中國未破裂顱內(nèi)動脈瘤臨床管理指南未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UnrupturedIntracranialAneurysm,UIA）是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)但尚未發(fā)生破裂出血的顱內(nèi)動脈局限性擴張病變。其臨床管理需結(jié)合患者個體特征、動脈瘤形態(tài)學(xué)特點及治療風(fēng)險，遵循“個體化評估、多學(xué)科協(xié)作、動態(tài)隨訪”的核心原則。以下從流行病學(xué)特征、風(fēng)險評估、診斷流程、治療策略及隨訪管理等方面系統(tǒng)闡述臨床管理要點。一、流行病學(xué)特征與自然病程我國UIA患病率約為6.0%（基于社區(qū)人群影像學(xué)篩查數(shù)據(jù)），好發(fā)于40-60歲人群，女性略多于男性（男女比例約1:1.5）。自然病程中，UIA年破裂風(fēng)險為0.3%-3.0%，具體風(fēng)險受以下因素影響：1.動脈瘤特征：直徑＞7mm（后循環(huán)動脈瘤＞5mm）、形態(tài)不規(guī)則（分葉、子囊形成）、瘤頂指向（后交通動脈瘤瘤頂向上或向后、前交通動脈瘤瘤頂向上）、瘤頸寬度＞4mm為高風(fēng)險因素；2.患者因素：年齡＞60歲、吸煙史（尤其是每日＞10支）、高血壓（收縮壓持續(xù)＞140mmHg）、既往蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）史（對側(cè)或同側(cè)其他動脈瘤）、家族性動脈瘤病史（一級親屬≥2人患?。?；3.合并癥：多囊腎、主動脈縮窄等遺傳性血管病患者破裂風(fēng)險顯著升高。研究顯示，直徑＜5mm的前循環(huán)動脈瘤年破裂率＜0.1%，而直徑＞25mm的巨大動脈瘤年破裂率可達(dá)6%-10%。后循環(huán)動脈瘤（如椎基底動脈系統(tǒng)）因血管壁結(jié)構(gòu)薄弱、血流沖擊大，相同直徑下破裂風(fēng)險較前循環(huán)高2-3倍。二、臨床評估與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床評估多數(shù)UIA患者無特異性癥狀，部分可因瘤體壓迫鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)：-動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂、瞳孔散大、眼球外下斜視）；-三叉神經(jīng)痛或面部麻木（海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤壓迫三叉神經(jīng)分支）；-視野缺損（前交通或頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤壓迫視交叉/視神經(jīng)）；-頭痛（非特異性，需與其他原因鑒別）。需重點詢問吸煙史、高血壓控制情況、家族史及既往SAH史，評估患者治療意愿與預(yù)期壽命（如年齡＞80歲或合并嚴(yán)重心肺疾病者需謹(jǐn)慎干預(yù)）。（二）影像學(xué)診斷1.首選篩查方法：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。CTA空間分辨率高（可顯示＜2mm動脈瘤），掃描時間短（適合急診或不能配合長時間檢查者），但需使用碘對比劑（腎功能不全者慎用）；MRA無輻射、無需碘對比劑（釓對比劑適用于腎功能正常者），但對＜3mm動脈瘤檢出率略低于CTA，且受偽影（如金屬植入物）影響。2.確診與治療評估金標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字減影血管造影（DSA）?？汕逦@示動脈瘤與載瘤動脈的三維關(guān)系（瘤頸寬度、瘤體方向、分支血管受累情況），評估血流動力學(xué)（如瘤內(nèi)血流速度、渦流形成），指導(dǎo)治療方案選擇（如是否需支架輔助栓塞）。建議DSA檢查包括正側(cè)位、斜位及三維旋轉(zhuǎn)造影。3.隨訪監(jiān)測：治療后隨訪推薦CTA或MRA（每6-12個月），懷疑復(fù)發(fā)或殘留時行DSA。