內(nèi)科學(xué)總論心肌病分類與診斷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下二十幾張年輕的護(hù)理同仁的臉，手里的激光筆輕輕點(diǎn)在第一張PPT上——“心肌病分類與診斷”。這個(gè)主題于我而言，不只是教科書上的幾行定義，更是這些年在心血管內(nèi)科病房里，看著患者從迷茫到配合、從病危到穩(wěn)定的一個(gè)個(gè)故事串起來的。心肌病，這個(gè)被世界衛(wèi)生組織定義為“非冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病或先天性心臟病所引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常”的疾病，近年來發(fā)病率逐年攀升。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心肌病患病率約為13.7/10萬，其中擴(kuò)張型心肌病占比超50%，肥厚型心肌病次之。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)家庭的牽掛：有剛退休想帶孫子卻突發(fā)心衰的老教師，有運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛卻以為是“岔氣”的大學(xué)生，還有因?yàn)槁┰\導(dǎo)致病情進(jìn)展的農(nóng)村患者……前言作為臨床護(hù)理工作者，我們常說“三分治療，七分護(hù)理”。在心肌病的管理中，護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“后手”，更是早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)觀察、健康指導(dǎo)的“前哨”。從患者入院時(shí)的第一句主訴，到出院時(shí)的用藥提醒；從監(jiān)測(cè)BNP（腦鈉肽）的變化，到觀察雙下肢是否水腫——每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響治療轉(zhuǎn)歸。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)的病例，和大家一起梳理心肌病的分類、診斷邏輯，更重要的是，如何用護(hù)理的視角為患者撐起“第二道防線”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我值夜班時(shí)接診了一位讓我印象深刻的患者——李女士，52歲，家庭主婦。她被女兒攙扶著走進(jìn)病房，面色蒼白，呼吸急促，第一句話是：“護(hù)士，我這半個(gè)月總是喘不上氣，夜里睡覺得墊三個(gè)枕頭，今天走兩步就頭暈……”主訴：活動(dòng)后氣促伴夜間陣發(fā)性呼吸困難15天，加重3天。現(xiàn)病史：患者15天前無誘因出現(xiàn)爬2層樓即感氣促，休息后緩解；近1周夜間平臥時(shí)胸悶，需高枕臥位；3天前晨起后頭暈、乏力，步行50米即需蹲下休息，無胸痛、黑矇。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；10年前曾患“病毒性感冒”，未系統(tǒng)治療；無煙酒嗜好；其母親60歲時(shí)因“心衰”去世。病例介紹體格檢查：T36.5℃，P108次/分（律齊），R24次/分，BP95/60mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動(dòng)彌散，位于左鎖骨中線外1cm，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛；雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，QRS波低電壓，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型（類似陳舊性心梗，但肌鈣蛋白陰性）；心臟超聲：左心室擴(kuò)大（LVEDD62mm，正常＜55mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常＞50%），室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；病例介紹血生化：BNP3200pg/mL（正常＜100pg/mL），肌鈣蛋白I0.02ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌活檢（經(jīng)患者知情同意）：心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，無明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合病史、體征及檢查，主管醫(yī)生最終診斷為“擴(kuò)張型心肌?。―CM），心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）”。這個(gè)病例像一把鑰匙，打開了我們今天要探討的心肌病分類與診斷的大門——李女士的“大心臟”、低射血分?jǐn)?shù)，正是擴(kuò)張型心肌病的典型表現(xiàn)；而她母親的“心衰”病史，又提示我們關(guān)注心肌病的遺傳傾向。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能停留在“測(cè)生命體征”的表層，而是要像剝洋蔥一樣，從生理到心理、從疾病到社會(huì)，層層深入。健康史評(píng)估疾病發(fā)展軌跡：從“爬2層樓氣促”到“夜間陣發(fā)性呼吸困難”，這是左心衰竭從代償?shù)绞Т鷥數(shù)牡湫瓦M(jìn)程；而“雙下肢水腫、肝大”提示右心衰竭已累及體循環(huán)。誘因追溯：患者10年前的病毒性感冒可能是“導(dǎo)火索”——約30%的擴(kuò)張型心肌病由病毒感染（如柯薩奇病毒）引起，病毒直接損傷心肌或誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致心肌重構(gòu)。家族史：其母的“心衰”史需警惕家族性心肌?。s20%-35%的DCM有遺傳背景，常見致病基因如LMNA、DES），后續(xù)需建議家屬進(jìn)行基因篩查。321身體狀況評(píng)估癥狀觀察：除了主訴的氣促、呼吸困難，李女士還提到“食欲差、腹脹”——這是右心衰導(dǎo)致的肝淤血、胃腸淤血表現(xiàn)；“頭暈”則與心輸出量減少、腦灌注不足有關(guān)。01體征監(jiān)測(cè)：頸靜脈怒張（反映中心靜脈壓升高）、雙肺濕啰音（肺淤血）、心界擴(kuò)大（心肌重構(gòu)）、下肢水腫（體液潴留），這些體征共同指向“全心衰竭”。