強度脈沖噪聲（通常超過120分貝）導致的感音神經(jīng)性聽力損傷，常見于軍事訓練、煙花爆竹燃放、工業(yè)爆破等場景。其病理機制涉及機械性損傷與代謝性損傷雙重作用：高強度聲波通過空氣傳導沖擊鼓膜，造成鼓膜穿孔或聽骨鏈脫位；同時經(jīng)骨傳導直接作用于內(nèi)耳，引發(fā)耳蝸毛細胞纖毛倒伏、外毛細胞空泡變性、血管紋缺血及螺旋神經(jīng)節(jié)細胞損傷，部分患者可合并前庭功能障礙或中樞聽覺通路損傷。臨床以突發(fā)性聽力下降、耳鳴、耳痛、眩暈為主要表現(xiàn)，部分患者伴耳悶脹感或鼓膜出血。早期規(guī)范治療可顯著改善預后，現(xiàn)將治療策略分階段闡述如下。一、急性期治療（損傷后72小時內(nèi)）此階段以控制炎癥反應、減輕內(nèi)耳水腫、改善微循環(huán)為核心目標，需在明確排除顱腦損傷等危及生命的合并傷后盡早啟動治療。（一）藥物干預1.糖皮質(zhì)激素：為急性期首選藥物，通過抑制核因子κB（NF-κB）通路減少炎癥因子釋放，減輕毛細胞周圍水腫，同時上調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2表達，抑制細胞凋亡。推薦使用甲潑尼龍，成人劑量1-2mg/kg/d（最大不超過120mg），靜脈滴注，連續(xù)3-5天；或地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注，療程不超過7天。需注意糖尿病、高血壓患者需調(diào)整劑量并監(jiān)測血糖、血壓；消化性潰瘍患者可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/d）預防胃腸道反應。2.改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物：爆震后內(nèi)耳血流灌注減少是毛細胞損傷的重要誘因，需通過擴張血管、降低血液黏稠度改善耳蝸血供。常用藥物包括：①銀杏葉提取物（如金納多），主要成分為銀杏黃酮苷和萜類內(nèi)酯，可抑制血小板活化因子（PAF），增加耳蝸血流，推薦劑量70mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次；②前列腺素類藥物（如貝前列素鈉），通過激活腺苷酸環(huán)化酶升高細胞內(nèi)cAMP水平，擴張微小動脈，口服劑量40μg，每日3次；③低分子右旋糖酐，通過降低紅細胞聚集性改善微循環(huán)，500ml靜脈滴注，每日1次，療程不超過5天（需注意過敏反應）。3.神經(jīng)營養(yǎng)劑：用于修復損傷的螺旋神經(jīng)節(jié)細胞及聽神經(jīng)纖維。甲鈷胺（甲基維生素B12）可促進神經(jīng)軸突運輸功能和軸突再生，推薦劑量0.5mg肌肉注射，每日1次，連續(xù)10-14天；鼠神經(jīng)生長因子（NGF）可促進神經(jīng)元存活與軸突生長，常用劑量18μg肌肉注射，每日1次，療程2-4周（需注意注射部位疼痛等不良反應）。（二）局部處理1.鼓膜損傷管理：若存在鼓膜穿孔（耳內(nèi)鏡可見鼓膜不規(guī)則裂孔，邊緣充血），需保持外耳道干燥，避免進水及用力擤鼻，禁止滴耳液（可能引發(fā)中耳感染）?？煽诜股兀ㄈ珙^孢呋辛0.25g，每日2次）預防感染，多數(shù)小穿孔（直徑＜3mm）可在4-6周內(nèi)自愈；若3個月未愈合或穿孔較大（直徑＞5mm），需行鼓膜修補術（取顳肌筋膜或耳屏軟骨膜移植）。2.外耳道及中耳積血：少量積血可自行吸收，若積血凝結(jié)成塊阻塞外耳道，需在嚴格無菌操作下用吸引器輕柔清理，避免損傷外耳道皮膚。（三）其他支持治療1.高壓氧治療：可提高血液及內(nèi)耳組織氧分壓，改善耳蝸缺氧狀態(tài)，建議在損傷后48小時內(nèi)啟動。治療方案為2.0-2.5ATA（大氣壓），每日1次，每次60-90分鐘，10次為1療程，連續(xù)2-3療程。需注意排除未經(jīng)處理的氣胸、活動性出血等禁忌證。2.休息與環(huán)境控制：患者需絕對避免再次暴露于噪聲環(huán)境，保持病房安靜（環(huán)境噪聲＜40分貝），減少頭部活動，避免用力咳嗽或彎腰，以防加重內(nèi)耳水腫。二、亞急性期治療（損傷后3天至3個月）此階段重點為評估聽力恢復情況，調(diào)整治療方案，同時干預耳鳴、眩暈等伴隨癥狀。