（三）實驗室檢查所有擬行治療的患者需完善：-血常規(guī)（血小板計數(shù)）、凝血功能（PT、APTT、INR）；-肝腎功能（評估對比劑風(fēng)險）；-血糖、血脂（控制血管危險因素）；-心電圖、胸部X線（評估麻醉風(fēng)險）。三、治療策略選擇治療目標(biāo)是降低破裂風(fēng)險，同時最小化治療相關(guān)并發(fā)癥（如手術(shù)或介入操作導(dǎo)致的出血、缺血、神經(jīng)功能損傷）。治療決策需由神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、放射科組成的多學(xué)科團隊（MDT）結(jié)合以下因素綜合制定：（一）治療適應(yīng)癥符合以下任一條件建議積極治療：1.高破裂風(fēng)險動脈瘤：直徑＞7mm（后循環(huán)＞5mm）、形態(tài)不規(guī)則（分葉或子囊）、瘤頸寬度＞4mm、瘤頂指向明確（如后交通動脈瘤瘤頂向上）；2.癥狀性動脈瘤（如動眼神經(jīng)麻痹、視野缺損等神經(jīng)壓迫癥狀）；3.特殊人群：年齡＜70歲（預(yù)期壽命＞10年）、吸煙未戒斷、高血壓未控制、家族性動脈瘤病史、既往SAH史（對側(cè)或同側(cè)其他動脈瘤已破裂）；4.合并血管?。憾嗄夷I、主動脈縮窄等遺傳性血管病合并UIA。（二）治療方式選擇1.顯微外科夾閉術(shù)-適應(yīng)癥：寬頸動脈瘤（瘤頸＞4mm）、瘤體與載瘤動脈夾角銳利（不利于介入栓塞）、合并顱內(nèi)血腫需清除（如動脈瘤壓迫導(dǎo)致腦實質(zhì)出血）、患者無法耐受長期抗血小板治療（如消化道潰瘍史）；-技術(shù)要點：需在顯微鏡下分離動脈瘤周圍蛛網(wǎng)膜，暴露載瘤動脈及瘤頸，選擇合適動脈瘤夾（長度、弧度、厚度）準(zhǔn)確夾閉瘤頸，避免損傷穿支動脈（如前交通動脈瘤需保護(hù)Heubner回返動脈）；-圍手術(shù)期管理：術(shù)前控制血壓（目標(biāo)收縮壓120-140mmHg），預(yù)防癲癇（術(shù)后常規(guī)使用抗癲癇藥物3個月）；術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查CT（排除顱內(nèi)出血或梗死），72小時內(nèi)監(jiān)測神經(jīng)功能（如意識、瞳孔、肢體活動）。2.血管內(nèi)介入治療-適應(yīng)癥：窄頸動脈瘤（瘤頸≤4mm）、位于手術(shù)難以到達(dá)區(qū)域（如椎基底動脈分叉部、海綿竇段）、患者高齡（＞70歲）或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧墓δ懿蝗?技術(shù)選擇：-單純彈簧圈栓塞：適用于小-中型（直徑≤15mm）、窄頸動脈瘤；-支架輔助栓塞：寬頸動脈瘤（瘤頸/瘤體＞1/3）或瘤頸有重要分支（如后交通動脈發(fā)自瘤頸），通過支架覆蓋瘤頸，輔助彈簧圈穩(wěn)定；-血流導(dǎo)向裝置（如Pipeline支架）：大型/巨大動脈瘤（直徑＞15mm）、梭形動脈瘤，通過改變血流動力學(xué)促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成；-圍手術(shù)期管理：術(shù)前需雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，至少5天；緊急情況可予負(fù)荷劑量：阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）；術(shù)后維持雙聯(lián)抗血小板3-6個月（根據(jù)支架類型調(diào)整），之后單藥（阿司匹林）長期服用；術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查CTA或DSA評估栓塞效果（完全栓塞：瘤腔無顯影；部分栓塞：瘤頸殘留≤1mm）。3.治療方式對比顯微夾閉的優(yōu)勢在于“一次治愈”（完全夾閉后復(fù)發(fā)率＜2%），但手術(shù)創(chuàng)傷較大（需開顱），神經(jīng)功能損傷風(fēng)險（如動眼神經(jīng)損傷、穿支動脈梗死）約5%-8%；介入治療創(chuàng)傷?。