esc血脂管理指南心血管疾?。–VD）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要原因之一，而血脂異常作為其關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，一直是預(yù)防和管理的核心環(huán)節(jié)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（EAS）基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，定期更新血脂管理指南，旨在通過科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)策略降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。以下從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療目標(biāo)、干預(yù)措施及特殊人群管理等方面展開詳細(xì)闡述。一、心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估：分層管理的基礎(chǔ)準(zhǔn)確評(píng)估個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)是制定血脂管理策略的前提。ESC指南強(qiáng)調(diào)采用“整體風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估模式，結(jié)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、新興指標(biāo)及臨床背景，將人群分為極低危、低危、中危、高危和極高危五個(gè)層級(jí)。其中，SCORE2（SystematicCOronaryRiskEvaluation2）評(píng)分系統(tǒng)是核心工具，通過年齡、性別、吸煙狀態(tài)、收縮壓、總膽固醇（TC）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比值等變量，量化10年內(nèi)發(fā)生致死性CVD的概率。對(duì)于無臨床CVD或糖尿病的普通人群，SCORE2評(píng)分≤1%為極低危，1%-<2%為低危，2%-<5%為中危，≥5%為高危。若存在以下情況則直接列為極高危：已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，如冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。⑻悄虿『喜衅鞴贀p害（如微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變）、中重度慢性腎?。–KD3-4期）、家族性高膽固醇血癥（FH）合并早發(fā)CVD家族史或LDL-C顯著升高（成人≥4.9mmol/L，兒童≥3.5mmol/L），以及10年SCORE2評(píng)分≥10%。值得注意的是，指南新增對(duì)“殘余風(fēng)險(xiǎn)”的關(guān)注，即即使LDL-C達(dá)標(biāo)，仍可能因其他因素（如高甘油三酯、低HDL-C、慢性炎癥、肥胖等）存在剩余風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、脂蛋白(a)[Lp(a)]等指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化評(píng)估。例如，Lp(a)≥50mg/dL（約125nmol/L）可增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，尤其在高危人群中需納入風(fēng)險(xiǎn)分層。二、血脂干預(yù)目標(biāo)：以LDL-C為核心的多靶點(diǎn)管理ESC指南明確“降LDL-C為首要目標(biāo)”的原則，提出“越低越好”的治療理念，但需基于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層制定差異化目標(biāo)值。具體如下：-極高危人群：初始LDL-C目標(biāo)為<1.4mmol/L（55mg/dL），且較基線降低≥50%（若基線LDL-C≥1.4mmol/L）；若經(jīng)最大耐受治療后仍未達(dá)標(biāo)（如基線LDL-C顯著升高的FH患者），應(yīng)盡可能將LDL-C降至<1.0mmol/L（40mg/dL）。-高危人群：目標(biāo)為<1.8mmol/L（70mg/dL），且降幅≥50%（基線≥1.8mmol/L時(shí)）。-中危人群：目標(biāo)為<2.6mmol/L（100mg/dL），優(yōu)先實(shí)現(xiàn)≥30%的降幅。-低危/極低危人群：目標(biāo)為<3.0mmol/L（116mg/dL），以生活方式干預(yù)為主。