阿司匹林手術(shù)停藥指南阿司匹林作為臨床最常用的抗血小板藥物之一，廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（如冠心病、缺血性卒中）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。圍手術(shù)期是否需要停用阿司匹林，需在出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，其核心目標(biāo)是最大限度降低手術(shù)相關(guān)出血并發(fā)癥，同時(shí)避免因停藥導(dǎo)致的血栓事件（如心肌梗死、腦梗死）。以下從藥理特性、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、決策流程及特殊場(chǎng)景處理四方面展開(kāi)具體指導(dǎo)。一、阿司匹林的藥理特性與圍手術(shù)期影響阿司匹林通過(guò)不可逆抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1），阻斷血小板花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2（TXA2），從而抑制血小板聚集。其抗血小板作用可持續(xù)至血小板生命周期（約7-10天），但由于骨髓每日生成約10%的新血小板，停藥5-7天后，循環(huán)中約50%-70%的血小板功能可恢復(fù)。圍手術(shù)期不停用阿司匹林的主要風(fēng)險(xiǎn)是增加手術(shù)部位出血，尤其在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)（如神經(jīng)外科、眼科、脊柱手術(shù)）中，可能導(dǎo)致血腫、視力喪失等嚴(yán)重后果；而停用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)則與患者基礎(chǔ)疾病相關(guān)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、急性冠脈綜合征（ACS）等血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，停藥可能誘發(fā)支架內(nèi)血栓（ST）、心肌梗死（MI）甚至死亡。研究顯示，藥物洗脫支架（DES）術(shù)后12個(gè)月內(nèi)停用阿司匹林，ST發(fā)生率可升高至2%-5%；裸金屬支架（BMS）術(shù)后30天內(nèi)停藥，ST風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著增加。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：出血與血栓的雙向維度圍手術(shù)期阿司匹林管理的關(guān)鍵是個(gè)體化評(píng)估“出血風(fēng)險(xiǎn)”與“血栓風(fēng)險(xiǎn)”，需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型及時(shí)間窗綜合判斷。（一）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)是決定是否停藥的首要因素，可分為低、中、高三個(gè)等級(jí)：-低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（出血風(fēng)險(xiǎn)＜5%）：包括皮膚表淺手術(shù)（如脂肪瘤切除）、牙科小手術(shù)（≤3顆牙齒拔除）、淺表淋巴結(jié)活檢、經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）等。此類手術(shù)即使不停用阿司匹林，出血并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著增加，且局部壓迫止血通常有效。-中出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（出血風(fēng)險(xiǎn)5%-15%）：包括甲狀腺/乳腺切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、泌尿外科部分手術(shù)（如輸尿管鏡碎石）等。需結(jié)合患者血栓風(fēng)險(xiǎn)決定是否停藥，若血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮停藥；若血栓風(fēng)險(xiǎn)高，需權(quán)衡利弊。-高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（出血風(fēng)險(xiǎn)＞15%）：包括神經(jīng)外科手術(shù)（如開(kāi)顱腫瘤切除）、脊柱融合術(shù)、心胸外科手術(shù)（如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、肝臟/胰腺手術(shù)、全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（尤其是使用骨水泥時(shí)）等。