02輔助檢查解讀：BNP是心衰的“風(fēng)向標(biāo)”，3200pg/mL提示心衰嚴(yán)重；心臟超聲的“大心腔、低射血分?jǐn)?shù)”是DCM的核心特征；心肌活檢雖非診斷必需，但排除了心肌炎等其他病因。03心理社會(huì)評(píng)估李女士入院時(shí)反復(fù)問女兒：“我是不是得了絕癥？治不好了？”眼神里滿是焦慮——這是心肌病患者常見的心理反應(yīng)。一方面，疾病進(jìn)展快、預(yù)后差（DCM患者5年生存率約50%）；另一方面，家庭角色的突然轉(zhuǎn)變（從“操持全家”到“需要被照顧”）加重了心理負(fù)擔(dān)。此外，其女兒是全職媽媽，經(jīng)濟(jì)來源主要靠女婿，醫(yī)療費(fèi)用的壓力也不容忽視。用藥與治療反應(yīng)評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4入院后李女士接受了“呋塞米利尿、培哚普利抑制RAAS、美托洛爾改善心肌重構(gòu)、沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）”等治療。護(hù)理評(píng)估需關(guān)注：利尿劑是否有效（尿量是否＞2000mL/日，體重是否下降）；ACEI/ARNI類藥物有無干咳、低血壓（培哚普利服用后BP90/55mmHg，需警惕）；β受體阻滯劑是否從小劑量起始（美托洛爾6.25mgbid，監(jiān)測(cè)心率是否＞55次/分）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們提煉出李女士的主要護(hù)理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需要針對(duì)性干預(yù)：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：呼吸24次/分，口唇發(fā)紺，雙肺底濕啰音，動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）92%（未吸氧時(shí)）?；顒?dòng)無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：步行50米即感頭暈、乏力，日常生活（如洗漱、如廁）需他人協(xié)助。依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（+），肝大，24小時(shí)尿量1200mL（入院首日），體重3天增加2kg。3.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、鈉水潴留有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能活多久”，入睡困難，女兒反映其“最近總偷偷哭”。潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、血栓栓塞、心源性休克依據(jù)：擴(kuò)張型心肌病患者因心肌纖維化、電重構(gòu)，易發(fā)生室速、室顫；心腔內(nèi)血流緩慢，左室附壁血栓風(fēng)險(xiǎn)高（超聲提示左室心尖部可見少量回聲）；嚴(yán)重心衰可能進(jìn)展為休克。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可操作”，措施則需結(jié)合指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)“個(gè)體化”。目標(biāo)1：患者72小時(shí)內(nèi)SpO2維持≥95%，呼吸頻率≤20次/分，肺濕啰音減少措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量；氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min（避免高流量加重二氧化碳潴留），監(jiān)測(cè)SpO2變化；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），改善通氣；控制輸液速度：嚴(yán)格限制靜脈補(bǔ)液量（＜1500mL/日），滴速≤20滴/分，避免加重肺淤血。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者1周內(nèi)可獨(dú)立完成洗漱、如廁（活動(dòng)耐力評(píng)分從2分提升至4分，采用METS量表）措施：活動(dòng)分級(jí)：急性期（前3天）以臥床休息為主，可床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（家屬協(xié)助按摩下肢）；3-7天逐步過渡到床邊靜坐（5分鐘/次，2次/日）、室內(nèi)慢走（10米/次，3次/日）；能量管理：指導(dǎo)“三步法”——活動(dòng)前靜坐3分鐘，活動(dòng)中出現(xiàn)氣促立即停止并休息，活動(dòng)后靜坐5分鐘再躺下；營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、低鹽飲食（＜3g/日），避免產(chǎn)氣食物（如豆類），少量多餐（5-6餐/日），防止飽餐后膈肌上抬加重呼吸困難。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：患者1周內(nèi)體重下降1-2kg，雙下肢水腫減輕至（±），24小時(shí)尿量維持1500-2000mL措施：出入量記錄：使用量杯精確記錄尿量（每小時(shí)記錄1次），每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物）；利尿劑護(hù)理：呋塞米建議上午9點(diǎn)前服用（避免夜間頻繁起夜影響休息），觀察有無低鉀表現(xiàn)（乏力、腹脹、心電圖U波），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（口服氯化鉀緩釋片或靜脈補(bǔ)鉀）；限鹽限水：向患者及家屬展示“3g鹽”的實(shí)物量（約1啤酒蓋），避免隱形鹽（醬油、腌制品）；飲水量控制在前1日尿量+500mL（如尿量1200mL，當(dāng)日飲水≤1700mL）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（HAMA量表）從18分（中度焦慮）降至10分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“通俗版”解釋病情——“您的心臟像被吹大的氣球，收縮無力，但通過藥物可以延緩擴(kuò)大，很多患者能像正常人一樣生活”；展示成功病例（經(jīng)治療LVEF從30%提升至45%的患者視頻）；情緒支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留5分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽她對(duì)家庭、疾病的擔(dān)憂；鼓勵(lì)女兒參與護(hù)理（如協(xié)助記錄尿量），增強(qiáng)家庭支持；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)正念呼吸（閉眼專注呼吸，數(shù)“1-吸氣，2-呼氣”），睡前播放輕音樂（如《雨的印記》），改善睡眠。