除LDL-C外，指南強(qiáng)調(diào)非HDL-C（總膽固醇減去HDL-C）和載脂蛋白B（ApoB）作為次要目標(biāo)。非HDL-C目標(biāo)通常比LDL-C目標(biāo)值高0.8mmol/L（如極高危人群非HDL-C目標(biāo)<2.2mmol/L），ApoB目標(biāo)則對(duì)應(yīng)為<70mg/dL（極高危）、<80mg/dL（高危）等。這是因?yàn)榉荋DL-C和ApoB能更全面反映致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總量，尤其在高甘油三酯（TG）血癥患者中（TG≥1.7mmol/L時(shí)，LDL-C計(jì)算可能不準(zhǔn)確）。對(duì)于Lp(a)升高者，目前尚無明確降低Lp(a)可直接減少CVD事件的證據(jù)，但指南建議將其作為風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子，提示需更嚴(yán)格控制其他危險(xiǎn)因素（如LDL-C、血壓、血糖），并避免吸煙等促炎因素。三、生活方式干預(yù)：貫穿全程的基礎(chǔ)措施生活方式干預(yù)是血脂管理的基石，需在所有人群中優(yōu)先實(shí)施并長(zhǎng)期堅(jiān)持。1.飲食調(diào)整推薦采用地中海飲食模式，核心為高攝入蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅(jiān)果（每日20-30g）及橄欖油（每日25-50g），適量攝入魚類（每周至少2次深海魚，如三文魚、鯖魚），限制紅肉（每周<350g）和加工肉，避免反式脂肪（如油炸食品、部分烘焙食品）及添加糖（每日<50g，理想<25g）。飽和脂肪應(yīng)占總熱量的<7%（如每日<20g，以瘦肉、低脂乳制品替代肥肉、黃油），可增加植物甾醇（每日2-3g，通過強(qiáng)化食品或補(bǔ)充劑）以抑制膽固醇吸收。2.運(yùn)動(dòng)與體重管理建議每周進(jìn)行150-300分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在最大心率的50%-70%）或75-150分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如跑步、籃球），同時(shí)結(jié)合每周2次抗阻訓(xùn)練（如舉啞鈴、俯臥撐）。體重指數(shù)（BMI）應(yīng)控制在18.5-24.9kg/m2，腰圍男性<94cm、女性<80cm（歐洲標(biāo)準(zhǔn)），中心性肥胖者需重點(diǎn)減少腹部脂肪。3.戒煙與限酒吸煙可顯著升高LDL-C氧化易感性并降低HDL-C，需通過行為干預(yù)、尼古丁替代療法或藥物（如伐尼克蘭）徹底戒煙。酒精攝入應(yīng)限制為男性每日≤20g、女性≤10g（1標(biāo)準(zhǔn)杯≈10g酒精），避免過量飲酒（男性>60g/d、女性>40g/d）導(dǎo)致的TG升高和肝臟脂肪沉積。4.睡眠與壓力管理睡眠不足（<7小時(shí)/天）或睡眠呼吸暫?？筛蓴_脂代謝，建議保持規(guī)律作息，必要時(shí)治療睡眠障礙。慢性壓力可通過皮質(zhì)醇升高促進(jìn)內(nèi)臟脂肪堆積，推薦正念冥想、瑜伽等減壓方式。四、藥物治療：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化策略在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，藥物治療需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層和LDL-C基線水平啟動(dòng)，優(yōu)先選擇證據(jù)充分的他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合其他藥物以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。1.他汀類藥物：一線治療選擇他汀通過抑制HMG-CoA還原酶減少膽固醇合成，是降低LDL-C的核心藥物。指南根據(jù)降LDL-C幅度將他汀分為高強(qiáng)度（LDL-C降幅≥50%）、中等強(qiáng)度（30%-<50%）和低強(qiáng)度（<30%）。極高危人群應(yīng)首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0-40mg、阿托伐他汀40-80mg），若無法耐受（如肌痛、肝酶升高），則換用中等強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?-10mg、阿托伐他汀10-20mg、匹伐他汀2-4mg）并聯(lián)合依折麥布。高危人群初始可考慮中等強(qiáng)度他汀，若LDL-C未達(dá)標(biāo)（降幅<50%或未達(dá)目標(biāo)值），加用依折麥布。2.依折麥布：聯(lián)合治療的關(guān)鍵藥物依折麥布通過抑制腸道NPC1L1蛋白減少膽固醇吸收，與他汀聯(lián)用可額外降低LDL-C約18%-25%，且安全性良好。