委托醫(yī)院協(xié)議書(shū)甲方（委托人）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受托人：醫(yī)院）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體醫(yī)療需求]，需要委托乙方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)及服務(wù)具體描述（一）委托事項(xiàng)甲方委托乙方為其提供[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)實(shí)施、康復(fù)護(hù)理等]。（二）服務(wù)具體描述1.診斷服務(wù)乙方應(yīng)安排專業(yè)的醫(yī)療人員對(duì)甲方進(jìn)行全面細(xì)致的身體檢查，包括但不限于各項(xiàng)常規(guī)檢查、?？茩z查、影像學(xué)檢查等，以準(zhǔn)確診斷甲方所患疾病或身體狀況。檢查過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范操作，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。2.治療方案制定基于甲方的診斷結(jié)果，乙方應(yīng)組織相關(guān)專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)診，為甲方制定個(gè)性化的治療方案。治療方案應(yīng)充分考慮甲方的身體狀況、病情嚴(yán)重程度、個(gè)人意愿等因素，確保方案的科學(xué)性、合理性和可行性。治療方案應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療方法、治療周期、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等內(nèi)容，并向甲方進(jìn)行充分解釋和溝通。3.手術(shù)實(shí)施若甲方的病情需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。手術(shù)前，乙方應(yīng)向甲方及其家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)等，并取得甲方及其家屬的書(shū)面同意。手術(shù)過(guò)程中，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和醫(yī)療安全。術(shù)后，乙方應(yīng)提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)甲方身體的恢復(fù)。4.康復(fù)護(hù)理乙方應(yīng)為術(shù)后或患有慢性疾病需要康復(fù)護(hù)理的甲方提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。康復(fù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)包括但不限于傷口護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容。護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，按照護(hù)理規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，關(guān)注甲方的身體和心理狀況，及時(shí)向醫(yī)生反饋甲方的康復(fù)情況，以便調(diào)整治療和護(hù)理方案。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為其提供醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展情況和相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)乙方制定的治療方案提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方進(jìn)行解釋和說(shuō)明。有權(quán)在接受乙方醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，獲得乙方提供的必要的醫(yī)療文件和資料，如診斷報(bào)告、病歷等。若對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)要求乙方改進(jìn)或更換醫(yī)療人員。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，積極配合乙方的各項(xiàng)檢查和治療工作。按照乙方的要求按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在乙方為其提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)療秩序，尊重醫(yī)療人員的工作。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得擅自中斷或終止治療，否則應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療人員和醫(yī)療資源，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如拒絕繼續(xù)提供部分醫(yī)療服務(wù)等，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息安全，不得泄露甲方的任何隱私信息。及時(shí)向甲方及其家屬通報(bào)甲方的病情變化、治療進(jìn)展情況等信息，并解答甲方及其家屬的疑問(wèn)。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果達(dá)到最佳。若因乙方原因?qū)е录追结t(yī)療事故或其他損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)責(zé)對(duì)甲方進(jìn)行合理賠償。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.甲方應(yīng)向乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照乙方醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.乙方應(yīng)在治療過(guò)程中定期向甲方提供費(fèi)用明細(xì)清單，詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的金額及計(jì)算依據(jù)，確保費(fèi)用的透明和合理。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的[具體時(shí)間]內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款人民幣[X]元，作為啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。預(yù)付款可用于支付前期的檢查費(fèi)、部分藥品費(fèi)等必要費(fèi)用。2.剩余醫(yī)療費(fèi)用在治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，按照乙方提供的費(fèi)用明細(xì)清單進(jìn)行結(jié)算。甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用結(jié)算通知后的[具體時(shí)間]內(nèi)，將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。3.若甲方需要乙方提供特殊的醫(yī)療服務(wù)或使用特殊的醫(yī)療設(shè)備、藥品等，可能會(huì)產(chǎn)生額外的費(fèi)用，乙方應(yīng)提前向甲方說(shuō)明，并經(jīng)甲方書(shū)面同意后，方可實(shí)施。額外費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生金額另行結(jié)算。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若甲方擅自中斷或終止治療，導(dǎo)致乙方前期投入的醫(yī)療資源浪費(fèi)和損失，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用的預(yù)期損失、醫(yī)療設(shè)備和材料的損耗費(fèi)用等。3.若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情延誤或加重，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償甲方因此遭受的直接損失和間接損失，并向甲方賠禮道歉。3.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療操作，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任，并對(duì)甲方進(jìn)行合理賠償。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議后方可生效。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如果一方提出解除協(xié)議，需提前[具體時(shí)間]書(shū)面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。（三）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）通知條款雙方在本協(xié)議履行過(guò)程