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：住院期間不發(fā)生惡性并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)措施：心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律，重點(diǎn)觀察是否有室早（＞5次/分）、短陣室速（＞3個(gè)連續(xù)室早），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者穿彈力襪，臥床時(shí)做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，20次/組，3組/日）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/mL，正常＜0.5），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝；休克預(yù)警：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)BP、意識(shí)狀態(tài)，若BP＜90/60mmHg、意識(shí)模糊、四肢濕冷，立即建立靜脈雙通道，準(zhǔn)備升壓藥（如去甲腎上腺素）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心肌病的并發(fā)癥是“隱形的殺手”，尤其是擴(kuò)張型心肌病，約30%的患者因室顫猝死，20%因血栓栓塞致殘。護(hù)理的關(guān)鍵在于“早識(shí)別、早干預(yù)”。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：患者突然心悸、頭暈、黑矇，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室速（頻率＞100次/分，QRS波寬大畸形）、室顫（波形紊亂無QRS波）。護(hù)理措施：立即觸診頸動(dòng)脈（5-10秒），無搏動(dòng)則啟動(dòng)CPR；準(zhǔn)備除顫儀（雙向波200J非同步電除顫）；建立靜脈通路（胺碘酮150mg靜推）；通知醫(yī)生并記錄搶救時(shí)間線。血栓栓塞觀察要點(diǎn)：突發(fā)胸痛（肺栓塞）、偏癱（腦栓塞）、腹痛（腸系膜動(dòng)脈栓塞）、肢體蒼白/疼痛（下肢動(dòng)脈栓塞）。護(hù)理措施：肺栓塞者立即高流量吸氧（6-8L/min），絕對(duì)臥床；腦栓塞者保持頭偏向一側(cè)，防止誤吸；下肢動(dòng)脈栓塞者注意保暖（避免熱敷加重缺血），監(jiān)測(cè)肢體皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。心源性休克觀察要點(diǎn)：BP＜90/60mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，意識(shí)淡漠，皮膚濕冷。護(hù)理措施：取中凹臥位（頭胸抬高20，下肢抬高30），增加回心血量；遵醫(yī)囑使用血管活性藥（如多巴胺2-5μg/kg/min），維持收縮壓≥90mmHg；記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。07健康教育健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我回家后該注意啥？萬一又喘了怎么辦？”健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是要讓患者“記得住、做得到”。疾病知識(shí)教育用圖卡解釋“擴(kuò)張型心肌病”——“心臟像氣球被吹大，墻壁變薄，泵血無力”；強(qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥是延緩心臟擴(kuò)大的關(guān)鍵”，避免自行停藥（曾有患者因“血壓低”擅自停培哚普利，2周后心衰加重）。用藥指導(dǎo)1制作“用藥時(shí)間表”：標(biāo)注每種藥的名稱、劑量、時(shí)間（如“美托洛爾：早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)，飯后服”）；重點(diǎn)提醒：2利尿劑（呋塞米）：上午服用，避免夜尿多；5華法林（若后期加用）：需定期查INR（目標(biāo)2-3），避免吃大量綠葉菜（含維生素K）。4β受體阻滯劑（美托洛爾）：不能突然停藥（會(huì)反跳性心率加快）；3ACEI（培哚普利）：可能干咳（若持續(xù)＞1周需就診）；生活方式指導(dǎo)STEP4STEP3STEP2STEP1飲食：“三少一多”——少鹽（＜3g/日）、少油（＜25g/日）、少糖，多膳食纖維（如燕麥、蘋果）；運(yùn)動(dòng)：出院后1-2周以“慢走”為主（5-10分鐘/次，2次/日），1個(gè)月后可打太極拳（避免劇烈運(yùn)動(dòng)）；監(jiān)測(cè)：每日晨起測(cè)體重（穿同樣衣服），若3天內(nèi)體重增加＞2kg，提示水鈉潴留，需就診；誘因預(yù)防：避免感冒（流感季節(jié)戴口罩），保持大便通暢（必要時(shí)用緩瀉劑，避免用力排便增加心臟負(fù)擔(dān)）。隨訪計(jì)劃制定“隨訪日歷”：出院后2周復(fù)查心臟超聲、BNP；1個(gè)月復(fù)查肝腎功能（長(zhǎng)期用利尿劑易電解質(zhì)紊亂）；每3個(gè)月評(píng)估心功能；若出現(xiàn)“夜間不能平臥、尿量突然減少、下肢水腫加重”，立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)合上課件時(shí)，窗外的陽光正好灑在李女士的出院記錄上——她住院12天，LVEF從32%升至38%，雙下