此類手術(shù)通常需停用阿司匹林，以降低術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者血栓風(fēng)險(xiǎn)需結(jié)合基礎(chǔ)疾病及治療階段綜合判斷，分為低、中、高三個(gè)等級(jí)：-低血栓風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史，僅因其他原因（如風(fēng)濕性疾?。┒唐谑褂冒⑺酒チ郑ǎ?個(gè)月）；或ASCVD穩(wěn)定期（如陳舊性心肌梗死＞5年，且無(wú)近期缺血事件），無(wú)支架植入史。-中血栓風(fēng)險(xiǎn)：ASCVD穩(wěn)定期但合并1項(xiàng)以上高危因素（如糖尿病、慢性腎病3期以上、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）；或BMS術(shù)后＞6個(gè)月且無(wú)缺血事件；或DES術(shù)后＞12個(gè)月且無(wú)缺血事件。-高血栓風(fēng)險(xiǎn)：ACS（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛）發(fā)病后＜1年；DES術(shù)后＜12個(gè)月；BMS術(shù)后＜6個(gè)月；有明確支架內(nèi)血栓病史；或合并心房顫動(dòng)（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分）且需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的患者。三、決策流程：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化管理根據(jù)出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的交叉評(píng)估，可將患者分為四類，對(duì)應(yīng)不同的管理策略：（一）低出血風(fēng)險(xiǎn)+任意血栓風(fēng)險(xiǎn)管理原則：無(wú)需常規(guī)停用阿司匹林。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)即使不停用阿司匹林，出血并發(fā)癥發(fā)生率與停藥組無(wú)顯著差異（證據(jù)等級(jí)：ⅠA）。例如，牙科小手術(shù)（≤3顆牙齒拔除）不停用阿司匹林，術(shù)后出血可通過(guò)局部壓迫（≥30分鐘）、使用止血材料（如明膠海綿、可吸收止血紗）控制；皮膚表淺手術(shù)中，電凝止血或縫合即可有效處理滲血。需注意，若患者同時(shí)服用其他抗血小板藥物（如氯吡格雷）或抗凝藥物（如華法林），需綜合評(píng)估，但單藥阿司匹林無(wú)需停藥。（二）中出血風(fēng)險(xiǎn)+低/中血栓風(fēng)險(xiǎn)管理原則：可考慮短期停藥（5-7天），術(shù)后24-48小時(shí)恢復(fù)用藥。中出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)）中，停用阿司匹林5天（覆蓋血小板功能恢復(fù)的關(guān)鍵期）可使出血風(fēng)險(xiǎn)降低約60%。停藥期間，若患者血栓風(fēng)險(xiǎn)為低/中，無(wú)需橋接治療（如低分子肝素），因阿司匹林停藥后的血栓事件多發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)人群。術(shù)后需待手術(shù)部位止血穩(wěn)定（通常術(shù)后24小時(shí)，無(wú)活動(dòng)性出血、引流液＜50ml/24h）后恢復(fù)阿司匹林，以避免遲發(fā)性出血。例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，若患者無(wú)腹腔內(nèi)出血跡象，可于術(shù)后次日恢復(fù)用藥。（三）中出血風(fēng)險(xiǎn)+高血栓風(fēng)險(xiǎn)管理原則：不停用阿司匹林，或短期停藥后橋接抗血小板/抗凝治療。對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（如DES術(shù)后＜12個(gè)月），停用阿司匹林可能導(dǎo)致ST，其風(fēng)險(xiǎn)（30天死亡率約45%）遠(yuǎn)高于手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)需與外科醫(yī)生協(xié)商，若手術(shù)允許，盡量不停用阿司匹林；若必須停藥（如脊柱融合術(shù)），需在停藥期間使用橋接治療。橋接方案首選靜脈或皮下抗血小板藥物（如替羅非班），但需注意其出血風(fēng)險(xiǎn)；若患者同時(shí)服用DAPT（如阿司匹林+氯吡格雷），可考慮停用阿司匹林但保留氯吡格雷，或短期（≤5天）停用兩者并橋接低分子肝素（LMWH），劑量為治療量的50%-70%（如依諾肝素40mgq12h）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)阿司匹林，同時(shí)根據(jù)手術(shù)出血情況調(diào)整橋接藥物的停用時(shí)間。（四）高出血風(fēng)險(xiǎn)+低/中血栓風(fēng)險(xiǎn)管理原則：停用阿司匹林5-7天，無(wú)需橋接治療。高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如開(kāi)顱手術(shù)）中，不停用阿司匹林可使術(shù)中出血量增加30%-50%，且顱內(nèi)血腫的發(fā)生率顯著升高（OR=2.8）。