工傷簽解協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用元。經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的工傷傷殘等級為級。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求乙方提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定相關(guān)材料。在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，對乙方工傷賠償事宜進(jìn)行協(xié)商。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及相關(guān)保險理賠手續(xù)。承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但已由工傷保險基金支付的部分除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險待遇及本協(xié)議約定的其他權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定相關(guān)材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及相關(guān)保險理賠手續(xù)。在收到甲方支付的工傷賠償款項后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷賠償款項及支付方式（一）工傷賠償款項明細(xì)1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方工傷傷殘等級，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)及乙方工傷傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照乙方所在地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)及乙方工傷傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。4.停工留薪期工資：乙方工傷停工留薪期為個月，甲方應(yīng)按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，向乙方支付停工留薪期工資元。5.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間需要護(hù)理，甲方按照每天元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付護(hù)理費(fèi)元。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，甲方按照每天元的標(biāo)準(zhǔn)支付，共計元。7.后續(xù)治療費(fèi)：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意向乙方支付后續(xù)治療費(fèi)元，用于乙方因本次工傷可能需要的后續(xù)治療費(fèi)用。以上各項工傷賠償款項共計元。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，向乙方支付工傷賠償款項的%，即元；在乙方辦理完工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及相關(guān)保險理賠手續(xù)，并將理賠款項交付給甲方后日內(nèi)，甲方支付剩余的工傷賠償款項元。乙方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：賬號：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述工傷事故情況或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方在收到甲方支付的工傷賠償款項后，違反承諾再就本次工傷事故向甲方主張其他權(quán)利，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項，并按照返還金額的%向甲方支付違約金，同時承擔(dān)甲方因應(yīng)對乙方主張而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，明確了甲