（一）聽力功能評估治療2周后需復查純音測聽、聲導抗、聽性腦干反應（ABR）及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE），明確聽力損傷程度（輕度：26-40dBHL，中度：41-60dBHL，重度：61-80dBHL，極重度：＞80dBHL）及損傷部位（傳導性、感音神經(jīng)性或混合性）。若ABR閾值較治療前下降＜10dBHL或DPOAE未引出，提示毛細胞損傷嚴重，需加強神經(jīng)營養(yǎng)治療。（二）持續(xù)藥物治療1.調(diào)整激素方案：若急性期激素治療后聽力改善不顯著，可考慮鼓室注射激素（甲潑尼龍40mg/ml，每次0.5ml），通過圓窗膜滲透至內(nèi)耳，提高局部藥物濃度。每周注射2-3次，連續(xù)4周。注射后需保持患耳朝上30分鐘，避免藥物流出。2.抗氧化治療：爆震后內(nèi)耳氧自由基大量產(chǎn)生，可加重毛細胞損傷。補充抗氧化劑（如維生素C1g/d、維生素E400IU/d、輔酶Q10100mg/d）可清除自由基，減輕氧化應激損傷，建議持續(xù)服用8-12周。（三）伴隨癥狀處理1.耳鳴：約70%的爆震性聾患者伴持續(xù)性耳鳴，可采用耳鳴再訓練療法（TRT），通過聲音治療（如白噪音、音樂療法）結(jié)合認知行為干預，降低患者對耳鳴的敏感度。藥物方面，可短期使用卡馬西平（初始劑量100mg/d，逐漸增至200-400mg/d）或加巴噴丁（300mg/d起始，最大劑量1800mg/d），需注意監(jiān)測肝功能及神經(jīng)系統(tǒng)副作用。2.眩暈：若合并前庭損傷（如水平半規(guī)管功能低下），可給予倍他司?。?2mg，每日3次）改善前庭血流，或地芬尼多（25mg，每日3次）抑制前庭神經(jīng)興奮。同時進行前庭康復訓練（如習服訓練、平衡訓練），促進前庭代償。三、慢性期治療（損傷后3個月以上）此階段聽力基本穩(wěn)定，治療目標為提高聽覺功能、改善生活質(zhì)量，重點在于聽力康復與并發(fā)癥管理。（一）聽力重建1.助聽器驗配：適用于中度至重度感音神經(jīng)性聾（純音平均聽閾35-80dBHL）。需選擇具有噪聲抑制、反饋消除功能的數(shù)字式助聽器，驗配前需進行真耳分析（REAR），確保助聽后各頻率增益符合NAL-NL2公式推薦值。兒童患者需選擇耳背式助聽器，便于隨年齡增長調(diào)整。2.人工耳蝸植入：適用于極重度聾（純音平均聽閾＞80dBHL）且助聽器無效者。需滿足以下條件：①語前聾患者年齡≥12個月（雙側(cè)耳聾者可提前至6個月）；②語后聾患者無嚴重精神疾病；③顳骨CT/MRI排除內(nèi)耳畸形（如大前庭水管綜合征需謹慎評估）。術后需進行言語康復訓練，兒童患者需在1-2年內(nèi)完成聽覺言語重建。（二）長期管理1.噪聲防護：指導患者避免接觸強噪聲環(huán)境，必要時佩戴降噪耳塞（降噪值≥25dB）或耳罩，定期進行聽力監(jiān)測（每6個月復查純音測聽）。2.并發(fā)癥干預：部分患者可出現(xiàn)聽覺過敏（對正常聲音過度敏感），可通過漸進式聲音暴露療法（從低強度、窄頻帶聲音開始，逐漸增加強度和頻率范圍）改善；若合并焦慮、抑郁（PHQ-9量表評分＞10分），需聯(lián)合心理科進行認知行為治療或藥物干預（如舍曲林50mg/d）。四、特殊人群處理1.兒童患者：兒童耳蝸毛細胞再生潛力較成人強，急性期需積極治療（激素劑量按體重調(diào)整，甲潑尼龍1-2mg/kg/d），避免使用耳毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。若3個月后聽力未恢復，需盡早驗配助聽器，6歲前完成聽覺言語康復，避免影響語言發(fā)育。2.老年患者：常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，需調(diào)整藥物劑量（如激素減量至0.5-1mg/kg/d），并監(jiān)測血糖、血壓及骨密度（長期激素治療者可補充鈣劑1000mg/d+維生素D800IU/d）。五、預后影響因素爆震性聾的預后與多種因素相關：①損傷強度：脈沖噪聲峰值＞160dB時，全聾風險增加3倍；②治療時機：損傷后24小時內(nèi)啟動治療者，聽力恢復率（純音聽閾提高≥15dB）可達65%，超過72小時則降至30%；③鼓膜損傷程度：鼓膜穿孔直徑