對(duì)于低/中血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（如陳舊性腦梗死＞5年），停用阿司匹林5天（覆蓋血小板功能恢復(fù)的70%）是安全的。停藥期間，血栓事件發(fā)生率與未停藥組無(wú)顯著差異（證據(jù)等級(jí)：ⅡB）。術(shù)后需待手術(shù)部位完全止血（如神經(jīng)外科手術(shù)需確認(rèn)無(wú)顱內(nèi)出血，引流管拔除后）再恢復(fù)阿司匹林，通常為術(shù)后5-7天。（五）高出血風(fēng)險(xiǎn)+高血栓風(fēng)險(xiǎn)管理原則：多學(xué)科會(huì)診決策，優(yōu)先權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)。此類患者（如ACS術(shù)后3個(gè)月需行肝癌切除術(shù)）需由外科、心內(nèi)科、麻醉科共同評(píng)估。若手術(shù)為限期手術(shù)（如腫瘤切除），可考慮：1.不停用阿司匹林，術(shù)中加強(qiáng)止血（如使用局部止血材料、超聲刀）；2.若必須停藥，短期（≤5天）停用并橋接LMWH（治療量），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)阿司匹林，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)出血（如引流量、血紅蛋白變化）；3.若手術(shù)為急診（如消化道穿孔），需立即手術(shù)，此時(shí)不停用阿司匹林，術(shù)中使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估是否恢復(fù)用藥。四、特殊場(chǎng)景的處理（一）急診手術(shù)當(dāng)患者因急診手術(shù)（如創(chuàng)傷、消化道大出血）需立即手術(shù)時(shí)，若正在服用阿司匹林，無(wú)需等待停藥，應(yīng)盡快手術(shù)。術(shù)中需采取以下措施：-局部止血：使用電凝、縫合、止血材料（如纖維蛋白膠）；-全身止血：靜脈輸注血小板（1個(gè)治療量，適用于出血難以控制時(shí)），但需注意血小板輸注可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，僅在危及生命的出血時(shí)使用；-術(shù)后管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估出血情況，若止血穩(wěn)定，可于術(shù)后24-48小時(shí)恢復(fù)阿司匹林。（二）合并其他抗血小板/抗凝藥物若患者同時(shí)服用氯吡格雷（P2Y12抑制劑）或華法林（維生素K拮抗劑），需綜合管理：-阿司匹林+氯吡格雷（DAPT）：圍手術(shù)期管理更復(fù)雜，需評(píng)估DAPT必要性。對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（如DES術(shù)后＜12個(gè)月），建議保留至少一種抗血小板藥物（通常保留氯吡格雷，因其半衰期較短，停藥5天后血小板功能恢復(fù)更快），或短期停用兩者并橋接LMWH；-阿司匹林+華法林：需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），若INR＞2.0，需停用華法林并使用維生素K拮抗，阿司匹林是否停用需結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)；若為低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可不停用阿司匹林，僅調(diào)整華法林。（三）老年患者與腎功能不全者老年患者（＞75歲）因血小板功能減退，阿司匹林停藥后的出血風(fēng)險(xiǎn)可能降低，但血栓風(fēng)險(xiǎn)因血管彈性下降、合并癥增多而升高，需更謹(jǐn)慎評(píng)估。腎功能不全患者（eGFR＜30ml/min/1.73m2）因藥物代謝減慢，阿司匹林半衰期延長(zhǎng)，停藥時(shí)間需延長(zhǎng)至7-10天，同時(shí)監(jiān)測(cè)出血傾向（如血尿、黑便）。（四）術(shù)后恢復(fù)用藥的時(shí)機(jī)術(shù)后恢復(fù)阿司匹林的關(guān)鍵是確認(rèn)手術(shù)部位無(wú)活動(dòng)性出血。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)：-外科手術(shù)：引流液＜50ml/24h，無(wú)滲血、血腫擴(kuò)大；-內(nèi)鏡手術(shù)（如胃腸鏡息肉切除）：無(wú)嘔血、黑便，大便潛血陰性；-介入手術(shù)（如血管造影）：穿刺部位無(wú)滲血、血腫?；謴?fù)用藥時(shí)，建議從原劑量開(kāi)始（通常100mg/d），無(wú)需負(fù)荷劑量，避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。五、患者教育與隨訪圍手術(shù)期阿司匹林管理需貫穿患者教育，包括：-提前告知患者停藥的必要性及血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)，避免自行停藥或繼續(xù)用藥；-指導(dǎo)患者記錄停藥期間的癥狀（如胸痛、頭痛、肢體麻木），出現(xiàn)異常及時(shí)就診；