消化道出血診療指南2025消化道出血是消化內科、急診科及重癥醫(yī)學科的常見急癥，其診療需結合出血部位、病因、嚴重程度及患者整體狀況進行個體化管理。本指南聚焦上消化道出血（UGIB）、下消化道出血（LGIB）及不明原因消化道出血（OGIB）的全流程診療，涵蓋緊急評估、精準診斷、分層治療及長期隨訪，強調多學科協作與循證醫(yī)學證據的應用。一、出血評估與緊急處理所有消化道出血患者首診時需立即進行生命體征與血流動力學評估，核心指標包括心率、血壓、意識狀態(tài)、尿量及休克指數（心率/收縮壓）。休克指數≥1提示血容量不足，需啟動緊急復蘇。實驗室檢查應在15分鐘內完成，重點監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、血小板（PLT）、凝血功能（INR、APTT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及乳酸（Lac）。需注意Hb在急性出血早期可能無顯著下降（因血液濃縮），動態(tài)監(jiān)測更具意義。液體復蘇優(yōu)先選擇晶體液（如0.9%氯化鈉或平衡鹽溶液），初始30分鐘內輸注500-1000ml，目標維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。若經晶體液復蘇后仍存在低血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎值下降>30mmHg）或Hb<70g/L（非活動性出血）/Hb<80g/L（活動性出血或合并冠心病），需輸注紅細胞懸液，維持Hb≥70-80g/L（老年或心血管疾病患者可放寬至90g/L）。血小板<50×10?/L或存在凝血功能障礙（INR>1.5）時，補充血小板或新鮮冰凍血漿。二、出血部位與病因診斷（一）上消化道出血（UGIB）UGIB定義為Treitz韌帶以上消化道出血，占消化道出血的50%-70%，常見病因依次為消化性潰瘍（約40%）、食管胃底靜脈曲張（約20%）、急性胃黏膜病變（約15%）、胃癌（約10%）及Dieulafoy?。s5%）。1.內鏡檢查：是UGIB的首選診斷方法，推薦在出血后24小時內完成（緊急內鏡），可明確出血灶并評估再出血風險（如Forrest分級：Ia/Ib為活動性出血，IIa/IIb為近期出血，IIc為非出血性紅色征，III為基底潔凈）。檢查前需充分洗胃（冰鹽水+去甲腎上腺素8mg/100ml），以提高視野清晰度。2.輔助檢查：若內鏡陰性或無法耐受內鏡（如嚴重心肺功能不全），可行膠囊內鏡（CE）或雙氣囊小腸鏡（DBE）排查OGIB；懷疑靜脈曲張出血時，需檢測肝功能（Child-Pugh分級）、腹部超聲（評估門脈高壓）及胃鏡下食管胃底靜脈曲張分級（GOV1/GOV2）。（二）下消化道出血（LGIB）LGIB指Treitz韌帶以下消化道出血，占消化道出血的20%-30%，常見病因包括結直腸癌（約30%）、腸息肉（約25%）、炎癥性腸病（IBD，約15%）、血管畸形（約10%）及缺血性腸?。s8%）。1.內鏡檢查：結腸鏡為LGIB的首選檢查，推薦在復蘇后血流動力學穩(wěn)定時進行（通常出血后24-48小時）。檢查前需行腸道準備（聚乙二醇電解質散2-4L口服），若出血量大（如鮮紅色血便），可采用冰鹽水灌腸清潔腸道。2.影像學檢查：結腸鏡陰性或無法完成時，可行CT血管造影（CTA）或核素掃描（??mTc標記紅細胞）。CTA對活動性出血（速率>0.5ml/min）的定位準確率達80%-90%，可同時評估腸壁增厚、腫瘤及血管異常（如動脈瘤、動靜脈畸形）。核素掃描靈敏度高（速率>0.1ml/min），但定位誤差較大，多用于篩查。（三）不明原因消化道出血（OGIB）OGIB指經胃鏡、結腸鏡及常規(guī)檢查未發(fā)現出血灶的持續(xù)或反復消化道出血，占消化道出血的5%-10%，主要病因為小腸病變（如血管畸形、間質瘤、克羅恩?。┘吧僖姴课徊∽儯ㄈ缒懙莱鲅?、胰管出血）。診斷流程為：首先復查胃鏡/結腸鏡（遺漏率約10%），陰性者行膠囊內鏡（CE），CE陽性者進一步行雙氣囊小腸鏡（DBE）或單氣囊小腸鏡（SBE）；CE陰性但仍有活動性出血（如Hb持續(xù)下降），可行CT小腸成像（CTE）或數字減影血管造影（DSA）。三、分層治療策略（一）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）1.藥物治療：質子泵抑制劑（PPI）為核心用藥，推薦靜脈注射奧美拉唑80mg負荷劑量后8mg/h持續(xù)輸注，維持胃內pH≥6，療程3-5天（ForrestIa/Ib）或2-3天（IIa/IIb）。H2受體拮抗劑（H2RA）因抑酸效果弱，僅用于無法使用PPI的患者。2.