▋H需股動脈穿刺），但復(fù)發(fā)率較高（5年復(fù)發(fā)率約15%-20%），需長期隨訪。對于前循環(huán)動脈瘤（如頸內(nèi)動脈后交通段、大腦中動脈分叉部），兩種方式療效相當(dāng)；后循環(huán)動脈瘤（如基底動脈頂端）因手術(shù)暴露困難，更傾向介入治療。四、非手術(shù)患者的管理對于低破裂風(fēng)險動脈瘤（直徑≤5mm、形態(tài)規(guī)則、無神經(jīng)壓迫癥狀）或因合并癥無法耐受治療的患者，需嚴(yán)格進(jìn)行風(fēng)險因素控制與定期隨訪：1.風(fēng)險因素控制：戒煙（戒煙后5年破裂風(fēng)險可降低50%）、嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；避免劇烈運動、用力排便、情緒激動等增加顱內(nèi)壓的行為；2.隨訪方案：每6-12個月行CTA或MRA檢查（首選MRA以減少輻射），觀察動脈瘤大小、形態(tài)變化（如直徑增大＞2mm或出現(xiàn)分葉、子囊）；每年評估臨床癥狀（如新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能缺損）；3.干預(yù)閾值：隨訪中若動脈瘤直徑增長＞2mm/年、形態(tài)變?yōu)椴灰?guī)則或出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，需重新評估治療指征。五、特殊人群管理1.孕婦：孕期雌激素水平升高可能促進(jìn)動脈瘤生長，建議妊娠前篩查（首選MRA）；若孕期發(fā)現(xiàn)UIA，妊娠早期（1-12周）因胚胎對輻射敏感，避免CTA/DSA（必要時MRA）；妊娠中晚期（13-40周）需MDT評估，若動脈瘤直徑＞7mm或形態(tài)高危，可在孕28周后（胎兒存活可能性大）行介入治療（鉛屏蔽下DSA）；產(chǎn)后6周復(fù)查影像學(xué)。2.兒童：兒童UIA罕見（＜1%），多與遺傳性血管病（如神經(jīng)纖維瘤?、裥停┫嚓P(guān)，治療需更積極（因預(yù)期壽命長），優(yōu)先選擇介入治療（減少開顱創(chuàng)傷）。3.老年患者（＞75歲）：需綜合評估生理年齡（如日常生活能力、合并癥），若動脈瘤直徑≤7mm且形態(tài)規(guī)則，建議保守管理；若需治療，優(yōu)先選擇介入治療（降低手術(shù)風(fēng)險）。六、并發(fā)癥預(yù)防與處理1.治療相關(guān)出血：包括術(shù)中動脈瘤破裂（顯微夾閉發(fā)生率約2%-5%，介入栓塞約1%-3%）及術(shù)后顱內(nèi)出血（如穿刺點血腫、腦內(nèi)血腫）。術(shù)中破裂需立即控制（夾閉或球囊臨時阻斷載瘤動脈），術(shù)后出血需緊急CT檢查，必要時手術(shù)清除血腫。2.缺血性并發(fā)癥：多因載瘤動脈痙攣（發(fā)生率約10%-15%）或血栓形成（介入術(shù)后常見）。治療包括鈣離子拮抗劑（尼莫地平）緩解痙攣，抗血小板/抗凝治療（如低分子肝素），嚴(yán)重者行動脈溶栓或取栓。3.神經(jīng)功能損傷：顯微夾閉后動眼神經(jīng)麻痹（多為暫時性，3-6個月恢復(fù)）、介入術(shù)后腦血管痙攣導(dǎo)致的肢體無力，需早期康復(fù)治療（如針灸、運動療法）。4.支架內(nèi)血栓：介入術(shù)后嚴(yán)格抗血小板治療（監(jiān)測血小板聚集率），若發(fā)生血栓（表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損），需緊急DSA確認(rèn)并予替羅非班等藥物溶栓。七、隨訪與長期管理所有患者（無論治療與否）均需建立隨訪檔案，內(nèi)容包括：-基線資料（年齡、性別、動脈瘤位置/大小/形態(tài)）；-治療方式及術(shù)中關(guān)鍵參數(shù)（如夾閉型號、彈簧圈數(shù)量、支架類型）；-隨訪記錄（影像學(xué)結(jié)果、臨床癥狀變化、風(fēng)險因素控制情況）。具體隨訪計劃：-治療后患者：術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查CTA/MRA（介入治療者建議術(shù)后6個月DSA確認(rèn)栓塞效果）；之后每2年復(fù)查