對(duì)于極高?；蚧€LDL-C顯著升高（如FH患者），可在他汀基礎(chǔ)上早期聯(lián)合依折麥布，以快速達(dá)標(biāo)。3.PCSK9抑制劑：高危/極高?；颊叩膹?qiáng)化選擇前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗）通過結(jié)合PCSK9減少LDL受體降解，可額外降低LDL-C50%-60%。指南推薦用于：①極高?；颊撸?jīng)最大耐受他汀聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍≥1.4mmol/L；②FH患者（純合子或雜合子），無論基線風(fēng)險(xiǎn)，若LDL-C未達(dá)標(biāo)（純合子目標(biāo)<2.6mmol/L，雜合子同極高危目標(biāo)）；③不能耐受他汀治療（如嚴(yán)重肌病、肝酶持續(xù)升高）的高危/極高?；颊?。4.其他藥物：針對(duì)特定血脂異常-高甘油三酯血癥（TG≥1.7mmol/L）：若合并ASCVD或糖尿?。礆堄囡L(fēng)險(xiǎn)高），可聯(lián)用二十碳五烯酸（EPA）乙酯（如IPE，每日2g）或高純度ω-3脂肪酸（≥90%EPA+DHA），以降低TG并可能減少CVD事件。-低HDL-C：目前無明確藥物可通過升高HDL-C降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)仍為控制LDL-C和TG。-Lp(a)升高：暫無獲批藥物，但米泊美生（反義寡核苷酸）或inclisiran（小干擾RNA）等在研藥物可能通過抑制Apo(a)合成降低Lp(a)，需等待更多臨床證據(jù)。五、特殊人群管理：個(gè)體化調(diào)整策略1.糖尿病患者糖尿?。ㄓ绕浜喜⑽⒀懿∽儯┗颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)等同于ASCVD，應(yīng)列為極高危。LDL-C目標(biāo)<1.4mmol/L（降幅≥50%），若合并多重心血管危險(xiǎn)因素（如蛋白尿、視網(wǎng)膜病變），需更嚴(yán)格控制。同時(shí)關(guān)注TG（目標(biāo)<1.7mmol/L）和HDL-C（男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L），優(yōu)先選擇對(duì)糖代謝影響小的他?。ㄈ缙シニ?、普伐他?。?.慢性腎?。–KD）患者CKD3-4期（eGFR15-59mL/min/1.73m2）患者為極高危，CKD5期（eGFR<15mL/min/1.73m2）或透析患者因LDL-C與CVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性減弱，需權(quán)衡藥物獲益與風(fēng)險(xiǎn)。他汀在CKD1-3期患者中證據(jù)充分，推薦中等強(qiáng)度他??；CKD4-5期患者需謹(jǐn)慎，避免使用經(jīng)腎臟代謝的他?。ㄈ缛鹗娣ニ。?，可選洛伐他汀、普伐他汀（需調(diào)整劑量）。3.家族性高膽固醇血癥（FH）FH患者因LDL受體功能缺陷，LDL-C顯著升高（成人≥4.9mmol/L，兒童≥3.5mmol/L），且早發(fā)CVD風(fēng)險(xiǎn)高（男性<55歲、女性<60歲）。管理核心為早期診斷（通過基因檢測(cè)或臨床標(biāo)準(zhǔn)如DLCN評(píng)分），并盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布，若仍未達(dá)標(biāo)（LDL-C≥2.6mmol/L），加用PCSK9抑制劑。兒童FH患者（≥8歲）即可開始中等強(qiáng)度他汀治療，目標(biāo)LDL-C<3.5mmol/L（青春期后逐步降至<2.6mmol/L）。4.老年人（≥75歲）老年人群需綜合評(píng)估健康狀態(tài)（如虛弱指數(shù)、合并癥）而非單純年齡。對(duì)于健康老年人（無嚴(yán)重共病、預(yù)期壽命>10年），仍應(yīng)積極控制LDL-C（目標(biāo)同一般高危/極高危）；對(duì)于虛弱或預(yù)期壽命短的患者，可適當(dāng)放寬目標(biāo)（如LDL-C<2.6mmol/L），優(yōu)先保證生活質(zhì)量。六、治療監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期隨訪血脂管理需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估療效并調(diào)整方案。初始藥物治療后4-12周應(yīng)檢測(cè)血脂（LDL-C、非HDL-C、TG、HDL-C）及肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK），若指標(biāo)達(dá)標(biāo)且無不良反應(yīng)，每3-12個(gè)月復(fù)查一次；若未達(dá)標(biāo)，需在6周內(nèi)調(diào)整治療（如增加他汀劑量、聯(lián)