藥品自費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品銷售方）：名稱：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要購(gòu)買(mǎi)特定藥品進(jìn)行治療，且該藥品不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)需自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)藥品事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品基本信息1.藥品名稱：2.藥品規(guī)格：3.藥品劑型：4.藥品生產(chǎn)廠家：5.藥品批準(zhǔn)文號(hào)：二、藥品價(jià)格及支付方式1.本協(xié)議項(xiàng)下藥品的單價(jià)為人民幣元/單位，數(shù)量為單位，總價(jià)為人民幣元（大寫(xiě)：元整）。2.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起個(gè)工作日內(nèi)，將藥品款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：賬戶名稱：三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品。對(duì)乙方提供的藥品質(zhì)量、價(jià)格等有異議時(shí)，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供自身的病情及用藥需求等相關(guān)信息，確保乙方能夠準(zhǔn)確提供所需藥品。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付藥品款項(xiàng)。在收到藥品后，應(yīng)妥善保管藥品，并按照乙方的用藥指導(dǎo)正確使用藥品。如因甲方保管不善或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付藥品款項(xiàng)。根據(jù)甲方提供的信息，為甲方提供合理的用藥建議。2.義務(wù)確保所提供的藥品來(lái)源合法、質(zhì)量合格，并具備有效的藥品批準(zhǔn)文號(hào)等相關(guān)資質(zhì)證明。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、數(shù)量和規(guī)格向甲方提供藥品。向甲方提供藥品的使用說(shuō)明書(shū)、注意事項(xiàng)等相關(guān)資料，指導(dǎo)甲方正確使用藥品。對(duì)甲方提出的關(guān)于藥品質(zhì)量、價(jià)格等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地作出答復(fù)和處理。四、藥品交付1.乙方應(yīng)在收到甲方支付的藥品款項(xiàng)后的個(gè)工作日內(nèi)，將藥品交付給甲方或按照甲方指定的方式送達(dá)。2.藥品交付時(shí)，乙方應(yīng)向甲方提供藥品的相關(guān)憑證，包括但不限于發(fā)票、藥品清單等，憑證上應(yīng)注明藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等詳細(xì)信息。3.甲方應(yīng)在收到藥品時(shí)，對(duì)藥品的數(shù)量、規(guī)格、外觀等進(jìn)行核對(duì)。如發(fā)現(xiàn)藥品存在數(shù)量短缺、規(guī)格不符、外觀損壞等問(wèn)題，應(yīng)在收到藥品后的個(gè)工作日內(nèi)通知乙方。乙方應(yīng)在接到通知后的個(gè)工作日內(nèi)負(fù)責(zé)處理，如因乙方原因?qū)е碌膯?wèn)題，乙方應(yīng)及時(shí)更換藥品或采取其他補(bǔ)救措施。五、質(zhì)量保證1.乙方保證所提供的藥品符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明。2.如甲方在使用藥品過(guò)程中發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)立即停止使用，并在個(gè)工作日內(nèi)通知乙方。乙方應(yīng)在接到通知后的個(gè)工作日內(nèi)對(duì)藥品進(jìn)行查驗(yàn)。經(jīng)查驗(yàn)確屬藥品質(zhì)量問(wèn)題的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換藥品或退還相應(yīng)的藥品款項(xiàng)，并承擔(dān)由此給甲方造成的直接損失。3.乙方應(yīng)建立藥品質(zhì)量追溯體系，確保能夠及時(shí)追溯藥品的生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)的信息，以便在出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)能夠迅速查明原因并采取有效措施。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付藥品款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的藥品款項(xiàng)及相應(yīng)的違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自將藥品轉(zhuǎn)讓、出售或挪作他用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的藥品款項(xiàng)及相應(yīng)的違約金，同時(shí)甲方應(yīng)返還未使用的藥品。如因甲方的違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、數(shù)量和規(guī)格向甲方提供藥品，每逾期一日，應(yīng)按照藥品總價(jià)的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的藥品款項(xiàng)及相應(yīng)的違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為購(gòu)買(mǎi)藥品而支出的合理費(fèi)用（包括但不限于交通費(fèi)、誤工費(fèi)等）。2.若乙方提供的藥品不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)按照本協(xié)議第五條的約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括免費(fèi)更換藥品、退還藥品款項(xiàng)、賠償甲方損失等。如因乙方提供的藥品質(zhì)量問(wèn)題給甲方造成人身?yè)p害或其他嚴(yán)重后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方的個(gè)人信息或病情信息，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣元。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方購(gòu)買(mǎi)的藥品全部使用完畢或雙方另行協(xié)商解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法