工傷評定協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方就工傷評定事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方（工作地點）從事（工作內(nèi)容）時，因（事故原因）導致受傷。受傷部位為，經(jīng)初步診斷為（傷情描述）。二、工傷評定相關(guān)事宜1.評定機構(gòu)選擇雙方一致同意由具備合法資質(zhì)的（工傷評定機構(gòu)名稱）對乙方的工傷情況進行評定。該評定機構(gòu)應依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，公正、客觀地出具評定結(jié)論。2.評定費用承擔工傷評定所需費用由方承擔。具體費用包括但不限于評定費、檢查費、專家會診費等。若因乙方原因?qū)е略u定過程中產(chǎn)生額外費用，該部分費用由乙方自行承擔。三、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方配合工傷評定機構(gòu)進行各項檢查、鑒定等工作。對工傷評定機構(gòu)的評定過程及結(jié)果進行監(jiān)督。2.義務按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時為乙方申報工傷認定，并提供所需的相關(guān)材料。協(xié)助乙方辦理工傷評定手續(xù)，包括但不限于開具證明、提供工作證明等。按照工傷評定結(jié)論及國家法律法規(guī)的規(guī)定，承擔乙方因工傷應享受的相應待遇。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及國家法律法規(guī)的規(guī)定，履行相應義務。有權(quán)知曉工傷評定的進展情況，并獲取相關(guān)信息。2.義務積極配合工傷評定機構(gòu)進行評定工作，如實提供受傷經(jīng)過、治療情況等相關(guān)信息。按照甲方要求，及時提供工傷評定所需的各類材料。在工傷評定過程中，遵守評定機構(gòu)的各項規(guī)定，配合完成各項檢查、鑒定等程序。四、工傷待遇及支付方式（一）工傷待遇確定1.若乙方被評定為工傷，甲方應按照《工傷保險條例》及當?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定，支付乙方以下工傷待遇：醫(yī)療費用：包括乙方因工傷治療所需的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用。停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及工作崗位，按照乙方受傷前的月工資標準，支付乙方停工留薪期工資。停工留薪期一般不超過個月，具體期限以工傷評定機構(gòu)出具的意見為準。傷殘津貼：若乙方被評定為傷殘等級，甲方應按照相應等級支付傷殘津貼。傷殘津貼標準為乙方受傷前月工資的%，并根據(jù)傷殘等級的變化適時調(diào)整。一次性傷殘補助金：按照乙方的傷殘等級，以乙方受傷前月工資為基數(shù)，支付一次性傷殘補助金。具體標準為：一級傷殘為個月的本人工資，二級傷殘為個月的本人工資，三級傷殘為個月的本人工資，四級傷殘為個月的本人工資，五級傷殘為個月的本人工資，六級傷殘為個月的本人工資，七級傷殘為個月的本人工資，八級傷殘為個月的本人工資，九級傷殘為個月的本人工資，十級傷殘為個月的本人工資。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系時，甲方應按照當?shù)匾?guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標準由當?shù)卣鶕?jù)不同傷殘等級確定。2.若乙方的工傷情況不符合工傷認定標準，甲方應根據(jù)乙方的實際情況，按照人道主義原則，給予乙方一定的經(jīng)濟補償。補償金額由雙方協(xié)商確定，但不得低于乙方因工傷治療所產(chǎn)生的實際費用。（二）支付方式1.醫(yī)療費用支付甲方應在乙方提供正規(guī)醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病歷資料后，及時審核并支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用。支付方式為（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等），支付時間為審核通過后的個工作日內(nèi)。若乙方的工傷治療涉及第三方責任，甲方在支付醫(yī)療費用時，有權(quán)扣除乙方從第三方獲得的賠償金額。2.停工留薪期工資支付甲方應按月支付乙方停工留薪期工資，支付時間為每月的日。支付方式為（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等）。3.傷殘津貼支付甲方應按月支付乙方傷殘津貼，支付時間為每月的日。支付方式為（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等）。傷殘津貼的調(diào)整應按照國家及當?shù)卣咭?guī)定執(zhí)行。4.一次性傷殘補助金支付在工傷評定結(jié)論出具后，甲方應在個工作日內(nèi)，將一次性傷殘補助金支付給乙方。支付方式為（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等）。5.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付在乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系后，甲方應在辦理完相關(guān)手續(xù)后的個工作日內(nèi)，將一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付給乙方。支付方式為（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/支票等）。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時為乙方申報工傷認定、提供所需材料或協(xié)助辦理工傷評定手續(xù)，導致乙方工傷待遇無法及時享受或受到影響，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇及違約金。3.若甲方違反國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，拒絕承擔乙方的工傷待遇或故意拖延支付，乙方有權(quán)通過法律途徑維護自身權(quán)益。甲方除應支付乙方全部工傷待遇及違約金外，還應承擔乙方因維權(quán)所產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定配合工傷評定機構(gòu)進行評定工作，或故意隱瞞受傷真實情況、提供虛假材料，導致工傷評定結(jié)論不準確或無法進行評定，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失。2.若乙方違反國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向甲方提出不合理的工傷待遇要求或故意拖延辦理工傷評定手續(xù)，甲方有權(quán)拒絕乙方不合理的要求，并要求乙方承擔由此給甲方造成的損失。3.若乙方在工傷評定過程中違反評定機構(gòu)的規(guī)定，導致評定工作無法正常進行或產(chǎn)生額外費用，乙方應自行承擔該部分費用及給甲方造成的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（