工傷切結(jié)協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間可能發(fā)生工傷事故，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故的定義及范圍1.定義：本協(xié)議所稱工傷事故，是指乙方在為甲方提供勞動(dòng)過程中，因工作原因受到的事故傷害，包括但不限于在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害；患職業(yè)?。灰蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明；在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害等情形。2.范圍：工傷事故所涵蓋的傷害包括但不限于身體損傷、骨折、燒傷、職業(yè)病、精神損害等直接或間接與工作相關(guān)的傷害。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在乙方發(fā)生工傷事故后，有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定配合處理工傷事宜。有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及實(shí)際情況，對(duì)乙方工傷事故的處理提出合理建議和要求。2.義務(wù)及時(shí)救助受傷的乙方，確保乙方得到必要的醫(yī)療救治。在乙方工傷事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施將乙方送往就近的具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并墊付必要的醫(yī)療費(fèi)用，但不承擔(dān)乙方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的不合理醫(yī)療費(fèi)用。按照法律法規(guī)的規(guī)定，及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并協(xié)助乙方提供相關(guān)證明材料。在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定過程中，積極配合勞動(dòng)保障行政部門及相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)的工作，如實(shí)提供有關(guān)乙方工作情況及工傷事故經(jīng)過的信息。根據(jù)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在發(fā)生工傷事故后，有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定提供必要的救助和賠償。有權(quán)了解工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定的進(jìn)展情況，并要求甲方提供相關(guān)信息。在工傷治療期間，有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期待遇。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守甲方的安全操作規(guī)程，在工作過程中盡到合理的安全注意義務(wù)，避免因自身過錯(cuò)導(dǎo)致工傷事故的發(fā)生。若因乙方故意或重大過失導(dǎo)致工傷事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在工傷事故發(fā)生后，應(yīng)立即向甲方報(bào)告，并積極配合甲方進(jìn)行救治和后續(xù)處理工作，如實(shí)提供事故經(jīng)過及相關(guān)信息。按照法律法規(guī)及甲方的要求，及時(shí)提交工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定所需的證明材料。接受勞動(dòng)保障行政部門及相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查詢問，如實(shí)陳述工傷事故經(jīng)過及相關(guān)情況。在工傷治療終結(jié)后，按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，配合甲方辦理工傷賠償事宜。三、工傷賠償責(zé)任及方式（一）工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定1.甲方應(yīng)在乙方工傷事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)，向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。如因甲方原因未能及時(shí)提出申請(qǐng)，導(dǎo)致乙方工傷待遇無法及時(shí)享受的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)，按照勞動(dòng)保障行政部門及甲方的要求，提交工傷認(rèn)定所需的證明材料。如因乙方原因未能及時(shí)提交材料，導(dǎo)致工傷認(rèn)定延誤的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.工傷認(rèn)定作出后，如乙方對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議，應(yīng)在接到認(rèn)定決定書之日起[X]日內(nèi)，依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。在復(fù)議或訴訟期間，不影響甲方按照本協(xié)議約定履行其他義務(wù)。4.甲方應(yīng)在工傷認(rèn)定結(jié)論作出后，及時(shí)向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。乙方應(yīng)積極配合甲方及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的工作，提供必要的材料和信息。（二）賠償責(zé)任1.若乙方被認(rèn)定為工傷且經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付工傷賠償費(fèi)用：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的月數(shù)乘以乙方工傷前[X]個(gè)月的平均月繳費(fèi)工資計(jì)算。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定及乙方的傷殘等級(jí)計(jì)算。具體標(biāo)準(zhǔn)為一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為[X]個(gè)月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為[X]個(gè)月的本人工資。但乙方距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金每減少一年遞減百分之二十；距法定退休年齡不足一年的，按一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金全額的百分之十支付。停工留薪期工資：按照乙方工傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的停工留薪期月數(shù)計(jì)算。停工留薪期一般不超過[X]個(gè)月，傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過[X]個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。工傷醫(yī)療費(fèi)用：甲方已墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，在扣除乙方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的不合理費(fèi)用后，按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，由甲方負(fù)責(zé)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷；應(yīng)由甲方承擔(dān)的部分，由甲方直接支付給乙方。乙方后續(xù)因工傷治療所需的合理費(fèi)用，在符合工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的范圍內(nèi)，由甲方按照前款規(guī)定處理。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乙方的住院天數(shù)計(jì)算。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理依賴程度及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的護(hù)理等級(jí)，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理等級(jí)分為完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴，對(duì)應(yīng)的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的[X]%、[X]%和[X]%。傷殘津貼：若乙方被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘，甲方應(yīng)按照本人工資的一定比例按月支付傷殘津貼。具體標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)傷殘為本人工資的[X]%，二級(jí)傷殘為本人工資的[X]%，三級(jí)傷殘為本人工資的[X]%，四級(jí)傷殘為本人工資的[X]%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。生活護(hù)理費(fèi)：若乙方被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘且難以安排工作的，甲方應(yīng)按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的一定比例按月支付傷殘津貼。五級(jí)傷殘為[X]%，六級(jí)傷殘為[X]%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。同時(shí)，乙方與甲方保留勞動(dòng)關(guān)系，由甲方安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由甲方按月發(fā)給傷殘津貼。經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。其他費(fèi)用：如乙方因工傷需要安裝輔助器具的，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)由甲方負(fù)責(zé)支付費(fèi)用；如乙方因工傷導(dǎo)致其他直接經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)按照實(shí)際損失情況予以賠償。2.若乙方被認(rèn)定為工傷但未構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付工傷賠償費(fèi)用：工傷醫(yī)療費(fèi)用：甲方已墊付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，在扣除乙方因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的不合理費(fèi)用后，按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，由甲方負(fù)責(zé)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)報(bào)銷；應(yīng)由甲方承擔(dān)的部分，由甲方直接支付給乙方。乙方后續(xù)因工傷治療所需的合理費(fèi)用，在符合工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)，由甲方按照前款規(guī)定處理。停工留薪期工資：按照乙方工傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的停工留薪期月數(shù)計(jì)算。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乙方的住院天數(shù)計(jì)算計(jì)算。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的護(hù)理依賴程度及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的護(hù)理等級(jí)，按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。（三）賠償方式1.甲方應(yīng)在工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出且雙方對(duì)賠償事宜無爭(zhēng)議后[X]日內(nèi)，一次性向乙方支付全部工傷賠償費(fèi)用。2.乙方應(yīng)在收到甲方支付的工傷賠償費(fèi)用后[X]日內(nèi)向甲方出具收款憑證。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)履行救助、申請(qǐng)工傷認(rèn)定、支付賠償費(fèi)用等義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未履行金額的[X]%向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定配合甲方處理工傷事宜，如故意隱瞞事故真相、拒絕提供相關(guān)證明材料、不配合勞動(dòng)保障行政部門及鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查等，導(dǎo)致工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定延誤或甲方無法正常履行賠償義務(wù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，并按照本協(xié)議約定賠償金額的[X]%向甲方支付違約金。3.如因一方違約導(dǎo)致對(duì)方提起訴訟或仲裁，違約方應(yīng)承擔(dān)對(duì)方因此支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、仲裁費(fèi)、差旅費(fèi)等全部合理費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)