一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學總論燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)后敷料選擇課件01前言前言記得去年深秋的一個夜班，急診送來了一位被火焰燒傷的工人師傅。他蜷縮在平車上，右手和胸腹部的衣物焦黑粘連，疼得直抽氣，家屬攥著他的左手，眼眶通紅地說：“剛在工地燒廢棄木料，風一吹火苗竄過來……”那場景讓我心頭一緊——燒傷，這個看似常見的創(chuàng)傷，背后藏著太多需要精細處理的細節(jié)。作為外科護理工作者，我們都知道，燒傷治療是“三分治，七分護”，而創(chuàng)面管理則是護理的核心。清創(chuàng)作為燒傷早期處理的關(guān)鍵步驟，能清除壞死組織、減少感染源，但清創(chuàng)后的敷料選擇同樣重要。它不僅影響創(chuàng)面愈合速度，還關(guān)系到患者的疼痛體驗、感染風險甚至最終的瘢痕形成。這些年在燒傷科輪轉(zhuǎn)，我見過太多因敷料選擇不當導致的問題：有的患者用了透氣性差的傳統(tǒng)干紗布，創(chuàng)面滲液積在紗布里，反而滋生細菌；有的深度燒傷創(chuàng)面用了吸收性不足的敷料，滲液浸透外層敷料，家屬反復要求換藥，患者疼得直掉眼淚……前言今天，我想結(jié)合一個真實病例，和大家聊聊“燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)后敷料選擇”的那些事兒。從病例觀察到護理評估，從診斷到措施，從并發(fā)癥預防到健康教育，我們一起抽絲剝繭，看看如何為每個患者“量身定制”最合適的敷料方案。02病例介紹病例介紹先說說我去年管過的王師傅。他52歲，建筑工人，因“火焰燒傷2小時”入院。入院時查體：體溫37.8℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg（入院后補液擴容后生命體征漸趨平穩(wěn)）。燒傷面積約18%TBSA（中國九分法計算：右手5%，胸腹部13%），創(chuàng)面分布：右手背以深二度為主（局部可見水皰，基底紅白相間，痛覺遲鈍），胸腹部以淺二度為主（水皰飽滿，基底紅潤，觸痛明顯）。急診行創(chuàng)面清創(chuàng)：用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，剪去浮皮及腐肉，淺二度創(chuàng)面保留完整水皰，深二度創(chuàng)面水皰低位剪破引流。清創(chuàng)后，右手背創(chuàng)面滲液較多（紗布覆蓋5分鐘即見滲液浸透），胸腹部創(chuàng)面滲液中等（紗布覆蓋10分鐘見少量滲液）。王師傅入院時情緒焦慮，反復問：“這手還能干活嗎？會不會留疤？”他是家里的頂梁柱，妻子身體不好，兒子剛上大學，經(jīng)濟壓力大，疼痛和對預后的擔憂讓他整宿睡不著。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)評估——不僅要“看創(chuàng)面”，更要“看整體”。創(chuàng)面局部評估深度與面積：右手背深二度（占5%TBSA），胸腹部淺二度（占13%TBSA）。深二度創(chuàng)面因真皮層部分破壞，再生能力弱，需更注重促進肉芽生長；淺二度創(chuàng)面表皮層損傷，主要需保護殘存上皮島，避免感染。01滲出情況：右手背深二度創(chuàng)面因真皮層血管通透性高，滲液量多（每小時約0.5ml/cm2）；胸腹部淺二度創(chuàng)面滲液量中等（每小時約0.2ml/cm2）。滲液量是選擇敷料的重要依據(jù)——滲液多需強吸收性敷料，滲液少則需保持濕潤環(huán)境。02創(chuàng)面環(huán)境：清創(chuàng)后創(chuàng)面清潔，無明顯膿性分泌物，但深二度創(chuàng)面基底可見散在小血管網(wǎng)（提示有殘存真皮組織），淺二度創(chuàng)面基底紅潤、觸之易出血（提示血運良好）。03全身狀況評估王師傅入院后查血常規(guī)：白細胞12.3×10?/L（輕度升高，考慮應(yīng)激反應(yīng)），C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜10mg/L）；血生化：白蛋白38g/L（正常35-55g/L），肝腎功能未見明顯異常。