內鏡治療：ForrestIa/Ib或IIa病變需立即內鏡止血，方法包括：①注射治療（1:10000腎上腺素鹽水，每點1-2ml，總量≤10ml）；②熱凝治療（氬離子凝固術[APC]、高頻電凝）；③機械止血（止血夾、套扎器）。聯合治療（如注射+止血夾）可降低再出血率。3.介入與手術：內鏡失敗或再出血（24小時內再次嘔血/黑便、Hb下降>20g/L）時，首選DSA動脈栓塞（超選擇性插管至出血動脈，使用明膠海綿顆?；驈椈扇Γ晒β始s85%-90%。栓塞失敗或合并穿孔、腫瘤時，需外科手術（如胃大部切除術、病變腸段切除術）。（二）靜脈曲張性上消化道出血（GVB）1.藥物治療：生長抑素及其類似物（奧曲肽）為一線用藥，奧曲肽首劑100μg靜脈推注后25-50μg/h持續(xù)輸注，療程3-5天，可降低門脈壓力（HVPG）并減少內臟血流。同時需預防性使用抗生素（如頭孢曲松1g/d，療程5-7天），降低感染及再出血風險。2.內鏡治療：首選內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL），胃底靜脈曲張推薦組織膠注射（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）。EVL需間隔1-2周重復至靜脈曲張消失，術后需長期服用β受體阻滯劑（如普萘洛爾，目標心率≤55-60次/分或較基礎心率下降25%）預防再出血。3.介入與手術：內鏡+藥物治療失敗時，行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS），適用于Child-PughA/B級患者。終末期肝?。–hild-PughC級）可考慮肝移植。（三）下消化道出血（LGIB）1.藥物治療：活動性出血時可使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注，bid），但需注意血栓風險。IBD相關出血需加用氨基水楊酸制劑（如美沙拉嗪4g/d）或生物制劑（如英夫利昔單抗5mg/kg）。2.內鏡治療：結直腸息肉出血可行內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜下剝離術（ESD）；血管畸形出血首選APC或止血夾；腫瘤出血若無法手術，可行內鏡下氬氣刀或光動力治療止血。3.介入與手術：DSA動脈栓塞適用于結腸鏡無法止血的病例（如小腸血管畸形），需注意腸缺血風險（避免栓塞直徑<1mm的血管）。大量出血（24小時內需輸注≥4U紅細胞）或合并腸穿孔、腫瘤時，需外科手術。四、監(jiān)測與隨訪（一）住院監(jiān)測所有患者需入住搶救室或監(jiān)護病房，持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、SpO?），每1-2小時記錄生命體征，每4-6小時復查Hb、Hct、Lac。觀察嘔血/黑便次數、量及性狀（如鮮血便提示下消化道或上消化道大量出血），留置胃管者需監(jiān)測胃液顏色（咖啡渣樣→血性提示再出血）。（二）再出血評估再出血高危因素包括：ForrestIa/Ib、休克指數≥1、Hb<80g/L、年齡>65歲、合并肝硬化/腫瘤。出現以下情況提示再出血：①嘔血或黑便次數增加，性狀變稀、顏色變鮮紅；②心率>100次/分或收縮壓<90mmHg（或較基礎值下降>20mmHg）；③Hb下降>20g/L或24小時內需輸注≥2U紅細胞；④BUN持續(xù)升高（>14.3mmol/L）且無腎功能不全。（三）長期隨訪1.消化性潰瘍：出血停止后需檢測幽門螺桿菌（Hp），陽性者行根除治療（如艾司奧美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid+枸櫞酸鉍鉀0.6gbid，療程14天），停藥4周后復查。2.靜脈曲張：首次出血后需長期服用β受體阻滯劑（如普萘洛爾），每6-12個月復查胃鏡評估靜脈曲張程度，必要時重復EVL。3.腫瘤：結直腸癌患者需術后3-6個月復查結腸鏡，胃癌患者需定期行胃鏡+活檢，監(jiān)測復發(fā)。4.OGIB：確診小腸血管畸形者，每1-2年復查CE；間質瘤患者需長期服用伊馬替尼（400mg/d），定期行CT評估腫瘤大小。五、特殊人群管理1.老年患者：合并心腦血管疾病時，需平衡止血與抗凝/抗血小板治療（如房顫患者，出血停止后3-5天可恢復華法林，橋接低分子肝素）。2.孕婦：避免X線及CT檢查（必要時行超聲或MRI），內鏡檢查盡量在孕中期進行，藥物選擇需規(guī)避對胎兒影響（如PPI首選奧美拉唑）。3.終末期腎?。盒枵{整藥物劑量（如PPI減量30%-50%），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