生命體征平穩(wěn)后，需關(guān)注是否存在隱匿性感染或低蛋白血癥（后者會影響創(chuàng)面愈合）。心理與社會評估王師傅文化程度不高，對燒傷知識了解有限，反復詢問“換藥疼不疼”“多久能好”，夜間常因疼痛和焦慮輾轉(zhuǎn)反側(cè)。家屬雖積極配合，但經(jīng)濟壓力大，對后續(xù)治療費用有顧慮。04護理診斷護理診斷急性疼痛：與創(chuàng)面暴露、神經(jīng)末梢刺激有關(guān)（患者主訴疼痛評分VAS7分，夜間加重）。皮膚完整性受損：與燒傷導致表皮、真皮層破壞有關(guān)（18%TBSA燒傷創(chuàng)面）?；谠u估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷：有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、滲出液多、局部防御屏障破壞有關(guān)（深二度創(chuàng)面滲液多，且患者白細胞、CRP輕度升高）。焦慮：與疼痛、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關(guān)（患者反復詢問預后，睡眠差）。知識缺乏：缺乏燒傷創(chuàng)面護理、敷料更換相關(guān)知識（患者及家屬不了解如何觀察敷料滲液、何時需聯(lián)系醫(yī)護）。01020304050605護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“以創(chuàng)面為中心，兼顧全身與心理”的護理目標，并將敷料選擇作為關(guān)鍵干預點。護理目標12433天內(nèi)患者疼痛評分降至VAS4分以下，夜間能安靜入睡。住院期間創(chuàng)面無膿性滲出，血常規(guī)、CRP恢復正常。淺二度創(chuàng)面10-14天愈合，深二度創(chuàng)面2-3周愈合，無明顯瘢痕增生。患者焦慮情緒緩解，能配合治療，家屬掌握基礎(chǔ)創(chuàng)面觀察方法。1234護理措施——聚焦敷料選擇與應(yīng)用淺二度創(chuàng)面（胸腹部）：濕潤環(huán)境促進愈合淺二度創(chuàng)面的關(guān)鍵是保護殘存上皮島，避免干燥壞死。王師傅胸腹部創(chuàng)面滲液中等，基底紅潤，我們選擇了水膠體敷料（如康樂保潰瘍貼）。選擇依據(jù)：水膠體敷料能吸收滲液形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤；其半透膜外層可阻擋細菌，減少感染風險；且敷料柔軟貼服，患者活動時摩擦感小，能減輕疼痛。操作要點：清創(chuàng)后用無菌紗布輕蘸吸干創(chuàng)面滲液（避免用力擦拭損傷上皮），將水膠體敷料修剪至超出創(chuàng)面邊緣2cm，按壓貼合（注意避開毛發(fā)區(qū)，防止撕脫時疼痛）。每3-5天更換一次（若滲液未浸透外層則不強行更換，減少換藥次數(shù)即減少疼痛）。護理措施——聚焦敷料選擇與應(yīng)用深二度創(chuàng)面（右手背）：吸收滲液+促進肉芽生長右手背創(chuàng)面滲液多、基底紅白相間，需同時處理滲液和促進組織修復。我們選擇了藻酸鹽敷料+銀離子敷料的復合方案。選擇依據(jù)：藻酸鹽敷料（如優(yōu)拓藻酸鹽）由海藻提取物制成，能吸收自身重量15-20倍的滲液，形成凝膠覆蓋創(chuàng)面，減少滲液積聚；銀離子敷料（如愛康膚銀）釋放銀離子，可抑制常見燒傷病原菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌），降低感染風險。兩者聯(lián)合使用，既能控制滲液，又能預防感染，為肉芽生長創(chuàng)造條件。操作要點：先將藻酸鹽敷料剪成與創(chuàng)面等大的形狀，平鋪于創(chuàng)面上（避免折疊導致局部壓力過大）；外層覆蓋銀離子敷料，用彈性繃帶適度加壓固定（防止敷料移位，壓力以不影響手指血運為度，觀察指端顏色、溫度，每2小時檢查一次）。每2-3天更換一次（若滲液浸透外層敷料需及時更換，避免滲液反滲污染創(chuàng)面）。護理措施——聚焦敷料選擇與應(yīng)用疼痛管理：敷料選擇+輔助措施王師傅最初換藥時因創(chuàng)面暴露疼痛劇烈，我們在敷料選擇上注重“減少換藥次數(shù)”（如胸腹部水膠體敷料3-5天換一次），同時配合以下措施：換藥前30分鐘口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬）；換藥時用溫鹽水濕潤敷料邊緣（避免干紗布粘連創(chuàng)面，撕脫時損傷組織）；右手背換藥時用無菌剪刀沿敷料邊緣剪開，避免牽拉創(chuàng)面；換藥過程中與患者聊天分散注意力（他愛聊兒子，我們就問“孩子學什么專業(yè)？”“放寒假回來能幫您搭把手吧？”）。護理措施——聚焦敷料選擇與應(yīng)用全身支持與心理護理營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（如魚肉、雞蛋、牛奶），王師傅嫌醫(yī)院食堂的湯“沒味道”，我們聯(lián)系營養(yǎng)科定制了蘿卜燉骨湯（少鹽、高鈣），家屬從家?guī)Я饲逭趑~（叮囑徹底蒸熟避免細菌污染）。心理干預：每天晨間護理時坐下來和他聊5分鐘，告訴他“淺二度創(chuàng)面愈合后不會留疤，深二度可能有輕微瘢痕，但堅持涂抗疤膏能淡化”；讓他看本科室其他類似患者的恢復照片（征得同意后），增強信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷創(chuàng)面最常見的并發(fā)癥是感染、創(chuàng)面加深和瘢痕增生，我們通過“三看一查”進行監(jiān)測。感染觀察要點：創(chuàng)面：是否出現(xiàn)膿性滲出（黃色、綠色或有臭味）、基底是否由紅潤轉(zhuǎn)為暗紫或蒼白；全身：體溫是否持續(xù)＞38.5℃，白細胞是否＞15×10?/L，CRP是否＞50mg/L；敷料：外層是否提前滲濕（正常藻酸鹽敷料可維持2-3天，若1天即滲濕提示滲液突然增多，可能合并感染）。護理措施：若懷疑感染，立即取創(chuàng)面滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整敷料為含銀離子或含碘敷料（如碘附敷料），加強換藥頻率（每日1次），同時遵醫(yī)囑使用敏感抗生素。王師傅住院期間未發(fā)生感染，白細胞、CRP在第5天恢復正常。創(chuàng)面加深深二度創(chuàng)面若護理不當（如反復摩擦、感染）可能進展為三度。觀察要點：創(chuàng)面基底是否從紅白相間轉(zhuǎn)為蠟白或炭化，痛覺是否完全消失。王師傅右手背創(chuàng)面在第7天可見新鮮肉芽組織（淡紅色、顆粒狀、觸之易出血），提示愈合趨勢良好。瘢痕增生淺二度創(chuàng)面一般不增生，但深二度創(chuàng)面愈合后3個月易出現(xiàn)瘢痕。預防措施：創(chuàng)面愈合后立即使用硅膠貼（如美皮護）加壓，指導患者每天貼20-22小時，持續(xù)3-6個月；避免紫外線照射（外出時戴手套）；忌食辛辣刺激食物（王師傅愛吃辣椒，我們反復叮囑家屬“做菜少放辣”）。07健康教育健康教育出院前1天，我們給王師傅和家屬做了詳細的健康教育，重點圍繞“創(chuàng)面護理”和“康復注意事項”。創(chuàng)面觀察若敷料外層滲液超過1/3面積，需及時到附近醫(yī)院換藥（避免滲液積聚感染）；觀察創(chuàng)面周圍皮膚是否紅腫、發(fā)熱（提示感染）；右手背愈合后若出現(xiàn)瘙癢、隆起（瘢痕增生跡象），立即聯(lián)系我們。010203功能鍛煉右手背深二度創(chuàng)面愈合后可能有輕度粘連，指導王師傅每天做“手指伸展-握拳”動作（每次10分鐘，每天3次），預防關(guān)節(jié)僵硬（他開玩笑說：“我這手以后還要砌磚呢，得練靈活了！”）。心理支持鼓勵他加入“燒傷患者互助群”，和病友交流恢復經(jīng)驗；提醒家屬多陪伴，避免他因擔心“不能干活”而焦慮（他妻子說：“家里有我呢，你安心養(yǎng)著?！保?。08總結(jié)總結(jié)王師傅住院17天，胸腹部淺二度創(chuàng)面12天愈合（僅留色素沉著），右手背深二度創(chuàng)面16天愈合（有輕微瘢痕）。出院時他握著我的手說：“姑娘，多虧你們選的那個‘會吸水’的敷料，我這手沒爛，還能接著干活！”12更重要的是，護理的溫度藏在細節(jié)里——我們不僅要選